CIR 02 - Síndrome Disfágica e outras doenças do esôfago Flashcards
Clínica e causas de disfagia de transferência
Engasgo
- Doenças musculares (miastenia gravis, miopatias inflamatórias, distrofia musculares)
- Doenças neurológicas (AVE, esclerose múltipla, ELA, Parkinson, demências)
Também chamada de disfagia orofaríngea
Clínica e causas de disfagia de condução
Entalo
- Obstrução mecânica: divertículos (Zenker), anel de Schatzki, tumores, estenose péptica
- Distúrbio motor: acalasia, espasmo esofagiano difuso
Também chamada de disfagia esofagiana
Abordagem inicial na síndrome disfágica
Esofagografia baritada
Localização do divertículo de Zenker
Triângulo de Killian*
*Região da parede posterior da hipofaringe situada entre as fibras oblíquas do músculo tireofaríngeo e as fibras horizontais do cricofaríngeo
Tipo, mecanismo e fisiopatologia do divertículo de Zenker
Falso¹ / por pulsão² / hipertonia do EES
¹Formado apenas por mucosa e submucosa
²Surge devido ao aumento da pressão interna do órgão
Clínica do divertículo de Zenker
- Disfagia, regurgitação, halitose, perda de peso
- Massa palpável - alívio com compressão
Padrão-ouro para diagnóstico de divertículo de Zenker
Esofagografia baritada
Padrão encontrado na esofagografia baritada do divertículo de Zenker
Imagem em adição na hipofaringe
Tratamento do divertículo de Zenker
Cirurgia:
- < 2 cm: miotomia do EES
- > 2 cm: Miotomia + diverticulopexia (até 5 cm) ou diverticulectomia
ou
Miotomia + diverticulotomia por EDA
Causas do divertículo médio-esofágico
- Linfonodos inflamatórios ou infecções fibrosantes no mediastino
- Distúrbios motores (acalasia)
Tipo e mecanismo do divertículo médio-esofágico causado por linfonodo inflamatório
Verdadeiro / tração
Causa, mecanismo e tipo do divertículo epifrênico
Distúrbios motores / pulsão / falso
Clínica do anel de Schatzki
Disfagia intermitente - grandes pedaços de alimentos (síndrome do Steakhouse)
Diagnóstico do anel de Shatzki
Esofagografia baritada: estreitamento laminar no corpo do esôfago
Tratamento do anel de Schatzki
Dilatação endoscópica
Achados fisiopatológicos da acalasia
- Hipertonia do EEI
- Perda do relaxamento fisiológico do EEI
- Peristalse anormal (aperistalse)
Clínica da acalasia
Disfagia progressiva, regurgitação de alimentos não digeridos, perda de peso, halitose, broncoaspirações
Exames solicitados na suspeita de acalasia
- Esofagografia baritada: exame inicial nas síndromes disfágicas
- EDA: afastar neoplasia
- Esofagomanometria: padrão-ouro*
*O padrão-ouro é a esofagomanometria de alta resolução
Achados da esofagografia baritada na acalasia
- Retenção de contraste
- Alargamento do corpo do esôfago
- Sinal do “bico de pássaro” (“chama de vela”)
Achados da esofagomanometria na acalasia
- Hipertonia do EEI
- Perda do relaxamento fisiológico do EEI
- Peristalse anormal (aperistalse)
Classificação de Mascarenhas
Esofagografia na acalasia:
- I: até 4 cm
- II: 4-7 cm
- III: 7-10 cm
- IV: > 10 cm (dolicomegaesôfago - esôfago em sigmoide)
Classificação de Chicago na acalasia
Todos os tipos: IRP ≥ 15 mmHg¹
Tipo I ou clássica: ausência de pressurização no esôfago e DCI² < 100 mmHg.s.cm
Tipo II: pressurização panesofágica em ≥ 20% das deglutições
Tipo III ou espástica: picos de contração e DCI > 450 mmHg.s.cm
¹Pressão de relaxamento (demonstra falha de relaxamento do EEI)
²Contração distal
Principais formas de tratamento da acalasia
