Neurokirurgiska aspekter vid intrakraniella vaskulära tillstånd

Question 1

Vad är akut EDH?

Answer 1

Epiduralhematom, blödningen ligger utanför dura mater
Ofta yngre patienter
Män:kvinnor 4:1
God prognos om åtgärd i tid 10% mortalitet
85% a. meningea media

Question 2

Vad menas med fritt intervall vid akut EDH?

Answer 2

Får ett slag mot huvudet, tuppar av. Men tar ett tag innan trycket i huvudet börjar bygga upp sig när en blödning pågår. Piggar på sig och mår okej ett tag, tills att blödningen gör att tryck-volymskurvan inte längre klarar av att kompensera. Svimmar igen

Question 3

Hur åtgärdar man akut EDH?

Answer 3

Måste operera här och nu.
Avlasta trycket
Gärna starta operationen på det sjukhuset man är på och transportera dit en neurokirurg

Question 4

Vad är akut SDH?

Answer 4

Subduralhematom - under duran
Ofta venösa blödningar
- bryggvener
- corticala vener
Täcker hela konvexiteten
Betydande mortalitet/morbiditet
- 30% op <4h från traumat
- 90% op >4h från traumat
Ofta i kombo med andra hjärnskador
Måste hitta blödningskällan och få stopp på blödningen

Question 5

Vad är kSDH?

Answer 5

Kroniskt subduralhematom
Äldre patienter
Ofta litet trauma veckor-mån tidigare
Ingen pågående blödning. Inkapslat, svart blod.
- op via borrhål, bara för att lätta på trycket
- lättblödande membraner
Ingen åldersgräns för kirurgi
God prognos
Recidivfrekvens 10-15%

Question 6

Vad är SAB?

Answer 6

Subarachnoidalblödning

Blödning mellan pia mater och arachnoidea

Question 7

Hur ser kliniken ut vid SAB?

Answer 7

Åskknallshuvudvärk
Illamående, kräkningar
Nackstyvhet
Ev syncope
Ev medvetslöshet
15-20% dör i samband med insjuknandet

Question 8

Bakgrund till SAB?

Answer 8

Högst incidens 40-60år
4-6/100 000
Ofta i samband med fysisk eller psykisk ansträngning, dock upp till 30% insjuknar i sömnen
50% har “warning leak”. Har det blött en gång så blöder det nästan alltid igen, och då mkt värre
Total mortalitet ca 50%
75-80% orsakade av aneurysmruptur

Question 9

Hur ställer man diagnosen SAB?

Answer 9

Frikostig med DT
Ser man vita nätmönstret så har man diagnosen SAB
Inget på DT men tydlig klinik, gör en LP och be dem göra spektrofotometri
För att man ska kunna skilja på stickblödning och SAB så vill man vänta 6-12h för att blodet ska hinna brytas ner

Question 10

Vad gör en spektrofotometri?

Answer 10

Mäter våglängder på bilirubin och oxoglobin, nedbrytningsprodukter från blod. Kan skilja på om det är färskt (från sticket) eller från hjärnan

Question 11

Hur handlägger man SAB?

Answer 11

Akut NK-kontakt och övertransport
- god syresättning
- intubationsberedskap
- B<160mmHg systoliskt
- Cyklokapron
- Mannitol i beredskap
Neurokirurgisk utredning
Operation
- ev v-drän
- clipping/coiling
- utrymning ev hematom

Question 12

Varför vill man göra en CT-angio vid utredning av SAB?

Answer 12

Se om det finns något bakomliggande aneurysm

Question 13

Hur går man vidare om man inte ser något aneurysm på CT-angio vid SAB?

Answer 13

Cerebral angiografi
Går in via ljumsken, upp via hjärtat i carotis och huvudet
Ger kontrast och tar bilder
Enstaka % som man råkar peta sönder något, därför man börjar med CT-angio

Question 14

Var kan aneurysm vara lokaliserade vid SAB?

Answer 14

I anslutning till bifurkationer

• a communicans ant (30%)
• a carotis interna
• a communicans post
• a cerebri media (15-20%)
• a vertebralis
• a basilaris (5-10%)
• PICA, AICA

Question 15

Hur kan man åtgärda aneurysmet vid SAB?

Answer 15

Två olika metoder:

• Clipping, öppen kirurgi, sätter klämma på kärlet, botad att det inte händer igen
• Coiling, in via ljumsken upp i kärlet, sätter spiraler som täpper igen

Question 16

Vilka är de vanligaste komplikationerna efter SAB?

Answer 16

Hydrocefalus - blodet blockerar flödet av CSF

Vasospasm - vet inte varför, kärlen minskar i diameter. Blodet som ligger runt om kärlen triggar igång massa mekanismer

Question 17

Hur behandlar man hydrocephalus efter SAB?

Answer 17

Dränage
- v-drän
- i-drän
Shuntoperation
- ibland direkt, ibland långt senare

Question 18

Vad ska man tänka på kring vasospasm efter SAB?

Answer 18

Viktigaste orsaken till bestående skador, risken som störst d 3-14.
20-30% av pat med SAB
Ger Ca-antagonist till alla som ska relaxera kärlen. Om man får spasm får man det även lokalt i hjärnan

Question 19

Vad är ICH?

Answer 19

Intracerebrala hematom
10-15% av stroke
12-15/100 000/år
80% storhjärnan
- basala ganglier 50%
- thalamus 15%
10% lillhjärnan
10% hjärnstam
Plötslig symtomdebut med successiv försämring

Question 20

Vad finns det för etiologi till ICH?

Answer 20

Hypertoni
Aneurysm
Kärlmissbildning
Koagulationsrubbningar
- koagulopatier
- leukemi
- LM: ASA, Waran
Hjärntumör
Angiopatier
- arterit
- amyloid
Hemorrhagisk infarkt
Missbruk
- amfetamin
- kokain

Question 21

Hur diagnostiserar man ICH?

Answer 21

CT
(MR)
Ev CT-angio/cerebral angiografi
Liberala CT-kontroller i efterförloppet för att utesluta avvikande etiologi

Question 22

Hypertoni och ICH?

Answer 22

Ofta centrala blödningar. Perforanter till basala ganglier/thalamus som utstått högt tryck under lång tid
Fodrar sällan kirurgisk åtgärd
Antihypertensiv behadnling

Question 23

Vilka mått kan vara värda att operera vid ICH?

Answer 23

Mindre än 30ml, behöver väldigt sällan utrymma, tar så lite plats
30-150ml kan vara möjligt för op
>150ml, så kass prognos att det inte är värt att operera

Question 24

Vad är AVM?

Answer 24

Ateriovenösa missbildningar
Vanligaste orsaken till icke traumatisk SAH/ICH hos yngre
Medfödd, men kan utvecklas
Symtom:
- blödning
- EP
- neurologiska bortfall
- huvudvärk
Blödningsrisk 2-4%/år

Question 25

Hur behandlar man AVM?

Answer 25

Operation/resektion
Endovaskulär embolisering
Stereotaktisk strålknivsbehadnling
Ofta en kombo av 2 alt 3 av metoderna

Question 26

Hur behandlar man ICH?

Answer 26

Flesta ICH är inte opfall
Kirurgi med hematomutrymning ev vid expansivitet
- 30-150ml supratentoriellt
- 3cm infratentoriellt
- ålder, lokalisation, neurologisk status spelar roll
Glöm inte möjlig bakomliggande orsak (CT med och utan kontrast efter 6v)
Hypertoni
LM - omvärdera waranbehandling