KOL exacerbation och akut andningssvikt på sjukhus

Question 1

Gunnar

• Söker VC då han senaste dagarna i samband med en förkylning fått ökad dyspné, mer hosta och gula upphostningar. Ingen feber

Söker nu primärt sin vårdcentral för akut försämring under dagen

• Född 1958. Gift, 2 barn, administrativt arbete. Rökare, totalt 26 paketår, försök till rökstopp i flera omgångar. Frisk förutom vårdad 2009 pga artäremboli vä ben. Vårdad pga bröstsmärta vid ett tillfälle år 2013. T Trombyl 75 mg x 1. För ett par år sedan året en episod med liknande andningsbesvär. Spirometri visade ”nedsatta värden” enligt patienten. Fysisk aktivitet nedsatt men själv relaterat detta till bristande kondition och besvär med benen. Inga bröstsmärtor
• Status
  
  • At Vilodyspné , ingen cyanos, inga ödem, hostar, temp 38,2
  • Cor väs ua , puls 110
  • Pulm rikl expiratoriska ronki
  • Bltr 170/90
  • Saturation 82% (luft)
  • CRP 45
  • LPK 11,2

Preliminär diagnos?

Vad ska han få för läkemedel?

Answer 1

KOL exacerbation!

• Får LM
  
  • Inhal Ventoline ® Atrovent ® samt stötdos po steroider + syrgas + remitterar till akuten

Question 2

När ska man remittera till akuten vid KOL exacerbation?

Answer 2

• Allmänpåverkad patient
• Grav hypoxi sat < 90 %
• Svarar ej på given behandling
• Tidigare IVA vård / respirator i anamnesen
• Klinisk misstanke om CO2 retention
• Annan svår sjukdom (komorbiditet)

Question 3

Bedöm alltid om nedan finns samtidigt som exacerbation:

• Pneumoni
• Pneumothorax
• Lungembolism

Nämn två tillstånd till

Answer 3

• Akut hjärtsvikt
• Hjärtinfarkt

Question 4

Definition KOL-exacerbation – klinisk diagnos

Definition?

Answer 4

• Akut försämring av patientens symptom
• Symptomen kan vara ökad dyspné, ökad hosta, ökad sputummängd, ökad sputumpurulens

Question 5

Gunnar

• Söker VC då han senaste dagarna i samband med en förkylning fått ökad dyspné, mer hosta och gula upphostningar. Ingen feber

Söker nu primärt sin vårdcentral för akut försämring under dagen

• Född 1958. Gift, 2 barn, administrativt arbete. Rökare, totalt 26 paketår, försök till rökstopp i flera omgångar. Frisk förutom vårdad 2009 pga artäremboli vä ben. Vårdad pga bröstsmärta vid ett tillfälle år 2013. T Trombyl 75 mg x 1. För ett par år sedan året en episod med liknande andningsbesvär. Spirometri visade ”nedsatta värden” enligt patienten. Fysisk aktivitet nedsatt men själv relaterat detta till bristande kondition och besvär med benen. Inga bröstsmärtor
• Status
  
  • At Vilodyspné , ingen cyanos, inga ödem, hostar, temp 38,2
  • Cor väs ua , puls 110
  • Pulm rikl expiratoriska ronki
  • Bltr 170/90
  • Saturation 82% (luft)
  • CRP 45
  • LPK 11,2
• Skickas till akuten
• Gunnar på akuten
  • AT Somnolent. Vilodyspné i sittande på britsen. Undersöks inte i stående. Ter sig klar och adekvat. RLS1 2. Utbredda ronki bilateralt. Ingen tydlig sidoskillnad
  • Arteriell blodgas på 4 liter syrgas: pH 7,27. pCO2 på 7,5. pO2 på 12,4. Hemoglobin 155. Leukocyter 10,1. CRP 77.

Bedömning

• Bedöms som KOL exacerbation.
• Lätt somnolent
• Benzylpenicillin. Prednisolon ges. Får inhalationer.
• Ny blodgas efter cirka 1 timme och kontakt med jouren vid kvarvarande hyperkapni eller om pH inte är normalt.
• Täta kontroller första timmarna med tanke på att patienten just nu är lite somnolent.”

Hur ska vi tänka kring blodgasen? Åtgärd?

Vad bör man också beställa?

Answer 5

• Koldioxidretention på blodgas.
• Sänka ned till 1 liter syrgas. Saturationsmål 90 %.
• Beställ lungröntgen.

