Nevropatologi: Vaskulære, infeksiøse og degenerative sykdommer i CNS Flashcards
Hva er vanlige følgetilstander ved sykdommer og skader i hjernen?
Økt intrakranielt trykk
Hjernødem
Herniering
Hydrocephalus
Sirkulasjon
Hvilke typer hjernødem skiller man mellom?
Vasogent:
- Væskeansamling ekstravaskulært ved cerebrovaskulær patologi, traumer, infeksjoner og tumores; rammer især hvit substans
- Makro: Ses som “svullen” hjerne
Cytotoksisk:
- Oppstår sekundært til manglende cellulær evne til væskeregulering.
- Skjer ved anoksi/hypoksi og toksisk/metabolske tilstander.
- Intracellulær væskeansamling, gjerne i grå substans
Interstitielt:
- Transudat av CSF fra ventrikkelsystemet gjennom ependym
- Typisk ved økt ICP
Finnes og kombinerte tilstander
Hvordan henger hjerneødem, ICP og herniering sammen?
Skallehulen; fast volum og tillater liten volumøkning (100 ml)
- Romoppfyllende/ekspansive prosesser: ICP ↑ => Arterietrykk => Blodperfusjon (CPP) ↓ => herniering
- Eks.:- Hjerneødem, infarkt, blødning, infeksjon (abscess), tumor, hydrocephalus
Hva er komplikasjoner som kan oppstå pga. herniering?
Avklemming av arterier:
- Sekundære infarkt (især a.cerebri ant. et post.)
Avklemming av hjernenerver
- Især nr. III (n.oculomotorius)
Blødning:
- Hjernestammen (Duret blødning; En blødning i hjernestammen som skyldes progresjon av herniering, som fører til kompresjon av hjernestammen og skade av den vaskulære forsyningen. Vanligvis dødelig)
Hva mener man med hydrocephalus?
Obstruksjon av CSF-flow => Økt volum av CSF => Dilaterte ventrikler => ICP↑ => herniering
Årsaker:
- Misdannelser
- Blødninger
- Infeksjoner
- Tumores
- Traumer, post. op.
Finnes to former:
- Kommuniserende
- Ikke-kommuniserende
Man skiller mellom to ulike hypoksiske/anoksiske tilstander. Hvilke er disse?
Generell:
- Anoksisk hjerneskade (global/anoksisk/hypoksisk encepahlopati)
- Skjer når det er en generalisert tap av CPP, som kan skje ved hjertestopp, sjokk og alvorlig hypotensjon
Fokal:
- Hjerneinfarkt
- Skjer etter redusert eller tap av blod til et lokalisert området i hodet pga.:- Storkarsykdom (emboli eller trombotiske arterieokklusjoner, ofte satt i sammenheng med aterosklerose- Småkarsykdom (som vaskulitt eller okklusjon sekundært til aterosklerotiske lesjoner man ser ved hypertensjon)
Hvilke varianter har man av hypoksi?
Stagnasjonshypoksi; redusert blodforsyning:
- F.eks. ved økt ICP, sjokk, blødning.
- Skjer når CPP går under terskelen for autoregulering; systolisk < 40-50 mmHg
Hypoksemisk hypoksi; lav oksygenstensjon i blod:
- F.eks. ved lungesvikt, nesten-drukning, status astmaticus, status epilepticus, aspirasjon
Anemisk hypoksi; redusert O2-bindingskapasitet i blod:
- F.eks. ved CO-forgiftning
Histotoksisk hypoksi; redusert evne i vevet til O2-forbruk:
- F.eks. ved cyanid forgiftning
Hypoglykemisk hypoksi; redusert evne til å forbruke O2:
- F.eks. ved lavt blodsukker
Hvilke årsak finner man for intrakraniell blødning?
Kan være spontane/ikke-traumatiske
- Skyldes karruptur
- Omfatter; intracerebral blødning (parenkymatøs hjerneblødning) og subaraknoidalblødning
Hvilke andre cerebrovaskulære sykdommer finner man ved cerebralpatologi?
