Neurologi - A sygdomme Flashcards
Hvad er epilepsi?
Hjernesygdom med optræden af gentagne, spontane og uprovokerede epileptiske anfald.
Hvad er epileptiske anfald?
Kortvarige og forbigående kliniske symptomer grundet abnorm kortikal aktivitet i form af neuronal hypereksitabilitet og hypersynkronisering.
Hvad er prævalensen og incidensn for epilepsi?
700 pr 100.000 pr år - hyppigste kroniske neurologiske sygdom.
Incidens er 4.000 pr år.
I hvilke aldersgrupper debutere epilepsi hyppigst?
Barndommen og efter 65-år men kan opstå i alle aldersgrupper.
Hvilke karakteristiske patogenetiske tegn kan ses på EEG for epilepsi?
Spikse grundet hypereksitabilitet og hypersynkronicitet.
Spir-kuppel (spike waves) paroksysmer - Spir = abnormt øget ekscitatorisk aktivtet og kuppel = inhibitrosik aktivtet-
Er de klassiske EEG fund så et epileptisk anfald? hvorfor?
Nej, der er krav om et kritisk niveau af de kombinerende neuronale faktorer.
Hvilke ætiologier er der til epilepsi?
Strukturelle skader i hjernen eller genetisk bestemt funktionsforstyrrelse i neuronale ionkanalers permeabilitet (kanalopati).
Hvad er symptomerne på epileptiske anfald?
Tab af hele eller dele af hjernens kontrolfunktion over få sekunder eller minutter.
Karakterafhængig kan der opstå fald, kramper, automatiske handlinger, skrig samt ufrivillig vandladning som patienten ikke kan huske.
Hvordan ses epileptiske anfald klinisk?
Mangeartede symptomer og afhænger af om det drejer sig om fokale eller generaliserende anfald.
Hvad er fokale epileptiske anfald?
Epileptiske symptomer i et afgrænset område lokaliseret til epilepsiens opståe - kan hurtigt sprede sig til hele hjernen med bilaterale tonisk kloniske kramper til følge.
Hvad er det vigtigste pejlemærke til opståen af et fokalt epileptisk anfald?
Det allerførste tegn på epilepsi patienten kan mærke eller som kan ses klinisk.
Hvor udgår fokale epileptiske anfald typisk og hordan er deres typyske varighed?
Temporallapperne varende ~1min.
Frontallapperne varende få sekunder til 20-30sek.
Hvordan inddeles fokale epileptiske anfald med hensy til et specifikt symptom?
Om der er bevidsthedspåvirkning eller ej.
Hvordan kan fokale epileptiske anfald uden bevidsthedspåvirkning beskrives og hvilke symptomer opleves?
Patienten husker anfaldet.
Symptomer kan være sensoriske, motoriske, affektive, kognitive eller autonom.
Anfald med autonome eller sensoriske omtales ofte som aura.
Hvordan kan fokale epileptiske anfald med bevidsthedspåvirkning beskrives?
Patienten er bevidsthedspåvirket af varierende grad med nedsat opmærksomhed med manglende adækvat reaktionsevne til at være ukontaktbar og eventuelt automatismer.
Klassisk er at patienter ikke kan gengive anfaldet bagefter.
Hvilke automatismer kan ses ved fokale epileptiske anfald med bevidsthedspåvirkning?
Grimassering, tygge-, smaske og synkebevægelser, pillen og roden ved tøj, frembringen af meningsløse lyde (brummen, fløjten, gryntn, enkelte ord, korte sætninger uden sammenhæng).
Nogle får mere ambulatoriske automatisker i form af at gå og søge væk, klæde sig af, flytte på ting og andre.
Hvad efterfølges fokale epileptiske anfald med bevidsthedspåvirkning typisk af?
Re-orienteringsfase som kan vare fra sekunder til minutter.
Hvad er generaliserende epileptiske anfald?
Centralt udløste anfald der hurtigt spreder sig i det neurale netværk bilateralt i begge hemisfærer med hurtig og momentan bevidsthedspåvirkning.