- POEM (peroral endoscopic myotomy) - principalmente na espástica (tipo III)
- Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura parcial
- Dilatação pneumática
Tratamento farmacológico da acalasia
Nitrato, bloqueadores dos canais de cálcio, Sildenafil / Toxina botulínica
Escolha nos paciente que não querem ou não toleram cirurgia
Indicação de esofagectomia na acalasia
Grau IV (dolicomegaesôfago) ou refratário
Clínica do espasmo esofagiano difuso
Disfagia e cólica esofágica (precordialgia)
Achado na esofagografia barita no espasmo esofagiano difuso
Esôfago em saca-rolhas
Achado na esofagomanometria no espasmo esofagiano difuso
Contrações simultâneas do corpo do esôfago
Síndrome de Plummer-Vinson
Presença de anel hipofaríngeo + disfagia + anemia ferropriva
Epidemiologia da esofagite eosinofílica
Homens 20-50 anos
Associação com rinite / asma / dermatite atópica / alergia alimentar
Clínica da esofagite eosinofílica
Disfagia, impactação alimentar, dor torácica, pirose e regurgitação ácida
Diagnóstico da esofagite eosinofílica
- EDA + biópsias esofágicas:
- ≥ 15 eosinófilos/campo
- Anéis circulares (traqueização) / sulcos lineares / estenoses
Tratamento da esofagite eosinofílica
- Dieta: retirar principais gatilhos imunológicos (leite / ovo / soja / trigo / nozes / frutos do mar)
- Supressão ácida: IBP em dose plena
- Corticoide tópico: spray inalatório (Fluticasona, Budesonida) - aplicar na boca e deglutir
- Imunobiológico (Dupilumabe): refratários
- Dilatação endoscópica: estenoses refratárias
Epidemiologia das esofagites infecciosas
Pacientes imunodeprimidos (AIDS / QT / transplantados)
Principais agentes etiológicos das esofagites infecciosas
Candida albicans, Herpes vírus e CMV
Características endoscópicas das esofagites infecciosas
Candida: placas brancacentas
Herpes: ulcerações “em vulcão”
CMV: ulcerações lineares e profundas
Características histopatológicas das esofagites infecciosas
Candida: hifas e leveduras
Herpes: inclusão viral do tipo A de Cowdry
CMV: inclusão viral em “olho de coruja”
Tratamento das esofagites infecciosas
Candida: Fluconazol VO 7-14d
Herpes: Aciclovir VO 14-21d
CMV: Ganciclovir IV 14-21d
Principais substâncias relacionadas à esofagite cáustica e mecanismo de lesão
Alcalina - soda cáustica - necrose liquefativa
Ácida - ácido clorídrico - necrose coagulativa
Principais órgãos lesados ao ingerir substâncias alcalinas e ácidas
Alcalinas - esôfago
Ácidas - estômago
Condutas iniciais na esofagite cáustica
- Avaliar lesão de vias aéreas (IOT se necessário)
- Dieta zero
- Hidratação IV / analgesia / IBP
- Avaliar presença de perfuração: TC de tórax e abdome
- Se perfuração: esofagectomia + ATB
- Sem perfuração: EDA em até 24h
Medidas que não devem ser adotadas na esofagite cáustica
- Induzir vômito
- Agentes neutralizantes (reação exotérmica)
- Carvão ativado
- Passagem de SNG às cegas
Clínica da perfuração esofágica (síndrome de Boerhaave)
Tríade de Mackler: vômitos + dor torácica + enfisema subcutâneo
Diagnóstico da perfuração esofágica (síndrome de Boerhaave)
Esofagografia contrastada (Gastrografin ou bário) ou TC com contraste oral
Tratamento da perfuração esofágica (síndrome de Boerhaave)
- Antibioticoterapia ampla (+/- antifúngico)
- < 24h: rafia em 2 planos + retalho
- > 24h: exclusão esofágica (esofagostomia + GTT)
- Drenagem ampla: drenos de tórax +/- VATS ou toracotomia
