Njure case Flashcards
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen, så vilka prover tar du?
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen:
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Vad misstänker du EKG-bilden beror på?
- Högt kalium
- Kalium > 7 farligt
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen:
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Vad misstänker du EKG-bilden beror på?
- Högt kalium
- Kalium > 7 farligt
Vad är din misstanke? Vilket/vilka akuta prover ordinerar du för att bekräfta din misstanke?
Metabol acidos på grund av akut njursvikt
- Artärblodgas
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen:
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Vad misstänker du EKG-bilden beror på?
- Högt kalium
- Kalium > 7 farligt
Vilket/vilka akuta prover ordinerar du för att bekräfta din misstanke?
- Artärblodgas
Vilken blir din första läkemedelsordination i väntan på svar?
- Glukos, och insulin. Extracellulärt kalium går in tillsammans med sockret i cellen. Kalium sjunker
- Bikarbonat –> kalium in i celler
- Ha med dig att han eventuellt ska till dialys, be dem duka CVK för eventuellt
- Calcium-sandoz kan sprutas för att minska arytmirisken (men vi kan nog vänta på blodgassvaret
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen:
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Vad misstänker du EKG-bilden beror på?
- Högt kalium
- Kalium > 7 farligt
Vilket/vilka akuta prover ordinerar du för att bekräfta din misstanke?
- Artärblodgas
Vilken blir din första läkemedelsordination i väntan på svar?
- Glukos, och insulin. Extracellulärt kalium går in tillsammans med sockret i cellen. Kalium sjunker
- Bikarbonat à kalium in i celler
- Ha med dig att han eventuellt ska till dialys, be dem duka CVK för eventuellt
Akut artärblodgas
- pH 7,22
- pCo2 3,8 kPa
- pO2 16,4 kPa
- Bikarbonat 14,2 mmol/L
- BE -16,5 mmol/L
- Natrium 128 mmol/L
- Kalium 9,0 mmol/L
- Calciumjon 0,90 mmol/L
- Calcium-sandoz kan sprutas för att minska arytmirisken
- Glukos 6,5 mmol/L
Hyperkalemi
Vad finns för behandlingsalternativ, hur behandla i detta fall?
Resonium (12 h innan effekt), lokelma (6 h innan effekt, 100 ggr dyrare)
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen:
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Vad misstänker du EKG-bilden beror på?
- Högt kalium
- Kalium > 7 farligt
Vilket/vilka akuta prover ordinerar du för att bekräfta din misstanke?
- Artärblodgas
Vilken blir din första läkemedelsordination i väntan på svar?
- Glukos, och insulin. Extracellulärt kalium går in tillsammans med sockret i cellen. Kalium sjunker
- Bikarbonat à kalium in i celler
- Ha med dig att han eventuellt ska till dialys, be dem duka CVK för eventuellt
Akut artärblodgas
- pH 7,22
- pCo2 3,8 kPa
- pO2 16,4 kPa
- Bikarbonat 14,2 mmol/L
- BE -16,5 mmol/L
- Natrium 128 mmol/L
- Kalium 9,0 mmol/L
- Calciumjon 0,90 mmol/L
- Calcium-sandoz kan sprutas för att minska arytmirisken
- Glukos 6,5 mmol/L
Hyperkalemi
- Vad finns för behandlingsalternativ?
- Hur behandla i detta fall?
- Resonium (12 h innan effekt), lokelma (6 h innan effekt, 100 ggr dyrare)
Strokepanel
- P-kreatinin 1698 mmol/L
- eGFR 2 ml/min/1.73m2
- P-Urea 70,6 mmol/L
- CRP 38 mg/L
- APT-t 28 s
- INR 1,1
Du beslutar i samråd med narkosläkare att flytta patienten till IVA och påbörja dialys (CVVHD) på indikation livshotande hyperkalemi. DT huvud visar manifest hjärninfarkt i höger hemisfär.
Vad är orsaken till patientens njursvikt?
- Uttorkning, rabdmyolys
Man 64 år
- Du arbetar som ST-läkare på ett länssjukhus.
- Du har kvällsjour och ambulansen rapporterar att man kommer med en patient där man önskar rum och att både triageteam och läkare möter upp.
- Manen inkommer med ambulans till AKM då sonen funnit honom på golvet i hemmet efter att fadern ej svarat i telefon vid den veckovisa kontakten.
- 2 tidningar i brevlådan utanför huset
- Ingen tidigare journal (tidigare frisk?)
-
Status
- RLS 1 men ej fullt orienterad
- Andningfrekvens 25
- Saturation 98%
- Puls 90 slag/min
- BT 130/65
- Temp 35,6 grader
- Verkar vara svag i vänster sida, dysartri
- Du misstänker stroke med oklar debut och ordinerar basala prover enligt strokepanelen:
- Blodstatus, CRP, Natrium, kalium, eGFR, APT-t, INR och
- B-glukos.
