Nevropatologi: Mikrokurs i nervesystemets svulster Flashcards
Hva mener man med klassifikasjon ved tumor i nervesystemet?
Fra hvilken celle en tumor er deviert fra
I nervesystemet - bl.a.:
- Nevroner
- Gliaceller;- Astrocytter- Oligodendrocytter- Ependym
- Germinalceller
- Hjernehinner (meninger)
- Inflammatoriske celler
- Bløtdelsvev;- Blodkar- Fibroblaster- Brusk- Ben osv.
Hvordan klassifiserer WHO 2021 sentralnervøse tumorer i noen hovedgrupper?
Gliomer, glionevrale og nevronale svulster:
- Diffuse gliomer:- Astrocytomer- Oligodendrogliomer- Glioblastomer
- Velavgrensede gliomer:- Eks.: pilocystisk astrocytom
Embryonale svulster:
- Eks.: medullablastom
Meningeomer
Tumores i nerver:
- Schwannom
- Nevrofibrom
Andre germinalcellesvulster:
- Lymfomer
- Tumores i sella-regionen (hypofyseadenom bl.a.
- ++
Metastaser
Hvordan graderes de sentralnervøse tumorene?
Histologisk vurdering av malignitetsgrad (tumorgrad)
Noen viktige histopatologiske trekk vedr. tumorgradering av hjernesvulster:
- Celletetthet
- Atypi
- Nekroser
- Patologisk karproliferasjon
- Mitosetall
Hvordan stadiumfester man sentralnervøse tumorer?
Stadium:
- = en tumors utbredelse (eng. staging)
Beskriver en tumors:
- Størrelse
- Utbredelse
- Infiltrasjon/innvekst
- ++
Eksempler er:
- TNM-systemet (Tumor, Nodes, Metasase), f.eks.:- Dybdevekst (jmf. karsinomer i hulorgan)- Gjennomvekst av kapsel/hinner (eks. karsinomer i lunge og ovarier)- Tumordiameter (eks. mammacarcinomer)
- Intrakranielle svulster:- Spredning via CSF (obs! ryggmarg) (svært sjeldent av hjernesvulster metastaserer ekstrakranialt)
Hvordan gjøres histopatologisk diagnostikk av sentralnervøse tumores?
Perioperativ diagnostikk:
- Frysesnitt
- Imprint
- Utstryk
Endelig diagnose; formalinfiksert og parafininstøpt tumorvev:
- Heatoksylin-eosinfarging
- Tileggsundersøkelser:- Spesialfarger- Immunohistokjemi- Molekylærgenetiske diagnoser
Cyrologi av CSF:
- Peroperativt for å se på tumors spredning innen CSF
- Post. op. for å vurdere evt. residiv
Obduksjon
Det er en økende bruk av især molekylærgenetiske analyser for en mer skreddersydd behandling:
- Personalisert behandling
Hva mener man med “integrert diagnostikk” når det kommer til histopatologisk diagnose av sentralnervøse tumores?
Lagdelt diagnose
Integrert diagnose:
- Kombinert histopatologi og molekylærgenetikk
Histopatologisk diagnose
Histologisk malignitetsgrad:
- CNS WHO grad; 1-4
Molekylæregenetikk
Hvilke tilleggsundersøkelser er aktuelle ved mistanke om sentralnervøs tumor?
Immunohistokjemi:
- GFAP (glial fibrillary acidic protein); gliomer
- IDH (isocitratdehydrogenase): mutert/villtype (diffuse gliomer)
- Ki-67; proliferasjonsmarkør
- Cytokeratin; karsinometastase
Hybridiseringsanalyser, NSG (Next generation seqeuncing) og metyleringsprofil:
- Polymerasekjederaksjon (PCR); MGMT-status (O6-metylguanintransferase)- Glioblastom: metylert: respons på alkylerende cytostatika (Temosolamid)
- Fluorecens-in-situ hybridisering (FISH); kodelesjon: tap av 1p og 19q; oligodendrogliom
- NSG; ulike genpaneler
- Metyleringsanalyser
Hva er typisk lokalisasjon for noen typer hjernesvulster?
