Neurokirurgiska aspekter vid intrakraniella vaskulära tillstånd Flashcards
Vad är akut EDH?
Epiduralhematom, blödningen ligger utanför dura mater
Ofta yngre patienter
Män:kvinnor 4:1
God prognos om åtgärd i tid 10% mortalitet
85% a. meningea media
Vad menas med fritt intervall vid akut EDH?
Får ett slag mot huvudet, tuppar av. Men tar ett tag innan trycket i huvudet börjar bygga upp sig när en blödning pågår. Piggar på sig och mår okej ett tag, tills att blödningen gör att tryck-volymskurvan inte längre klarar av att kompensera. Svimmar igen
Hur åtgärdar man akut EDH?
Måste operera här och nu.
Avlasta trycket
Gärna starta operationen på det sjukhuset man är på och transportera dit en neurokirurg
Vad är akut SDH?
Subduralhematom - under duran Ofta venösa blödningar - bryggvener - corticala vener Täcker hela konvexiteten Betydande mortalitet/morbiditet - 30% op <4h från traumat - 90% op >4h från traumat Ofta i kombo med andra hjärnskador Måste hitta blödningskällan och få stopp på blödningen
Vad är kSDH?
Kroniskt subduralhematom Äldre patienter Ofta litet trauma veckor-mån tidigare Ingen pågående blödning. Inkapslat, svart blod. - op via borrhål, bara för att lätta på trycket - lättblödande membraner Ingen åldersgräns för kirurgi God prognos Recidivfrekvens 10-15%
Vad är SAB?
Subarachnoidalblödning
Blödning mellan pia mater och arachnoidea
Hur ser kliniken ut vid SAB?
Åskknallshuvudvärk Illamående, kräkningar Nackstyvhet Ev syncope Ev medvetslöshet 15-20% dör i samband med insjuknandet
Bakgrund till SAB?
Högst incidens 40-60år
4-6/100 000
Ofta i samband med fysisk eller psykisk ansträngning, dock upp till 30% insjuknar i sömnen
50% har “warning leak”. Har det blött en gång så blöder det nästan alltid igen, och då mkt värre
Total mortalitet ca 50%
75-80% orsakade av aneurysmruptur
Hur ställer man diagnosen SAB?
Frikostig med DT
Ser man vita nätmönstret så har man diagnosen SAB
Inget på DT men tydlig klinik, gör en LP och be dem göra spektrofotometri
För att man ska kunna skilja på stickblödning och SAB så vill man vänta 6-12h för att blodet ska hinna brytas ner
Vad gör en spektrofotometri?
Mäter våglängder på bilirubin och oxoglobin, nedbrytningsprodukter från blod. Kan skilja på om det är färskt (från sticket) eller från hjärnan
Hur handlägger man SAB?
Akut NK-kontakt och övertransport - god syresättning - intubationsberedskap - B<160mmHg systoliskt - Cyklokapron - Mannitol i beredskap Neurokirurgisk utredning Operation - ev v-drän - clipping/coiling - utrymning ev hematom
Varför vill man göra en CT-angio vid utredning av SAB?
Se om det finns något bakomliggande aneurysm
Hur går man vidare om man inte ser något aneurysm på CT-angio vid SAB?
Cerebral angiografi
Går in via ljumsken, upp via hjärtat i carotis och huvudet
Ger kontrast och tar bilder
Enstaka % som man råkar peta sönder något, därför man börjar med CT-angio
Var kan aneurysm vara lokaliserade vid SAB?
I anslutning till bifurkationer
- a communicans ant (30%)
- a carotis interna
- a communicans post
- a cerebri media (15-20%)
- a vertebralis
- a basilaris (5-10%)
- PICA, AICA
Hur kan man åtgärda aneurysmet vid SAB?
Två olika metoder:
- Clipping, öppen kirurgi, sätter klämma på kärlet, botad att det inte händer igen
- Coiling, in via ljumsken upp i kärlet, sätter spiraler som täpper igen
Vilka är de vanligaste komplikationerna efter SAB?
Hydrocefalus - blodet blockerar flödet av CSF
Vasospasm - vet inte varför, kärlen minskar i diameter. Blodet som ligger runt om kärlen triggar igång massa mekanismer
Hur behandlar man hydrocephalus efter SAB?
Dränage - v-drän - i-drän Shuntoperation - ibland direkt, ibland långt senare
Vad ska man tänka på kring vasospasm efter SAB?
Viktigaste orsaken till bestående skador, risken som störst d 3-14.
20-30% av pat med SAB
Ger Ca-antagonist till alla som ska relaxera kärlen. Om man får spasm får man det även lokalt i hjärnan
Vad är ICH?
Intracerebrala hematom 10-15% av stroke 12-15/100 000/år 80% storhjärnan - basala ganglier 50% - thalamus 15% 10% lillhjärnan 10% hjärnstam Plötslig symtomdebut med successiv försämring
Vad finns det för etiologi till ICH?
Hypertoni Aneurysm Kärlmissbildning Koagulationsrubbningar - koagulopatier - leukemi - LM: ASA, Waran Hjärntumör Angiopatier - arterit - amyloid Hemorrhagisk infarkt Missbruk - amfetamin - kokain
Hur diagnostiserar man ICH?
CT
(MR)
Ev CT-angio/cerebral angiografi
Liberala CT-kontroller i efterförloppet för att utesluta avvikande etiologi
Hypertoni och ICH?
Ofta centrala blödningar. Perforanter till basala ganglier/thalamus som utstått högt tryck under lång tid
Fodrar sällan kirurgisk åtgärd
Antihypertensiv behadnling
Vilka mått kan vara värda att operera vid ICH?
Mindre än 30ml, behöver väldigt sällan utrymma, tar så lite plats
30-150ml kan vara möjligt för op
>150ml, så kass prognos att det inte är värt att operera
Vad är AVM?
Ateriovenösa missbildningar Vanligaste orsaken till icke traumatisk SAH/ICH hos yngre Medfödd, men kan utvecklas Symtom: - blödning - EP - neurologiska bortfall - huvudvärk Blödningsrisk 2-4%/år
Hur behandlar man AVM?
Operation/resektion
Endovaskulär embolisering
Stereotaktisk strålknivsbehadnling
Ofta en kombo av 2 alt 3 av metoderna
Hur behandlar man ICH?
Flesta ICH är inte opfall
Kirurgi med hematomutrymning ev vid expansivitet
- 30-150ml supratentoriellt
- 3cm infratentoriellt
- ålder, lokalisation, neurologisk status spelar roll
Glöm inte möjlig bakomliggande orsak (CT med och utan kontrast efter 6v)
Hypertoni
LM - omvärdera waranbehandling