- Du ordinerar också EKG som tas direkt.
Vad misstänker du EKG-bilden beror på?
- Högt kalium
- Kalium > 7 farligt
Vilket/vilka akuta prover ordinerar du för att bekräfta din misstanke?
- Artärblodgas
Vilken blir din första läkemedelsordination i väntan på svar?
- Glukos, och insulin. Extracellulärt kalium går in tillsammans med sockret i cellen. Kalium sjunker
- Bikarbonat à kalium in i celler
- Ha med dig att han eventuellt ska till dialys, be dem duka CVK för eventuellt
Akut artärblodgas
- pH 7,22
- pCo2 3,8 kPa
- pO2 16,4 kPa
- Bikarbonat 14,2 mmol/L
- BE -16,5 mmol/L
- Natrium 128 mmol/L
- Kalium 9,0 mmol/L
- Calciumjon 0,90 mmol/L
- Calcium-sandoz kan sprutas för att minska arytmirisken
- Glukos 6,5 mmol/L
Hyperkalemi
- Vad finns för behandlingsalternativ?
- Hur behandla i detta fall?
- Resonium (12 h innan effekt), lokelma (6 h innan effekt, 100 ggr dyrare)
Strokepanel
- P-kreatinin 1698 mmol/L
- eGFR 2 ml/min/1.73m2
- P-Urea 70,6 mmol/L
- CRP 38 mg/L
- APT-t 28 s
- INR 1,1
Du beslutar i samråd med narkosläkare att flytta patienten till IVA och påbörja dialys (CVVHD) på indikation livshotande hyperkalemi.
DT huvud visar manifest hjärninfarkt i höger hemisfär.
Vad är orsaken till patientens njursvikt?
- Uttorkning, rabdmyolys
Resonera kring hur fortsatt diagnostik bör bedrivas. Undersökningar/prover? (flera svar kan vara rätt!)
- Ultraljud njurar viktigt!
Dialys avslutas efter 5 dagar vid P-kreatinin 200 mmol/L. Du har nu klar med din jourvecka och arbetar dagtid på strokeavdelningen där du träffar åter patienten som nu är inne på sin 6:e dag under detta vårdtillfälle. P-kreatinin 160 mmol/L och mycket god diures varför KAD avvecklas. P-Kalium 3,6 mmol/L och även övriga elektrolyter är normala. Patienten får sedvanlig strokevård och återhämtar sakta funktion i vänster sida. Börjar gåträna med rollator.
Dag 8 upplevs patienten sämre, är tröttare och paramedicinare kan inte fortsätta mobilisering. Upplevs lite förvirrad. Blodtrycket stiger till 170/95. Nya prover visar P-kreatinin 350 mmol/L
Vad kan ha hänt, vad gör du nu?
- Avflödeshinder? KAD har givit avflödeshinder (när den dras eftersom blåsan har skrumpnat (ej så fysiologiskt läckert beskrivet)
- Bladderscan/ultraljud njurar
Remissen kom från hudkliniken och gällde en 23-årig kvinna, Elin, som insjuknat med palpabel purpura på nedre extremiteterna i samband med en urinvägsinfektion(UVI). Elin var enligt remissen frisk sedan tidigare och hade inte haft några liknande episoder tidigare. Urinsticka visade kvarstående hematuri och proteinuri, efter behandling av UVI. På hudkliniken har man gjort en hudbiopsi som visat leukocytoklastisk vaskulit. Aktuella mediciner: P-piller, T Ipren 400 mg 1 vb. Under mottagningsbesöket berättade Elin att hennes faster hade reumatism, men i övrigt fanns det inga särskilda sjukdomar i släkten, vad Elin kände till. Elin har två syskon som båda är friska. Hon själv har varit frisk, men brukade ha migrän i samband med menstruation och då använt Ipren. Hon arbetar som lantbrevbärare och är sambo sedan två år tillbaka. Elin insjuknade med symtom på urinvägsinfektion för drygt 2 månader sedan och i samband med det fick hon utslag på båda benen samt även ledvärk. Urinen var vid något tillfälle mörkfärgad. Elin berättade att hon tidigare haft UVI ca 1g/år, men aldrig fått utslag eller ledvärk innan.
Status och labprover
- Allmäntillstånd: gott och opåverkat, perifert
- kompenserad. Enstaka purpura bilateralt på underbenen, multipla ärr bilateralt. Inga artriter.
- Blodtryck 125/70 i sittande höger arm
- Hjärta: regelbunden normofrekvent rytm, utan hörbara bi- eller blåsljud
- Lungor: vesikulära andningsljud, ingen perkussionsdämpning
- Buk: normala tarmljud, mjuk och oöm, inga palpabla resistenser, ingen dunkömhet över njurlogerna
- Urinsticka: 2+ för protein, 1+ för röda, i övrigt blank
- Urinsediment: 0-5 erytrocyter/sf (dysmorfa), 0-5 leukocyter/sf, måttlig förekomst av hyalina cylindrar, inga patologiska cylindrar
- Lab: p-kreatinin 55, eGFR 110, Hb 120, vita 8, CRP 5, albumin 40, U-ACR 20 g/mol
Vad har hon troligen drabbats av?