Hypertensiv encephalopati
Hjerneslag; apoplexia cerebri:
- Hjerneinfarkt (85%) og hjerneblødning (15%)
Definer “hjerneinfarkt”?
Infarkt:
- Avgrenset område med iskemisk nekrose (jmf. hjernearterienes territoriale blodforsyning)
Hva slags etiologi kan et hjerneinfarkt ha?
Arterielle:
- Tromber (65%); stor- og småkarsykdom
- Embolier (25%); Oftest i a.media gebetet. Typisk er embolier fra hjerte ved myokardinfarkt og atrieflimmer og ved carotisstenose
Venøse:
- Typisk er trombosering av sinus sagitalis sup. og sinus cavernosus. - Sinus cavernosus; kan ved ansiktskader komme inn infektiøst materiale som kan gi trombosering av venen
Lakunære infarkt
Hva er som regel årsakentil lakunære infarkt?
Betinget av:
- Hypertensjon
- Diabetes
- Overvekt
Skyldes mikrotrombotiske forandringer
Hvilke områder vaskulariserer de ulike blodårene i hjernen grovt?
Hva viser denne bildeserien?
Hjerneinfarkt
Fra venstre:
- Diffusjonsvektet MR som viser diffusjonsrestriksjon i venstre a. cerebri media gebetet
- MR angiografi som viser okklusjon (pil) av venstre proksimale a.cerebri media
- CT caput uten kontrast som viser blødningsforandringer i venstre a.cerebri media gebetet.
Hva mener man med TIA?
Transitorisk iskemisk attakk:
- Forbigående episode med nevrologiske symptomer som skyldes nedsatt blodtilførsel til hjernen.
- Kan sees på som et varselsymptom til hjerneslag
Hva ser vi på dette bildet?
Hva viser dette bildet?
Hva viser dette bildet oss?
Uncal herniering:
- Med blødning og nekrotisk vev
Hva viser dette snittet oss?
Hva viser dette oss?
Hva er dette bildet av?
Hva er det pilene hinter til?
Røde nevroner:
- Litt skrumpne; klapper litt sammen
- Acidofilt cytoplasma
- Pyknotiske kjerner
`- Pyknose er når kjernen i en celle skrumper ved at kromatinet klumper seg sammen; tegn på celledød`
- "Svinner etter hvert hen"; etter 14 dagers tid
`- "nuclear drop out" `
Ser en del immunceller; særlig nøytrofile granulocytter:
- Vil ligge først perivaskulært, men etter hvert bevege seg ut i vevet
Ser karstruktur med blødning
Hvordan skal en dødsmelding settes opp?
Ia: Det siste man klarer å observere; siste hendelse
Ib: Årsaken til Ia
Ic: Årsaken til Ib
Id: Grunnleggende sykdom; det man blir lagt inn for
Hva er de patologiske funnene ved ferskt hjerneinfarkt?
Røde nevroner er i prinsippet det tidligste histopatologiske funnet på en irreversibel anoksiskade:
- Opptrer først etter (6) 12-24 timer etter insultet:- Pasient dør før den tid; ingen funn
Nøytrofile granulocytter infiltrerer det infarserte vevet etter et par døgn og degenererer i løpet av 4-5. døgnet
Makrofager/mikroglia øker i mengde utover uken etter infarket
Emboliske infarkt er generelt hemorrhagiske:
- Teori; embolier er mer skjøre så når de setter seg fast vil det skje en anoksiskade distalt for embolusen; skader karene. Embolusen løses etter hvert opp og det komme ut en blødning ut i en karseng som er ødelagt og vil gi et hemorrhagisk infarkt => blør ut i vevet.
Trombotiske infarkt er gjerne bleke (anemiske):
- Teori: tromber er mer “karfast”, sitter bedre. Blodet kommer ikke forbi tromben, og vil gi et anemisk infarkt.
OBS!:
- Vanskelig å skille mellom hemorrhagisk/anemisk infarkt; vil sive ut litt blod ved et anemisk infarkt.
Viktig å vite om hjernearterienes territoriale blodforsyning:
- Sier noe om hvor en hendelse har skjedd.