Der findes flere typer som kan optræde i kombination med forskellgie epileptiske symptomer.
Hvad er abscencer ved generaliserende epileptiske anfald?
Kortvarig pludselig bevidsthedstab eventuelt ledsaget af blinken og tonustab ved hovednikken eller håndslip.
Karakteriseret ved abrupt start og slut uden re-orientering.
Hvad er atypiske abscenser ved generaliserende epileptiske anfald?
Af længere varighed en typiske abscenser af vekslende intensitet og eventuelt motoriske komponenter.
Hvad er myoklonier ved generaliserende epileptiske anfald?
Bilaterale kortvarig ryk med muskeltrækninger mindre end 100m/sek uden påvirkning af bevidsthed, enten isoleret eller i serier og kan forudgå generaliseret tonisk-klonisk anfald.
Hvad er generaliserende kloniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Rytmiske repeterede muskelsammentrækninger.
Hvad er generaliserede toniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Få sekunders isoleret tonusøgning, med armløft, nakken lægges tilbage, øjnene drejes op, benne ekstenderes og kroppen står i opistotonus - medfører ofte fald og traumer.
Hvad er generaliserende tonisk-kloniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Hyppigste og mest kendte anfaldstype.
Indledt af bevidsthedstavb med epileptisk skrig (luftm od lukket epiglottis).
Hvordan ses generaliserende tonisk-kloniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Starter med en tonisk fase af konstant tonusøgning med åbne øjne og mund, respirationsstop og cyanose, efterfulgt af klonisk fase med rytmiske muskelbevægelser, respirationsgenvinding dog stødende ofte ledsaget af fråde om mund, tunge- eller kindbid og ufrivlling vandladning eler afføring.
Hvad er tidshorizonten for et generaliserende tonisk-kloniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Tonisk fase varende 30-60 sekunder og en total varighed på 1-2 minutter.
Hvad bliver generaliserende tonisk-kloniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald efterfulgt af?
Som regel af dyb søvn med snorken hvorefter patienten vågner op og er fortumlet med hovedpine og føler sig “mørbanket”.
Hvad er astatiske/atoniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Kortvarrig tonustab i kroppens tværstribede muskulatur ofte med fald og traumer som følge.
Anfaldende kan være kortvarige i nakkemuskulatur eller benmuskulatur med nik eller sammenfald til følge.
Patienterne bør have beskyttelseshjelm på til alle tidspunkter.
Hvilke patienter har typisk astatiske/atoniske anfald ved generaliserende epileptiske anfald?
Patienter med omfattende hjerneskade eller svære epileptiske encefalopatier.
Hvad er infantile spasmer ved generaliserende epileptiske anfald?
Kortvarige aksiale ryk med foroverbøjning af hoved, hals og overkrop samt bøjning af benene mens armene strækkes forover opstået hos børn under 1 år.
Hvad er status epilepticus?
Anfald der er vedvarende over >5 min eller gentagen epileptiske anfald over 5 min hvor patienten ikke har genvundet almindelig neurologisk funktion.
Hvorfor er det vigtig at opstarte epilepsi behandling ved mistanke om status epilepticus ergo anfald med varighed på 3-5min?
Status epilepticus >30 min kan medføre irreversibel hjerneskade og skal brydes hurtigst mulig.
Hvorfor skal bilateral fokalt eller generaliseret tonisk klonisk status epilepticus (konvulsiv status epilepticus) med motoriske fænonemer øjeblikkelig og intensiv behandling?
Tilstanden er livstruende med risiko for frigørelse af eksitatoriske aminosyrer i hjernen med hjerneødem og hjerneskade til følge, samt den øge muskelaktivtet kan lede til elektrolytforstyrrelser, acidose, muskelnekrose, rhabdomyolyse og nyresvigt.
Hvad er fokal motorisk status epilepticus (epilepsi partialis continua)?
Motorisk status uden bevidsthedspåvirkning, ofte komplikation til nylig cerebral læsion og er til tider svær at behandle.
Hvad er status epilepticus uden motoriske symptomer (non-konvulsiv status epilepticus)?
