Adenocarcinom fall Flashcards
1
Q
Karin f 1955
- Karin söker vårdcentralen eftersom hon de senaste månaderna har haft en tilltagande produktiv hosta. Hon och maken har var utomlands för några månader sedan och hon blev då förkyld, och sen har hostan inte velat ge med sig.
- Frånsett hostan mår hon rätt bra. Karin är aldrig-rökare och har tidigare arbetat på kontor.
- Tablettbehandlad hypertoni och typ II diabetes som behandlas med metformin.
Vilka symtom ska föranleda vidare utredning på misstanke om lungcancer?
A
- Produktiv hosta i flera månader
2
Q
Karin f 1955
- Karin söker vårdcentralen eftersom hon de senaste månaderna har haft en tilltagande produktiv hosta. Hon och maken har var utomlands för några månader sedan och hon blev då förkyld, och sen har hostaninte velat ge med sig.
- Frånsett hostan mår hon rätt bra. Karin är aldrig-rökare och har tidigare arbetat på kontor.
- Tablettbehandlad hypertoni och typ II diabetes som behandlas med metformin.
Vilka symtom ska föranleda vidare utredning på misstanke om lungcancer?
- Produktiv hosta i flera månader
Via vårdcentralen görs en lungröntgen där man i vänster underlob ser en ca 6 cm stor tumör. Vad blir nästa steg i utredningen?
A
- DT (minst)
- PET-DT
3
Q
- Karin utreddes vidare med PET/DT och bronkoskopi med EBUS
- PET-DT
- Ses en 6 cm stor tumör i vänsterunderlob. Det finns även förstorade lymfkörtlar med ökad metabol aktivitet (SUV 12) i mediastinum samt förstorade lymfkörtlar i höger fossa supraklavikularis.
- Inga metastasmisstänkta förändringar i skeletteller buk.
- Bronkoskopi
- I vänster underlob ser man en tumör. Tas multipla biopsier. Borstcytologi och nålaspiration utförs (TBNA). Sköljer för cytologi och odlingar
- EBUS bronkoskopi (med ultraljudsprob)
- Identifierar förstorade lymfkörtlar i position 4L, 11L och 7 som man sticker i med gott utbyte.
- Biopsin från den synliga tumören visar adenocarcinom
- PET-DT
Vad kräver bronkoskopi/EBUS att vi gör innan för att kunna hitta?
A
Kräver PET-DT innan för lokalisation
4
Q
- Karin utreddes vidare med PET/DT och bronkoskopi med EBUS
- PET-DT
- Ses en 6 cm stor tumör i vänsterunderlob. Det finns även förstorade lymfkörtlar med ökad metabol aktivitet (SUV 12) i mediastinum samt förstorade lymfkörtlar i höger fossa supraklavikularis.
- Inga metastasmisstänkta förändringar i skeletteller buk.
- Bronkoskopi (kräver PET-DT innan för lokalisation)
- I vänster underlob ser man en tumör. Tas multipla biopsier. Borstcytologi och nålaspiration utförs (TBNA). Sköljer för cytologi och odlingar
- EBUS bronkoskopi (med ultraljudsprob)
- Identifierar förstorade lymfkörtlar i position 4L, 11L och 7 som man sticker i med gott utbyte.
- Biopsin från den synliga tumören visar adenocarcinom
- PET-DT
Ser mörkt ut för kurativ behandling. Vad blir nästa steg? Bör det göras ytterligare diagnostiska åtgärder?
A
-
Spirometri
- Eventuellt oupptäckt KOL
- Blodprover
-
Molekyläpatologiska undersökningar på PADC
- I och med att detta troligen är en palliativ utredning
- Inte så viktigt preoperativt
5
Q
Förlopp
- Karin utreddes vidare med PET/DT och bronkoskopi med EBUS
- PET-DT
- Ses en 6 cm stor tumör i vänsterunderlob. Det finns även förstorade lymfkörtlar med ökad metabol aktivitet (SUV 12) i mediastinum samt förstorade lymfkörtlar i höger fossa supraklavikularis.
- Inga metastasmisstänkta förändringar i skeletteller buk.