Andre tromboemboliske årsaker til infarkt; vaskulitter, mitokondriesykdommer, narkotika, m.fl.:
- Har andre mekanismer som danner den tromboemboliske faktoren
Hva viser dette bildet oss?
Hva viser dette bildet?
Hva hinter pilene til?
Viser innskannet snitt fra hjerne med gammelt infarkt
Øverst:
- Overgang til intakt hjernevev
Nederst:
- Begynnende cystisk degenerasjon sentralt i infarktet
- Er mye blekere pga. vevstap og demyelinisering
Hva viser dette snittet oss?
Grensesonen mellom friskt hjernevev og infarsert vev (overgangssonen):
- Over streken; mer normale nevroner med blå farge og tydelig kjerne
- Under; Ser en vakuolisering og vevstap. Ser at nevronene er borte (gammelt infarkt). Ser noen uidentifiserte celler (vanskelig på denne størrelsen)
Hva hinter innsirklingen og pilene til?
Piler:
- Infarsert hjernevev med gliose mot over med reaktive astrocytter (gemistocytter); rødlig cytoplasma, har litt utløpere. Representerer arrvev i hjernen, betinget av at astrocyttene deler seg.
Innsirklet området:
- Viser en rekke makrofager som rydder opp dødt vev (celler, myelin). Er gjerne runde og har en kjerne som er eksentrisk. Kalles for “skummakrofager”; har en litt boblete cytoplasma.
Bildet viser at lamina I har klart seg litt bedre:
- Teori om at det finnes anastomoser mellom lamina I og leptomeningene; men, nevronene er borte
Hvordan kan man se om det har vært en hemorrhagisk blødning?
Ved å se på makrofagene:
- Makrofagene vil fagocyttere jern; ha mer brunlig farge. Brukes i diagnostikk: kalles for hemosiderin makrofager.
Hva ser man i deete snittet?
Ser rikelig med “skummakrofager”:
- “Boblete” cytoplasma
Makrofager kan være vanskelig å se ved histologiske snitt:
- Bruker derfor en del immunohistokjemiske metoder; CD 68 er typisk for makrofager
Hvordan ville man ha skrevet opp dødsmeldingen til denne pasienten?
Ia:
- Bronkopneumoni
Ib:
- Gammelt myokardinfarkt og stenoserende atherosklerose
II:
- Gammelt hjerneinfarkt, klinisk demens, sanns. vaskulær type- DMII- Hjertehypertrofi
Rekkefølgen kan i dette eksemplet diskuteres:
- Man kan si, hvis det viser seg at pasient var mer dement enn det sykehistorien skulle tilsi, kunne man puttet dette som tilgrunnliggende årsak => demens fører til svekket tilstand
Det man putter som tilgrunnliggende årsak må klinikken bestemme
Dette eksemplet viser til at hjerneinfarket ikke var en direkte årsak til død, men var en medvirkende faktor til at døden inntraff.
Hvordan kan man vite om tidsaspektet ved hjerneinfarkt?
Upresist, men grove rettningslinjer
Gliose; en ikke-spesifikk reaksjon på skade i CNS
Hva kjennetegner meningitt?
Hva er patologiske makrofunn ved meningitt?
Utbredte petekkiale hudblødninger
Hemorrhagiske nekroser i binyrene
Purulent hjernehinner:
- Purulent meningitt
Hva er vanlige årsaker til en menigitt, og hvilke risikofaktorer finner man?
Hva ser vi i dette snittet?
Betydlig mengde økt cellemateriale i subaraknoidalrommet:
- Massivt med nøytrofile granulocytter
Hva er vanlige bakterielle årsaker til meningitt?
Hvordan ser nøytrofile granulocytter ut ved et histologisk snitt?
Nøytrofile granulocytter:
- Kjernens fraksjon av cellevolumet er ca. 1/4.
- Lappedelte kjerner, 2-5 tydelige “lapper” bundet sammen med “tråder”, 3 typer granulering.
- Kjernen har sterkt kondensert og grovt klumpet kromatin, ingen nukleoler.