Ændret mentalstatus og kontinuerligt epileptisk EEG-aktivitet uden muskelsymptomer.
Hvorfor er det svært at diagnosticerer non-konvulsiv status epilepticus, især hos neurologisk påvirkede patienter og ældre?
Da tilstanden kan maskeres af de andre tilstande, fx ved ældre med somnolens, dehydrering, demens eller konfusion.
Hvad bruges EEG til ved mistanke om epilepsi?
Til at opfange paroksystiske aktiviteter i hjernen og derved støtte diagnose og klassifikation af diagnosen som typisk stilles ud fra anamnese og kliniske fund.
Hvilke specifikke EEG metoder kan anvendes, og med hvilket formål?
Langtids-video-EEG som anvendes til at anfaldens seminologi kan sammenholdes med EEG-forandringer.
Intrakraniel EEG-registrering til at lokaliserer et epileptisk fokus mhp epelepsikirurgi.
Hvilke billeddannede undersøgelser anvendes ved epilepsi, og med hvilket formål?
MR som udføres i alle tilfælde med tegn på fokal epilepsi og medicin intraktabel epilepsi.
FDG-PET og SPECT-skanning som led i udredning for hvorvidt patienten kan tilbydes epilepsikirurgi
Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser skal gøres under epilepsi udredningen?
Synkoper og PNES (psykogene non epileptisk anfald)
Hvilke 4 behandlingsformer er der for epilepsi?
Akut behandling af anfald, medicinsk profylaktisk behandling, kirurgisk behandling og palliativ, non-medicinsk behandling.
Der findes kun 2 indikationer for akut anfaldsbehandling af epilepsi, hvilke?
- Status eplepticus.
- Ophobede anfald = gentagne anfald indenfor 12-24 timer hvor patienten ikke har være ved bevidsthed mellem anfaldene.
Hvordan er den akutte anfaldsbehandling for langvarige eller ophobede epileptiske anfald?
Diazepam (clysma)
Midazolam (mundhulevæske)
Clonazepam (dråber)
Clobazam (tablet po hvis patiente er vågen og kan administrere)
Hvad er de generelle behandlingsprincipper ved profylaktisk behandling for epilepsi?
Medicinsk forebyggelse som kræver flere års medicinering for at nedsætte risiko for epileptiske anfald.
Indikationen for forebyggende behandling er typisk mindst 2 epileptiske anfald.
Der findes andre indikationer end 2 epileptiske anfald for at opstarte profylaktisk behandling for epilepsi, hvilke?
Kendt cerebral læsion eller intrakraniel tumor hvor risiko for anfald er forhøjet.
Hvordan er behandlingen for profylaktisk medicinering ved epilepsi struktureret?
Behandlingsstart med et antiepileptikum med start dosering der optrappes til lavest mulig effektive dosis, hvorefter der opdoseres til der ses effekt eller bivirkninger.
Opnås der ikke anfaldsfrihed tilføjes et præparat efter samme metode til anfaldskontrol - herefter aftrappes dette for at tilstræbe monoterapi.
2-3 relevante antiepileptika bør anvendes evt i kombination.
Hvilke præparater er førstevalg ved fokale anfald og generaliserende anfald ved epilepsi?
Fokale anfald: lamotrigin og levetiracetam.
Generaliserende anfald: lamotigrin, levetiracetam og valporat (obs kvinder i fødedygtig alder).
Hvornår og hvordan seponeres antiepileptika?
Efter 3-5 års anfaldsfrihed kan gradvis seponering overvejes.
Komplikationer til seponering skal blotlægges nøje.
Behandling i monoterapi af de fleste antiepileptika sker over 3mdr - ved polyterapi udtrappes hvert medikament for sig.
Hvad er de hyppigste årsager til medicinsk intraktabel epilepsi?
Mesial temporal sklerose, lavmalign cerebral tumor og kortikal dysfunktion.
Hvordan prøves det epileptiske fokus lokaliseret for at der kan foretages kirurgi?