Hvilke prognostiske faktorer er aktuelle?
Cortex cerebri; diffuse gliomer
Ventrikulært; ependymer, plexsustumores
Meninger; meningeomer
Alder:
- Barn/unge: infratentoriell lokalisasjon- Pilocystisk astrocytom- Medullablastom
- Vokse: supratentoriell lokalisasjon- Høygradige gliomer- Meningeomer- Metastaser
Hvilke andre diagnostiske sentralnervøse tumores?
MR:
- Velavgrenset; benignt
- Dårlig avgrenset, ødem, kontrastoppladning, nekroser; malign tumor
Hvordan er den årlige forekomset av hjernesvulster i Norge?
Barn:
- Ca. 40 tilfeller i året:- Lavgradig gliom- Medullablastom- Ependymom- M.fl.
Voksne:
- Ca. 1000 tilfeller i året:- Lavgradige astrocytomer: ca. 50- Høygradige gliomer (flest glioblastomer): ca. 200- Meningeom: ca. 450- Hypofyseadenomer- Metastaser
Hvordan er epidemiologien når det kommer til hjernetumorer?
I USA
Ca. 30% av hjernetumorene er primære hjernetumorer, mens ca. 70% er metastaser
Ca. 40% av primære hjernetumorer er benigne
Menn rammes oftere enn kvinner:
- Bortsett fra meningeomer som rammer kvinner oftest
Hvordan skal man gå frem med en pasient med mistenkt hjernetumor?
Grundig anamnese av pasienten og en nevrologisk undersøkelse.
Mistenk en hjernetumor hos pasienter ved kliniske opplysninger som:
- Hodepine; spesielt ved røde flagg (SNARET)
- Andre tegn på økt ICP, f.eks. papilleødem
- Nylig oppstått nevrologiske anfall (epiliepsi)
- Fokale nevrologiske “mangler” avhengig av tumorlokalisasjon f.eks. sensorisk tap
- Ikke-fokale nevrologiske mangler
- Kognitive, atferd- og personlighetsendringer
Hva mener man med astrocytomer?
Hvordan klassifiserer man disse?
Astrocytomer er nevroepiteliale tumorer (gliomer) som stammer fra astrocytter (type gliacelle)
Hva er pilocystisk astrocytom?
Beskrivelse:
- Saktevoksende, avgrenset, ikke-invasiv tumor
Epidemiologi:
- Rammer barn/unge < 20 år
- Den vanligste primære hjernetumoren hos barn
Assosierte lidelser:
- Nevrofibromatose type 1
Typsik lokalisasjon:
- Cerebellum er vanligst
- Supratentorialt, i cerebrale hemisfærer
Kliniske funn:
- “Lumks” onset, og sakte progresjon av symptomer
- Oppkast
- Ataksi
- Manglende lengdevekst (“failure to thrive”)
Diagnose
MR-funn:
- Velavgrenset cystisk lesjon
- Lys kontrast økende solid noduli i veggen til cysten
Histopatologisk:
- Mikrocyster
- Bipolare celler; hårlignende projeksjoner
- Eosinofile fibre med korskrueligende utseende; Rosenthal Fibre
Behandling:
- Kirurgisk reseksjon av tumor
Prognose:
- God prognose; høy sannsynlighet for langtids overlevelse
- Kurabelt ved komplett reseksjon av tumor
- Median overlevelse: > 10 år
Hva er diffust astrocytom?