- IgA-nefrit troligen (ofta unga patienter (pojkar vanligtvis), 20 års-åldern
Vad ses på bilden?
Henoch-Schönleins purpura
- småkärlsvaskulit som kännetecknas av palpabel purpura (sekundär till kutan vaskulit) och glomerulonefrit.
Anna informerar Elin om att hon i första hand misstänkte IgA-vaskulit (fd Henoch Schönleins purpura). Anna överväger insättning av RAAS-blockad, men väljer att avvakta.
Elin informeras om att vända sig direkt till njurmottagningen om hon skulle få nya utslag och röd eller mörkfärgad urin eller andra besvär. Hon kommer också kallas till återbesök om 3 månader med föregående provtagning. 6 veckor senare ligger det en lapp i Annas postfack om att Elin hört av sig per telefon. Hon mår inte alls bra utan hade insjuknat några veckor efter besöket på njurmottagningen med feber och halsont. Nu hade hon även fått tillbaka ledvärken och urinen var något brunröd. Hon tycker också att urinen skummar något. Anna bokar in Elin på ett akutbesök samma dag
Vid akutbesöket berättar Elin att hon haft värk i ryggen och händerna. Det var värst på morgnarna, då hon ibland t o m haft svårt att ta sig ur sängen. Febern och det halsonda har klingat av, men inte gett med sig helt. Elin har även haft problem med magen, och mått illa och kräkts vid något enstaka tillfälle.
- Allmäntillstånd: blek och trött, temp 37.5, perifert kompenserad, lätt nedsatt hudturgor. Regress av tidigare purpura.
- Hjärta: RR, frekvens 100. Inga biljud
- Blodtryck: 105/60
- Lungor: ua
- Buk: normala tarmljud, ömmar diffust i epigastriet
Nya prover
- Lab: kreatinin 90, eGFR 76, CRP 10,
- Hb 109, LPK 10, albumin 35, U-ACR
- 90 g/mol
- Lätt sänkt C3. Autoantikroppar negativa
- Urinsticka: 4+ för protein, 4+ för hematuri, i övrigt blank
- Urinsediment: > 25 erytrocyter/sf (dysmorfa), måttlig förekomst av erytrocytcylindrar samt vaxcylindrar.
Åtgärd
Anna beslöt att lägga in Elin på njurmedicinsk vårdavdelning för utredning med njurbiopsi och uttökad provtagning. Anna dikterade inläggningsjournal, samt remiss för ultraljud urinvägar och njurbiopsi. I remissen till patologen frågar Anna efter IgA-nefrit? Lupusnefrit? Post infektiös glomerulonefrit? Pauciimmun glomerulonefrit? Elin fick 2 liter Ringer-Acetat iv på avdelningen. Anna övervägde att även ordinera kortison, men valde att avvakta.
Prover: Utredning av misstänkt primär njursjukdom. Hb, LPK, Diff, PK, APTT, Trombocyter B-glukos, HbA1c, leverstatus inkl LD, joniserat Ca eller total Ca, fosfat, Na, K, kreat, urea, Cystatin C, urat, koldioxid, TSH, lipoproteinprofil, P- resp U-elfores, blodgruppering, blodsmittescreening (HIV, hepatit B och C), U-odling.
Vilka ytterligare tester kan vara lämpliga?
- Komplementanalys (C-funktion, C3, C4, C1q, C3d, anti-C1q), AST, anti-Dnase B, ANA, anti-dsDNA, reumafaktor, anti-CCP, anti-beta2-glykoprotein, anti-GBM, PR3-ANCA,. MPO-ANCA, anti-THSD7a, anti-PLA2R (membranös glomerulonefrit)
- Njurbiopsi
Vad ses på biopsin?
IgA nefropati med fokal mesangial proliferation, diffus endokapillär proliferation samt en liten fokal segmentell nekros/crescent (1 av 12 glomeruli). Ingen Tubulointerstitiell skada. IF positiv för IgA och C3
- Inte bra att hon har crescentbildning (inte fullständig nekros men på väg dit)
Prognos IgA-nefropati
- Proteinuri viktig för prognos
- 20-30 (50?) % av biopsiverifierade fall går till dialys
Behandling?
- Blodtrycksbehandling viktigast
- ACEi eller ARB – förutom BT även anti-proteinurisk effekt
- Kortison indicerat i vissa fall (högdos)
Vad kan utlösa skov av IgA-nefrit?
Slemhinneinfektioner
Hur ska patienter med IgA-nefrit följas upp?
- De kan ta urinstickor själva ibland
- Primärvård (minst en gång i året, blodtryck och urinsticka), uppföljning kanske bäst på njurmottagning