- Cytoplasma er rødlig
- Økt antall granulocytter ses ved infeksjoner og myeloproliferative sykdommer
- Nedsatt antall granulocytter ses ved kjemoterapi, manglende immunforsvar, medfødt nøytropeni og megaloblastær anemi
Hvilke mindre kjente bakterier kan føre til meningitt?
Hva kan man finne ved histopatologi som tyder på alvorlig meningitt?
Spredt med nøytrofile granulocytter i cortex cerebri og karstrukturer:
- Er et tilfelle av meningioencephalitt
Hvilke andre etiologier kan føre til meningitt?
Hvordan vil man legge opp denne dødsmeldingen?
Ia:
- Purulent meningitt
Ib:
- Meningokokksepsis med hemorrhagiske nekroser i binyrene og klinisk akutt binyresvikt- Waterhouse-Friderichsen syndrom
Hvilke etiologi gir meningitt hos immunsupprimerte pasienter?
Hvordan er patofysiologien til meningitt?
Er det noen forskjell på symptomene ved bakteriell eller viralmeningitt?
Hva er symptomene på meningitt hos nyfødte?
Hvordan er symptomene på meningitt hos barn og voksne?
Hva bør en pasientus. inneholde ved mistanke om meningitt?
Hva er hhv.:
- Kernigs tegn
- Brudzinskis tegn
Hvilke funn kan tyde på en meningoencephalitt?
Hva er prinsippene ved behandlingen av akutt bakteriell meningitt?
Hvordan er behandlingen av akutt bakteriell meningitt med ukjent etiologi (samfunnservervet)?
Hvordan er behandlingen av akutt bakteriell meningitt med kjent etiologi?
Hvordan er ab. behandlingen av akutt bakteriell meningitt med nosokomial etiologi?
Hvilke særlige forhold finner man for pediatriske pas. med akutt bakteriell meningitt?
Når er det aktuelt å gi intratekal behandling ved akutt bakteriell meningitt?
Hvilken annen behandling er aktuell ved akutt bakteriell meningitt?
Hvordan legges behandlingen opp ved akutt viral meningitt?
Hvordan er framgangsmåten for å diagnostisere meningitt?
Hvilke lab. prøver er aktuelle ved meningitt?
Hvilke nevrobildemodaliteter er akt. ved menigitt?
Hva er typiske funn i CSF ved meningitt?
Hva er CSF-funn ved:
- Tuberkuløs meningitt
- Lyme meningitt
- Crytokokk meningitt
Hvilke andre mikrobiologiske us. er aktuelle ved meningitt?
Hvilke nevrologiske komplikasjoner kan oppstå pga. meningitt?
Hva er Waterhouse-Friderichsen syndrom?
Hva viser bildet?
Hva viser bildet?
Hva kan man finne ved alkoholisk cerebellaratrofi?
Tap av purkinjeceller
Svinn av kornceller:
- Str. granulosum
Viser gliose i str. ganglionare
- Annen karakterisitikk enn ved kronisk infarkt
Hva viser dette bildet oss?
Øverst:
- Normale forhold
Nederst:
- Atrofiske corpora mamillaria med gamle blødninger som ved Wernickes encefalopati:- Kan arte seg som en klinisk psykose
Man finner 57 år gammel mann død i en park. Kjent alkoholiker, vært innlagt x fler på indremedisinsk avd. for leversvikt, alkoholintox, forrvirring mm.
Det tas obduksjon som viser.
Hvordan kan en dødsmelding se ut til denne pasienten?
Ia:
- Alkoholintox
Ib:
- Levercirrhose
Ic:
- Kronisk alkholisme
Bifunn:
- Alkoholisk cerebellaratrofi
- Wernickes encefalopati
Hvor er det typisk at man finner kroniske MS-plakk?
Hhv. venstre til høyre
Preparater farges vanlig med luxol; farger myelin:
- Blå farge; er myelinrikt
- Utstansede blekeområder; tegn på myelinsvinn => kroniske MS-plakk
MS-lesjoner som ligger periventrikulært (ved siden av ventriklene):
- Skarpt avgrenset
- “Insøkket”
- Grålig/skinnende preg
Hva viser dette snittet oss?