Beskrivelse:
- Saktevoksende, infiltrativ tumor som stammer fra gliaceller i CNS og har potensialet til å progrediere til høygradige tumorer
Epidemilogi:
- “Peak-age” er 20-40 år
Lokalisasjon:
- Cerebrale hemisfærer
Kliniske funn:
- “Lumsk” onset og sakte progresjon av symptomer
- Manifesterer seg initialt med ikke-sepsifikke symp. som hodepiner, krampeanfall
- Fokale symp. kan forekomme f.eks. progressiv paralyse, afasi
Diagnostikk
CT:
- Hypodense lesjon med ingen kontrastoppladning
MR:
- T1; hypointense eller isotense
- T2; hyperintense
Behandling:
- Komplett kirurgisk reseksjon er ofte ikke mulig pga. tumorinfiltrasjon av nærliggende vev. Reseksjon av størst mulig tumormasse er ønskelig.
- Perkutan stråleterapi for veldig diffuse, ikke operable tumorer
Prognose:
- Ikke kurerbar; median overlevelse på 10 til 12 år.
Hva er glioblastoma multiforme?
Beskrivelse:
- En høygradig malign tumor som stammer fra gliaceller, f.eks. astrocytter
Epidemiologi
Vanligste maligne hjernetumoren
- Står for ca. 16% av alle CNS neoplasmer
Menn:kvinner
- 1.6-1
“Peak incidence”; 64 år:
- Primær glioblastom (≈ 90%): mer vanlig i den eldre befolkningen- Primær: rammer "de novo"; ikke tegn til utvikling fra f.eks. en tidligere astrocytom
- Sekundære glioblastom (≈ 10%): rammer stort sett yngre pas.
Etiologi:
Miljøfaktorer:
- Ioniserende stråling
Genetiske eller kromosomale faktorer:
- Primære glioblastomer; de novo utvikling
- Sekundære glioblastomer; stammer fra preeksisterende lavgradige tumorer f.eks. diffust astrocytom
Kliniske funn:
- Generelle funn på hjernetumor f.eks.:- Tegn på økt ICP- Krampeanfall- Fokale nevroligske symp.
- Apoplektisk gliom; minner om intrakranial hemorrhagisk hendelse og manifesterer seg med økt ICP
Typiske lokalisasjon:
- Primær glioblastom:- Den hvite materien i de cerebrale hemisfærene (supratentorialt)- Mulig bilateral; krysser corpus callosum: "butterfly glioma"
- Sekundær glioblastom:- Frontallappen
Diagnostikk:
Karakteristiske funn på MR/CT:
- Irreguler formet, ikke-homogen masse
- Perifocal vasogent ødem
- Masseeffekt; midtlinjeforskyvning og ventrikulær forstyrrelse
- Mulige blødninger
MR (m/gadolinium):
- Garland likt, forsterkede marginer med en hypointens nekrotisk kjerne
- T1; hypointense
- T2; hyperintens
- Kan og ha økt kontrastopptak multifokalt
Kontrasladende CT:
- Irregulær, heterogen oppladning av marginene og et hypointenst senter
Evaluering av IDH (isocitratdehydrogenase):
- Vha. immunohistokjemi eller genomsekvensering
Biopsi:
- Tett, pleomorfisk og anaplastiske celler som danner pseudopallisadering pga. sentralnekrose eller blødning- Histopatologisk funn er karakterisert ved forlenget nukleus stablet etter hverandre som ofte radierer vekk fra et sentralt området med nekrose
- Mikrovaskulær proliferasjon
- GFAP positiv
Behandling:
- Kirurgisk reseksjon
- Palliativ radiokjemoterapi med temozolomid
- Adjuvant kjemoterapi med temozolomid
- Glukokortikoider
Prognose:
- Medianoverlevelse på 15 mnd.
Hva er medullablastom?