Video-EEG, MR, neuropsykologisk undersøgelse, og hvis fokus stadig ikke kan findes så SPECT, PET og MEG samt intrakraniel EEG over de epileptogene område.
Hvordan er prognosen for den kirurgiske behandling af epilepsi?
50-65% af patienter bliver anfaldsfrie afhængigt af årsagen til epilepsien med mesial temporal sklerose havende den bedste effekt.
Alvorlige komplikationer til operationen er hemiparese (1-3%), psykiatriske problemer (10%), kognitive problemer (20-40%) samt risiko for tab af sprog ved operation i sprogdominante side.
Hvilke 2 former for palliativ nonmedicinsk behandling kan prøves ved epilepsi?
nervus vagus stimulation VAS - beskeden effekt med halvering af anfaldshyppigheden hos halvdelen af patienterne.
Ketogen diæt og lavkulhydrat diæt og anvendes især hos børn svær medicinsk intraktabel diæt.
Hvad er den hyppigste debutalder for MS, prævalensen, incidensen og kønsratioen?
Debutalder er 20-40 år men rammer alle aldre.
Prævalensen er 300 tilfælde.
Incidensen er 8-10 pr 100.000
Kønsrationen er 2:1 for kvinder.
Hvordan er den genetiske faktor ifht udvikling af MS?
Arvelige komponenter spiller en rolle hvor der i vesteuropa er en association mellem MS vævstypen HLA-DR2 der øger risikoen 3-4 gange.
Hvilke eksogene faktorer har vist sig at have en sammenhæng med udviklingen af MS?
Virusinfektioner med mononucleosis infectionsa, fedme i pubertet og rygning øger risiko.
Sollys og D-vitamin mindsker risiko
Typisk har eksogene faktorer før pubertetstiden antagelsesvis en betydning.
Hvad er karakteristisk ved attaker og ved den progressive fase af MS?
Ved attaker aktiveres ved autoreaktive T-celler møder et antigen med molecular mimicry og vandrer over BHB for at starte en kaskade af inflammatoriske processer.
Ved den progressive fase vedligeholdes inflammatonen af B-celle-follikel-lignende strukturer i meninges og aktiverede mikrogliaceller.
Hvad er den typiske patologiske anatomi for MS?
MS-læsioner i form af plaques varierende fra få mm til nogle cm.
Tidligt i nervi optici, den periventrikulære hvide substands, corpus callosum, hjernestamme og rygmarven - men kan også findes i den grå substans.
Typisk omskedes en lille vene eller venole - Lan være langstrakt eller konfluere med andre plaques.
Hvilke forløbsformer er der for MS?
- Attakvist sygdomsforløb som ses hes 85-90% - Symptomer på CNS-beskadigelse udvikler sig over timer til dage - kulminerer over dage til uger - remittere over uger til måneder.
- Akut fulminant multiple sklerose = Marburgs variant er meget sjælden med et voldsomt forløb og kan føre til mors i det første år.
- Sekundær progressiv som er en overgangsform fra attakvist og en undertyper her er benign attakvis MS.
- Progressiv MS som ses hos 10-15% hvor der typisk ikke ses attaker men gradvis forværring i CNS tilstand - nogle har overlejrede attaker.
Hvilke debutsymptomer kan ses ved patienter med MS?
Kognitive forstyrrelser 5%
Øjenmuskelparese - dobbeltsyn 10%
Opticus neuritis - nedsat visus 20%
Paræstesier og/eller følelseforstyrrelser i en eller flere ekstremiteter 40%
Vandladningsforstyrrelser - urge inkontinense 5%
Kraftnedsættelse og/eller udtrætning i en eller flere ekstremiteter 30%
Ataksi, svimmelhed og balanceforstyrrelser 20%
Hvilke symptomer kan ses i løbet af forløbet for MS?
Træthed 95%
Motoriske symptomer 90%
Okulære symptomer 85%
Urinvejsproblemer 80%
Cerebellare symptomer 80%
Sensoriske symptomer 75%
Mentale forstyrrelser 50%
Hvilken billeddannelse bruges til både diagnose men også prognostisk vurdering ved MS?