Question 6

Akut omhändertagande vid KOL-exacerbation

• Vitala funktioner
  
  • Andas patienten?
  • Har patienten palpabel puls?
  • Är patienten vid medvetande?
• Anamnes (kort)
• Koppla pulsoximeter och notera SaO 2 och pulsvärde följ Sao2
• O2 behandling med 1-2 liter/min. Eftersträva saturationsvärden runt 90%.
• Läkemedelsbehandling
• O2 behandling mellan och efter inhalation
• Lyssna på lungorna! Sidoskillnad?
• Lugn och ro. Lämna ej patient.

Viktigt att ta för att få koll på läget?

Answer 6

Artärgas!

Question 7

Respiratorisk insufficiens (andningssvikt)

• Definition:
  
  • Oförmåga att upprätthålla normala artärblodgaser (i vila)

I praktiken?

Answer 7

• PaO2 < 8 kPa och/eller
• PaCO2 >6.5

Question 8

Blodgas

• Varför är den viktig och vad är viktigt?
• SYSTEMATISK BEDÖMNING AV BLODGAS.
  
  • Tolka pH (normalt, surt el basiskt)
  • Ta reda på orsaken (respiratoriskt el metabolt)
  • Bedöm kompensationen.
  • Bedöm syresättningen.
  • Tolka resultatet i ljuset av pats sjukhistoria.
• Blodgasanalys skall göras så tidigt som möjligt.
  
  • Pulsoximetri kan aldrig ersätta en blodgasanalys
  • Att veta patientens PCO2 och pH är helt avgörande för den fortsatta handläggningen.

Vad är viktigt att tänka på vid tolkning av blodgaser?

Answer 8

• pH normalt 7.35-7.45
  
  • Indikerar om det föreligger acidos eler alkalos
  • Men säger ingenting om orsaken.
• pO₂ normalt 12-14.6 Berättar inte hur mycket syrgas som finns i blodet utan bara det partialtryck som den lösta mängden syrgas utövar på mätelektroden.
• pCO₂ normalt 4.6-5.6 Se på pCO₂ för att avgöra orsaken till syrabasrubbningen
  
  • Andningen kompenserar snabbt och därför kan man se på ett högt värde ( ≥ 5.7) att det sannolikt betingas av en respiratorisk störning dvs en respiratoris acidos
  • Ett lågt värde (≤4.6) talar för att andningen inte är orsaken men att den kompenserar.
• HCO3⁻ normalt 22-26
  
  • Onormala värden på HCO3⁻ beror enbart på metaboliska komponenter i en syrabasrubbning
    
    • Högt värde indikerar en metabol alkalos
    • Lågt värde indikerar en metaabol acidos
• BE normalt -2-2. Detta är den mängd syra som behövs för att återställa 1l blod till normalt pH
  
  • Vid pCO ₂ 5.3. BE visar enbart den metabola komponenten av en syrabasrubbning
  • BE+ innebär att en alkalos föreligger.
  • BE innebär att en acidos föreligger.
• Några enkla regler
  
  • Ett förhöjt PCO2 talar för att grundsjukdomen är KOL eller obesitas eller hypoventilation. De flesta patienter med hjärtsvikt har normalt eller lågt PCO2.
  • Förhöjt basöverskott (BE) tyder på långvarig (kompenserad) PCO2 stegring, vilket betyder att koldioxidstyrningen satts ur spel och att patientens andning huvudsakligen stimuleras av hypoxi hypoxic drive”).

Question 9

Orsaker bakom en KOL-exacerbation?

Answer 9

• 2/3 har infektiös orsak (50 % bakterier, 50 % virus)
  
  • Haemophilus influenzae
  • Pneumokocker
  • Moraxella catarrhalis
  • Pseudomonas aeruginosa
• Andra orsaker
  
  • Luftföroreningar (smogkatastrofen i London 1952)
  • Suboptimal behandling/uteblivenbehandling

Question 10

Konsekvenser av exacerbation

• Nedsatt lungfunktion
• Försämrad livskvalitet
• Ökade symptom
• Ökad risk för inläggning
• Ökad dödlighet
• Sämre livskvalitet
• Social isolering

Några riskfaktorer att utveckla exacerbationer?

Answer 10

• Dålig lungfunktion (Svårighetsgrad av KOL)
• Anamnes på tidigare frekventa exacerbationer
• Kronisk bronkit
• Eosinofili

Question 11

KOL-exacerbation behandling?