MS affisert hjernevev
Hva sikter dette bildet til?
Overgangsonen mellom plakk og friskt vev:
- Ser betydelig tap av oligodendrocytter i forhold til nedad mot snittet (blå kjerner).
- Ser en del reaktive astrocytter (gemistocytter) som er innringet på bildet
- Nedad er overgang i mer normal hvit substans, med inntak myelin (mer rødt) og mange oligodendrocytter
Hva viser dette snittet?
Karstrukturer med lymfocytter perivaskulært:
- En del av betennelsesprosessen hos MS-pasienter
- Det at det ikke er så store mengder lymfocytter; tegn på kronisk lidelse m/ikke-akutt fase.
- Ved akutte plakk vil det være store mengder lymfocytter og også makrofager som fagocytterer myelinet.
Hva sikter dette bildet til?
Innskannet bilde med preparat farget med luxol:
- Farger myelin blått
Avblektede områder representerer plakk med demyelinisering
Hvordan ville man ha kunnet skrevet dødsmelding til denne pasienten?
Ia:
- Bronkopneumoni- Siste som ble observert
Ib:
- Akutt pyelonefritt
Ic:
- MS- Grunnlidelse
Nevn noen nevrodegenerative sykdommer, og deres aggregerte proteiner.
Cerebral amyloid angiopati:
- Avleiring av amyloid i karvegger
- Finner det ofte i forbindelse med AD, men kan og oppstå uten AD
- Disponerer for lobære hjerneblødning
Hva er typiske makroskopiske funn ved AD?
Diffus kortikal atrofi
- Gyriene blir “knivskarpe”
Atrofi av insula og hippocampus
- Dilaterte ventrikkler- "Runde" i kantene"
- Atrofi av basalganglier
- Atrofi av insularegionen; “mye luft”
- Hydrocephalus ex vacuo; Dilaterte temporalhorn, men avflatet/atrofisk hippocampus
Hydrocephalus ex vacuo
Hvordan kan man se AD (HE) i mikrosnitt?
Kan være vanskelig å se, mye kan se normalt ut.
Ved alvorlige tilfeller:
- Vakuolisert cortex cerebri med tap av nevroner og ledsagende gliose; spongiforme forandringer
Hvordan kan man se den spesielle -patien ved AD?
Kan se ekstracellulær avleiring av beta-amyloid ved bruk av antistoff:
- Amyloidopati
Man ser øverst:
- Amyloide plakk i karstrukturer; Cerebral amyloid angiopati
Nederst:
- Avleiringer av beta-amyloid i hjernebarken
OBS!:
- Det er ikke assosiert med klinisk symptomer på AD ved funn av amyloide plakk i cortex.
- Finner man derimot plakk i thalamus eller cerebellum er dette tegn på at man har AD- Utbredelsen av de amyloide plakkene er med på å sannsyliggjøre diagnosen
Hva er de vi ser på disse snittene?
Tauopati; intracellulær akkumulering av tau-proteiner
- Nevrofibrillær degenerasjon
Typisk for AD
- Det er utbredelsen av som bestemmer om man har AD
Øverst:
- HE-snitt; vanskelig å se, men mulig å se nevrofibrillær degenerasjon
Midten:
- Sølvfarging
Under:
- Immunhistokjemi (anti-tau)
- Ser akkumulering av tau i nevrittene; er en del av patologien
Hva mener man med nevrittiske plakk?
Amyloid avleiring og dystrofiske nevritter med akkumulert tau:
- Dannes en slags “corona”; amyloid kjerne
- Ut fra disse går nevritter (aksoner); blir et blandingsbilde
Viktig i diagnosen av Alzheimer
Hva viser disse bildene?
Til venstre:
- Normal SN øverst
- Avblektet ved Parkinsons sykdom
Midten:
- Lewylegemer i nevroner i SN ved Parkinsons sykdom
- Kjernen; “Røde kuler/kjerne” med lys hale omkring = lewylegemer
Til høyre:
- Kortikale lewylegemer (demens med lewylegemer); positiv immunreaksjon for anti-𝛼-synuclein