Beskrivelse:
- En høy malign tumor som stammer fra primitve, nevroectodermalt vev
Epidemiologi:
- Vanligste maligne pediatriske tumoren; 20-25% av tilfellene
Assosierte tilstander:
- Turcot syndrom
Kliniske kjennetegn:
- Vanligste lokalisasjonen er cerebellum; fører til cerebellare symp.; bredbeinthet
- De fleste tumorene stammer fra den cerebellare vermis (midtlinjen); ataksi i truncus
- Invasjon eller kompresjon av 4. ventrikkel => ikke-kommuniserende hydrocephalus => økt ICP som kan gi papilleødem, oppkast og hodepine
- Metastasering til medulla (“drop metastases”) er vanlig ved denne typen tumor => paraplegi
Diagnostikk:
Bildeundersøkelse; ser man en intraparenkymal konstrastoppladende masse:
- CT; isodense eller hyperdense masse
- MR:- T1; hypointense masse- T2; isointense masse
- Biopsi:- Anaplastiske små runde, blå celler som ligger omkring en central neuropil (struktur dannes av tett sammenpakkede aksonale, dendrittiske og gliale komponenter)
Behandling
- Reseksjon av tumormassen
- Adjuvant terapi:- Barn ≥ 3 år; kjemoterapi og craniospinal stråleterapi- Barn < 3 år; kjemoterapi
Prognose:
- 5-års overlevelserate; 60-80%
- Dårlige prognostiske faktorer:- Utilfredstillende reseksjon- "Drop metastases"- HER2/neu mutasjon
Anaplasi; cellene har uvanlig utseende
Beskriv kort hva en meningeom er?
Meningeomer er:
- Nesten alltid benigne tumorer som er derviert av araknoidale celler fra araknoidale villi; meningoteliale celler
- Er ofte langsomtvoksende tumorer med god prognose
- Tumor kompressjon kan føre til en rekke ulike nevrologiske sympt; hodepine, krampeanfall, parestesier. Avhengig av hvilke strukturer som er berørt
Hvilke kliniske kjennetegn er typisk for meningeom?
Oftest asymptomatiske
Generelle symptomer på CNS tumorer:
- Hodepine
- Krampeanfall
- Fokale nevrologiske utfall
Hvordan kan en meningeom se ut på MR?
Vanlig MR:
- Rund, skarpt avgrenset masse som tar opp plass med radiologiske kjennetegn som en ektra-aksial tumor
- “Dural tail sign”; fortykket/forstørret dura
- T1; isointense eller hypointense
- T2; isointense eller hyperintense
MR m/kontras:
- Signifikant homogent opptak i hele tumoren
- “Sunburst” eller “spoke-wheel appearance”;- Sunburst: Hinter til den karakteristiske formen tumoren får pga. vaskulære forsyningen, sett fra siden - Spoke wheel sign: Referer til mønsteret av vaskularisering som går gjennom tumoren, ses koronalt
- Spinal meningeom: “ginko-leaf sign”:- Det forstørrede, men forvrengte spinalkanalen får en form som et blad, mens det strukkede ligamentum denticulatum former "stammen" av bladet; ses på et aksialt snitt ved kontrastgivning
Hvordan kan man se en meningeom på et CT-bildet?
CT-bildet tas ofte først for å evt. forklare en hodepine eller krampeanfall:
- Plukker opp meningeomer
Funn:
- Hyperdense/isodense, velavgrnset ekstra aksial masse
- Mulige kalsifikasjoner
Hva er patologiske makro/mikrofunn ved meningeom?
Makro:
- Kapsulær, rund, grå/hvit tumor
- Fast til hard konsistens
- Tversnitts overflate:- Grå- Granulær
Mikro:
- Mesenkymal opprinnelse; araknoidale celler
- “Virvler” av meningoteliale celler; “onion peel arrangement”
- Psammomalegemer; gruppe av konsentriske, intracellulære kalisumopphopninger
- Økt vaskulasjon
Hvordan klassifiserer WHO meningeomer?
Hvordan er prognosen for meningeomer
WHO grad I:
- God prognose med en 5-års residivrate på 7-23%
WHO grad II - III:
- Dårlig prognose med en 5-års residivrate på hhv. ca. 50% og 75% etter reseksjon