Answer 11

• Bronkdilaterare
  
  • Inhalationsbehandling
    
    • Orkar patienten att inhalera?
    • Om ja:
      
      • Ge inhalation Ventoline 10 mg (2 ml av inhalationsvätska 5 mg/ml) alt Combivent ® 2,5ml via nebulisator alt
      • Ventoline ® 5-10mg + Atrovent ® 0,5mg. Kan upprepas efter 30-45 min
    • Vi utebliven effekt eventuellt.:
      
      • Ge inj Bricanyl (0.5 mg/ml) 0.25 mg s.c .
      • Ge inj Teofyllamin (23 mg/ml) 5 10 ml i.v., dock ej fortare än 1 ml/min.
      • Om förbättring påbörja inhalationsbehandling (se ovan)
• Oxygen
  
  • Ges i små doser och terapin kontrolleras med blodgasprovtagning.
  • Under transport till akutmottagning på sjukhus kan 1-2 liter oxygen ges via näsgrimma under kontroll av pulsoximetri
  • Högre nivåer än SaO2 91 % skall då inte eftersträvas p.g.a. risken för koldioxidretention
• Steroider
  
  • Minskar risken för recidiv/ återinläggning
  • I första hand ges prednisolon 30-40 mg i 5-7 dagar.
    
    • Endosbehandling ej bättre än placebo
  • Alltid indicerat vid KOL-exacerbation
  • Inhalationssteroider? Inte lika bra effekt
• Antibiotika
  
  • Infektionsbehandling
  • Majoriteten av akuta försämringsskov är infektionsutlösta och i cirka hälften av fallen är de bakteriellt betingade.
    
    • Virus: rhino –/adenovirus, influenza
    • Bakterier: H influezae , pneumokocker, M catarrhalis (svår
      
      • KOL: Pseudomonas , S aureus , E coli
  • För antibiotikabehandling (bakteriell genes) talar förekomst av två av följande symtom:
    
    • Ökad sputumvolym
    • Sputumpurulens
    • Ökad dyspné
  • Täta försämringsskov och annan kronisk sjukdom, främst hjärtsjukdom, ökar indikationen för antibiotika
  • Förkortar exacerbationens duration, reducerar symptom, förlänger tid till nästa exacerbation
  • Antibiotikaval?
    
    • Amoxicillin 750mg x3
    • Doxycyklin 200mgx1xIII, 100mgx1xIV
    • Doktacillin alt T azocin iv
    • Cefotaxim är att alternativ
• Mekanisk ventilationnon invasiv
  
  • Indikation? KOL och hyperkapnisk respiratorisk acidos
    
    • Vid dåliga blodgasvärden pO2 < 6,5-7 kPa eller pCO2 över 8-9 kPa (särskilt om stigande) eller om pH < 7,3 är exacerbationen så allvarlig att assisterad ventilation bör övervägas.
    • Särskilt allvarlig är acidos
  • NIV särskilt vid ventilationssvikt (patienten orkar inte andas)
    
    • NIV( Bipap)
      
      • Två trycknivåer, båda positiva (hälper både in- och utandning)
      • EPA dvs , expiratory pressure (CPAP/
      • I PAP dvs inspiratory pressure
      • Skillnaden mellan IPAP och EPAP kallas tryckunderstöd
      • Olika terminologi (IVA o avdelning)
      • Samma indikationer/kontraindikationer som Bipap men väljs i första hand vid ventilationssvikt
      • NIV / Bilevel indikation och effekter
      • pCO2>6,0 kPa + pH<7,35 Rek.grad A)
      • Minskar risken för död, minskar risken för intubation/respirator, minskar risken för komplikationer (jmf mekanisk ventilation
    • För icke invasiv behandling krävs medverkande patient
      
      • hämodynamiskt stabil patient förmåga att hålla luftvägarna öppna,frånvaro av stora sekretmängder, låg risk för aspiration
  • CPAP Continous Positive Airway pressure (oftast inte vid KOL)
    
    • Effekter
      
      • Rekryterar atelektaser –> ökar lungvolymen (FRC)
      • Minskar V/Q mismatch
      • Motverkar dynamisk luftvägskompression
      • Förbättrar compliance
      • Minskar pre –(o afterload) vid hjärtsvikt
    • När används akut CPAP?
      
      • Hypoxi vid vänsterkammarsvikt
  • När intubation?
    
    • Indikation för konvertering till invasiv övertrycksventilation endotrakeal intubation och mekanisk ventilation) föreligger vid progredierande utmattning, försämring av arteriell syresättning eller pH sjunkande under 7.25 trots noninvasiv övertrycksventilation.

Question 12

Sammanfattning

• Skilj på hypoxisk eller ventilatorisk svikt
• Inslag av båda kan föreligga hos kolpatient
• Blodgas är avgörande!
• Behandling och diff diagnostik samtidigt!
• Kom ihåg O2 till alla med hypoxi
• Överväg intubation och invasiv ventilation om medvetandepåverkad pat och lågt pH (<7.25)

CPAP vid hypoxisk svikt ex lungödem, BiPAP vid?

Answer 12

Ventilationssvikt ex vid Kol-exacerbation