Hjärttransplantation

Question 1

Hjärttransplantation

Indikationer

• Terminal hjärtsjukdom
• Symptom motsvarande NYHA III-IV
• Konventionell medicinsk och kirurgisk behandling utan tillräcklig effekt
• Överlevnad och livskvalitet förväntas bli avsevärt bättre

Mer detaljerade indikationer

• Sannolika indikationer
  
  • Maximalt VO2 < 14 ml/kg/min med påtaglig begränsning av dagliga aktiviteter
  • Recidiverande instabil myokardischemi ej åtkomlig för CABG eller PCI
  • Vätskeretention och instabil njurfunktion trots optimal hjärtsviktsterapi
• Otillräckliga indikationer
  
  • Ejektionfraktion < 20 %
  • Anamnes på hjärtsviktssymptom motsvarande funktionsklass NYHA III-IV
  • Tidigare anamnes om ventrikulära arytmier
  • Maximalt VO2 > 15 ml/kg/min utan annan indikation

Accepterade indikationer?

Answer 1

• Accepterade indikationer
  
  • Maximalt VO2 < 10 ml/kg/min efter uppnådd anaerob tröskel
  • Svår myokardischemi, signifikant aktivitetsbegränsande, ej åtkomlig med CABG eller PCI
  • Recidiverande terapiresistenta symptomatiska ventrikulära arytmier

Question 2

Problem

• Tekniska alternativt operationsrelaterade
• Biverkningar
• Rejektion
  
  • Cellmedierad (T-celler ex)
  • Humoral form – antikroppsmedierad, vanligare i första förloppet. Svår hantera.
  • Viktigt följa upp med myokardbiopsi först varje vecka sedan efter månad sedan efter ett år bara på indikation
  • 75 % rejektionfria första året

Behandling?

Answer 2

• Steroider, om det inte funkar så
• ATG (anti-trombocyt-globulin för att städa bort T-celler) alternativt OKT-3
• Ökade doser immunosupressiva
• Tillägg metotrexat, talidomid, rituximab
• Fotoferes
• Lymfocytbestrålning

Question 3

Hjärttransplantation

Problem

• Tekniska alternativt operationsrelaterade
• Biverkningar
• Rejektion
  
  • Cellmedierad (T-celler ex)
  • Humoral form – antikroppsmedierad, vanligare i första förloppet. Svår hantera.
  • Viktigt följa upp med myokardbiopsi först varje vecka sedan efter månad sedan efter ett år bara på indikation
  • 75 % rejektionfria första året
  • Behandling
    
    • Steroider, om det inte funkar så
    • ATG (anti-trombocyt-globulin för att städa bort T-celler) alternativt OKT-3
    • Ökade doser immunosupressiva
    • Tillägg metotrexat, talidomid, rituximab
    • Fotoferes
    • Lymfocytbestrålning
• Infektion
  
  • Luftvägsinfektioner
  • Urinvägsinfektioner
  • Opportunistiska infektioner
  • CMV och EBV-orsakade infektion (ex hjärta från EBV-positiv)
• Graft ateroscleros
  
  • Vaskulopati
    
    • Semi miss match
    • Tiden från att man plockar hjärtat till det att den sätts in spelar roll

Malignitet, ofta vilken?

Answer 3

Lymfom

Question 4

Hjärttransplantation

Övrig farmakoterapi

• Statiner
• Trombocythämmare (antikoagulation)
• Diuretika
• Aciklovir/valaciklovir/valganciklovir
  
  • Virusprofylax
• Antihypertensiva
• Osteopeni/osteoporos-behandling
  
  • Kortikosteroider minskar benmassa

Vilken immunosupression används?

Answer 4

• Calcineurin-hämmare (CNI)
  
  • Ciklosporin/takrolimus
• Mucofenolsyra-preparat (MMF)
• Kortikosteroider (ska trappas ut helst), inom 6 månader
• Induktionsbehandling
  
  • ATG
• mTOR, PSI (program signal inhibitors)