Méningite bactérienne Flashcards
Deux agents infectieux prédominant chez l’enfant ?
Chez le nourrisson ?
- Streptococcus Pneumoniae (VAS jeune enfant)
=> +++ < 1 an (60% à cet âge) - Neisseria Meningitidis (rhino-pharynx) sérogroupe B (2/3) et C (1/3)
=> à tout âge, + fréquent au delà de 1 an (60% à cet âge) - H. Influenzae : rare depuis la vaccination
Chez le nourrisson < 2 mois :
- Strepto B
- E.Coli
Physiopathologie :
- voie de contamination ?
- étapes préalable à l’envahissement ?
L’envahissement des bactéries vers le LCR = quasi exclusivement par voie hématogène ++ (brèche rare)
1- Colonisation bactérienne
=> VAS (pneumo, NM) ou Dig (StreB, Ecoli)
2- Bactériémie élevée et prolongée
=> hémoc souvent ++ et ATB précoce
3- passage de la BHE
=> notion de seuil critique de bactériémie pour passage
4- multiplication bactérienne dans le LCR
=> absence d’act bactéricide naturelle, réponse de l’hôte par des cytokines, afflux des PNN et augmentation de la perméabilité de la BHE
= inflammation + oedèmes C + baisse flux vasculaire C
= ischémie et séquelles
Données cliniques faisant suspecter le diagnostic chez un nourrisson ?
Point d’appel :
- fièvre élevée
- signes d’infection potentiellement grave (teint gris, geignard, somnolent, irritable)
- vomissement, refus alimentaire
Signes neurologiques :
- bombement de la fontanelle antérieure
- modification du tonus neurologique (hypotonie de la nuque ou raideur anormale avec rejet de la tête en arrière)
- signes de localisation
=> fébrile, geignard et hypotonique +++
Données cliniques faisant suspecter le diagnostic chez le grand enfant ?
Tableau similaire de celui décrit chez l’adulte ++
Syndrome infectieux :
- fièvre souvent brutal
- parfois au décours d’une infection VAS
Syndrome méningé :
- céphalées, cervicalgies, photophobie
- vomissement, refus alimentaire
Signes neuro :
- raideur de nuque (flexion douloureuse et limitée)
- signe de Kerning (impossibilité de fléchir les MI sans fléchir les genoux)
3 situations d’urgence à identifier ?
- Hémodynamique : sepsis sévère (tachycardie, TRC>3s, marbrures, anurie, extrémités froides)
=> remplissage vasculaire, CI à la PL ++ - Cutanés : purpura fulminans (purpura extensif et nécrotique)
=> ATB C3G IV/IM ++
-Neurologique : HTIC, abcès ou empiète sous-dural (trouble de la conscience, coma, convulsion)
=> neurochir, imagerie cérébrale avant PL ++
Contres-indications à la PL d’emblée ?
- purpura extensif
- troubles hémodynamique
Réaliser une imagerie préalable ++
- HTIC
- signes d’engagement cérébral
- Glascow < 11
Résultat d’un examen de LCR ?
- macroscopique ?
- cytologique ?
- biochimique ?
- microbiologique direct ?
- culture microbienne ?
MACRO : liquide hypertendu purulent
CYTO : cellules > 10 mm3, prédominance PnN ++
BIOCH : prot > 0,40g/l, glucose LCR/sang < 40%, lactate > 3,2 mmol/l
MICROBIO : coloration de Gram (>10^5 bactéries/ml)
- cocci G+ : S pneumoniae
- diplocoque G- : N meningitidis
CULTURE : confirmation de la bactérie, ATBgramme
Examens complémentaires ?
2 recommandés ++ :
- PL
- Hémoc
Autres : NFS (hyperleuco à PnN), CRP haute, PCT ++, PCR sérique ou cutanée, imagerie cérébrale
Critères d’admission en réanimation ?
- purpura extensif
- instabilité HD
- glasgow < 8
- signes neuro focaux, de souffrance du TC
- état de mal convulsif
Pour le reste, hospitalisation en USC à la moindre suspicion clinique
ATB :
- quand ?
- comment ?
Quand :
- dès la suspicion diagnostique en cas de détresse vitale (instabilité HD, signes d’engagement) lorsque la PL doit être différée
- dès la réalisation de la PL ou des premiers résultats
Comment : C3G injectables +++
- méningite à pneumocoque
=> monothérapie IV : céfotaxime 300 mg/kg/J pour une durée de 10-15 jours
- méningite à méningocoque (// H.influenzae)
=> monothérapie IV : céfotaxime 200 mg/kg/J pour un durée de 4 à 7 jours
Quand ajouter une corticothérapie systématique ?
En cas de méningite à pneumocoque ou H.influenzae
=> Déxaméthasone IV 0,15 mg/kg/6h
Suivi immédiat de l’enfant :
- clinique ?
- imagerie cérébrale ?
- PL ?
Clinique : surveillance de
- HD
- T°c (apyrexie en 48h le plus souvent)
- neurologique (convulsion, coma, paralysie, troubles neurovégétatif : évoquer un empyème)
- NFS, CRP, PCT
Imagerie C et PL
- à H48-72 si évolution défavorable
- en cas de méningite à germe inhabituel
- dosage de la C3G dans le LCR
Suivi à long terme ?
=> séquelles neuro-développementales et sensorielles
Eléments à évaluer :
- surdité acquise ++ (méningite à pneumo = 1ère cause chez le nourrisson) -> à J15 puis tous les 3M pendant 1A
- retard de développement psychomoteur et séquelles motrices
- hydrocéphalie : mesure du PC
- comitialité : survenue ou récidive de crises
Eléments de mauvais pronostic ?
- Retard de mise sous ATB
- Germe : Pneumocoque
- Âge : nourrisson
- Gravité du tableau neurologique initial
- Collapsus associé
- Profondeur de l’hypoglycorachie et hyperprotéinorachie
Actions pour réduire la survenue de cas secondaires de méningite à méningocoque ?
1- Isolement de type gouttelettes en milieu hospitalier (pendant les 24 premières heures)
2- ATB prophylaxie des sujets contacts
=> sujets exposés aux sécrétions dans les 10J précédent l’admission
=> administrée dans les 24-48h suivant le diagnostic (aucune utilité au delà de 10J)
=> Rifampicine PO ++ durant 2J
3- Vaccination ciblée
=> complémentaire de l’ATB prophylaxie et dans les mêmes conditions
=> contre les méningocoques des sérogroupes ACYW
4- Déclaration obligatoire sans délai auprès de l’ARS