MR - T1 med enten hypodense områder eller gadolinium opladning i akut fase grundet affektin af BHB - T2 og FLAIR med hyperintense plaques.
Ved MS, hvad kan CSV så undersøges for?
Immunglobulin i CNS i form af oligoklonale bånd ved elektroforese og/eller forhøjet IgG-indeks.
Hvad er kravene for at stille diagnosen klinisk sikker MS?
Mindst 2 attakker med mindst 1 måneds interval og kliniske fund fra mindst to læsioner med forskellig lokalisation i CNS.
Ofte kan MR og tilstedeværelse af olgioklonae bånd i CSF indikere at sygdommen er dissemineret i tid og i lokalisation i CNS.
Hvilke 5 forhold bør give mistanke om MS?
- Neurologsie symptomer udviklet over timer til dage med spontan remission.
- Tidsmæssigt adskilte neurologiske symptomer
- Symptomer og kliniske fund der ikke kan forklares med en enkelt læsion.
- Retrobulbær opticusneurit.
- intranukleær oftalmoplegi.
Hvordan behandles akutte atakker ved MS?
Afkortning af varighed med steroid (methylprednisolon 1000mg i.v. dagligt i 3-5 dage) eller plasmaferese hvis steroid ingen effekt har.
Hvad er strategien for sygdomsmodificerende behandling ved attakvis MS?
Så snart diagnosen er stillet (enkelte med klinisk isoleret syndrom behandles også) da dette kan ændre forløbet.
Behandlingen deles op i 1. linjebehandling (tidligere ubehandlede) og 2. linjebehandling (utilstrækkelig effekt af 1. eller høj sygdomsaktivitet).
Hvilke præparater går under 1. valgsbehandlingen for attakvis MS?
Interferon-b: rekombinant cytokin med immunmodulerende effekt - SC/IM-injektion 1 - flere gange ugentligt.
Glatirameracetat: Syntetiske polypeptider - samme effekt som interferon og gives som SC injektion d eller 3x ugentligt.
Terifulunomid: pyrimidbiosyntesebloker - hæmmer metabolisme i atuoreaktive immunceller - PO 14mg 1x pr d. - obs GI bivirkninger.
Dimethylfumarat: reducerer immuncelle aktivering og beskytter mod toksisk oxidativt stress - 240mg PO 2x dgl. - reducerer attakhyp. med 50% og reducerer udvikling af permanent neurolgisk deficit - komplikationer GI, flushing og lymfopeni.
Ozanimod og ponesimod: Sphingosin-1-phosphat-antagoniser - bedre effekt end interferon og med færre bivirkninger end 2. linjebehandling.
Hvilke præparater går under 2. valgsbehandlingen for attakvis MS?
Natalizumab: Humaniseret monoklonalt antistof mod a4-integrin = adhæsionsmolekyle på leukocytter - hæmmer indtrængen igennem BHB - Infusion hver 4. uge - reducerer attakker med 2/3 og bedring af progression.
Fingolimod: Sphingosin-1-phosphat-antagonist - funktionel lymfopeni der er inflammationsdæmpende - tablet.
Cladribin: syntetisk deoxy-adenosin analog - inducerer apoptose i lymfocytter - langvarig lymfopeni - Tabletter i kumuleret dosis på 3.5mg/kg kropsvægt i 2 år- Bivirkninger er langvarig CD4+ -lymfopeni, øget herpes zoster og andre infektioner.
Alemtuzumab: Monoklonalt antistof mod overflademolekyle på lymfocytter - 12 mg IV i 5 dage, gentag efter et år med infusion i 3 dage - vigtigste bivirkninger er immunmedieret thyroideasygdom, trombocytopeni og andre autoimmun sygdomme.
Ocrelizumab: Monoklonalt CD20-antistof - 2 IV med 2 ugers interval efterfulgt af 2 infusioner pr år - øget risiko for luftvejsinfektioner og herpes zoster.
- linjepræparat Mitoxantron: samme effekt som natalizumab - Mange bivirkninger.