- Bronkoskopi (kräver PET-DT innan för lokalisation)
- I vänster underlob ser man en tumör. Tas multipla biopsier. Borstcytologi och nålaspiration utförs (TBNA). Sköljer för cytologi och odlingar
- EBUS bronkoskopi (med ultraljudsprob)
- Identifierar förstorade lymfkörtlar i position 4L, 11L och 7 som man sticker i med gott utbyte.
- Biopsin från den synliga tumören visar adenocarcinom
- PET-DT
Ser mörkt ut för kurativ behandling. Vad blir nästa steg? Bör det göras ytterligare diagnostiska åtgärder?
-
Spirometri
- Eventuellt oupptäckt KOL
- Blodprover
-
Molekyläpatologiska undersökningar på PADC
- I och med att detta troligen är en palliativ utredning
- Inte så viktigt preoperativt
- Arbets-EKG
- Ergospirometri
Förlopp
- Blodprover: utföll normalt
- Lungfunktionen var normal och syresättningen i vila 95 %
- Patienten har morfologiskt ett adenocarcinom
- Proverna från EBUS var positiva i samtliga tre provtagna lymfkörtelstationer. Även lymfkörteln i fossa supraklav var positiv
- Molekylärgenetisk testning ska utföras på alla adenocarcinom och denna visade en deletion i EGFR genens exon19. NGS i övrigt negativ. ALK-rearrangemang kunde inte påvisas. ROS 1 negativ
- PDL1 negativ
- Patientens allmäntillstånd bedömdes som gott (PS1)
Vilken behandlingsrekommendation föreslår du om du får välja mellan nedan?
- Operation
- Operation och cytostatika
- Målstyrd behandling
- Immunterapi
- Ingen tumörspecifikbehandling. Palliativ vård
A
- Operation
- Operation och cytostatika
-
Målstyrd behandling
- EGFR-TKI
- Immunterapi
- I frånvaro av målstyrd behandling
- Fungerar bäst vid mkt mutationer ex hos ex rökare med skivepitelcancer eller malignt melanom (sol)
- Fungerar sämre hos icke rökare, mutationsdrivande mutationer
- Ingen tumörspecifikbehandling. Palliativ vård
- Om patienten varit i PS 3/4 så kanske
Diagnos och inledande behandling
- Diagnos: adenocarcinom med positiv aktiverande EGFR-mutation (del exon19)
- TNM T3N3M0 stadium IIIC
- Perfomancestatus 1
- MDK (multidisciplinär konferens) genomförs
- Det är inte aktuellt med kirurgi eftersom tumören spridit sig till lymfkörtlar i fossa supraklavikulärt
- Radiokemobehanding, men det görs inte på grund av ett för stort strålfält
- Föreslås läkemedelsbehandling med EGFR-TKI (tyrosinkinasinhibitor).
6
Q
Behandling
- Karin påbörjar behandling med TKI –EGFR i form av erlotinib. Det finns idag fyra godkända läkemedel (erlotinib, gefitinib, afatinib, orsimetinib)
- Vid telefonkontakt via kontaktsköterskan efter en vecka berättar Karinatt han fått utslag i ansiktet, på bröstet och runt nagelbanden.
- Karin tar en behandlingspaus under en vecka sker och sedan minskas dosen. Antibiotika sätts in för att snabbare mildra hudbiverkningar
Behandling
- Kontroller sker var tredje månad med besök och datortomografi Behandlingen fungerar väl. Biverkningarna nu acceptabla
- Vid läkarbesöket 12 månader efter diagnos mår Karin inte riktigt bra. Mer hosta. Hon är tröttare än vanligt och hon är orolig över att tumören åter ska ha börjat växa. Datortomografi påvisar progress med nytillkomna spridda metastaser i lungorna samt nytillkommen binjuremetastas.
Progress
- Om lokal progress ex hjärnmetastas överväg strålbehandling
- Om en generell progress under TKI bör preparatet sättas ut och om möjligt re-biopsera alternativ tas blodprov (liquid biospy) patientens tumör för att återigen kunna ge en så målriktad behandling som möjligt.
- Oftast kommer den förvärvade resistensen mot TKI efter ca 1 år.
Varför är det viktigt att skilja på lokal och generell progress?
A
- Man bör skilja på lokal progress och generell progress
- Lokal progress i ex hjärnan kan betyda LM inte tar sig igenom BBB
- Viktigt med rebiopsi för att se om resistens uppkommit
