Lymfom

Question 1

Hur delar man in neoplastisk proliferation av vita blodkroppar?

Answer 1

Lymfoida neoplasm (Hodgkin&Non-Hodgkin,vissa leukemier)

Myeloida neoplasm (leukemi,härstammar från hematopoetisk stamcell)

Histiocytiska neoplasm (makrofager,dendriter)

Question 2

Hur delar WHO in lymfoida neoplasm?

Answer 2

1. Precursor B Cell Neoplasms
   Precursor B cell leukemia/lymphoma (B-ALL)

2.Peripheral B Cell Neoplasms
B cell chronic lymphocytic leukemia (CLL)/small lymphocytic lymphoma (SLL)

3. Precursor T Cell Neoplasms
4. Peripheral T/NK Cell Neoplasms
5. Hodgkin Lymphoma

Question 3

Vad är ALL?

Answer 3

Acute lymphoblastic leukemia. Drabbar omogna B/T-celler ofta genom mutation i transkriptionsfaktorerna som driver differentieringen. Det är en aggressiv sjukdom men god behandling genom kemoterapi.

Question 4

Vad är KLL?

Answer 4

Kronisk lymfocytisk leukemi och “small lymphocytic lymphoma -SLL” är i princip identiska sjukdomar (skiljer sig i hur perifert blod är involverat).

KLL är vanligaste leukemin hos vuxna i västvärlden.

KLL är en långsamt växande, indolent, tumör som prioriterar tumörcellsöverlevnad över tumörcellsproliferation. Därmed är BCL2 nivåerna väldigt höga (inhiberar apoptos).

Question 5

Vad är orsaken till BCL2 överuttryck i KLL?

Answer 5

En anledning är kromosomal deletion som leder till förlust av gener som kodar för mikro RNA som är negativa regulatorer för BCL2.
Dessutom så kommer signaler som genereras från BCR, som flödar genom en intermediär; Bruton tyrosine kinase - BTK, stimulera uttrycket av gener som främjar överlevnad av KLL-celler.

Question 6

Nämn tre genetiska avvikelser som ger KLL.

Answer 6

These include deletions of the chromosomal regions 17p13 (containing the TP53 tumor suppressor gene), 11q23 (containing DNA damage checkpoint protein ATM), or 13q14 (miR-15a, miR-16-1), and trisomy of chromosome 12 [116, 117]. Furthermore, > 80% of cases harboring del(17p) also carry TP53 mutations in the remaining allele [118]. Such patients with TP53 defects are classified as ‘high-risk’ and often respond poorly to therapy [119]. Moreover, a significant proportion of CLL patients carry a TP53 mutation in the absence of a 17p deletion [120, 121].

Question 7

Hur påverkar KLL immunsystemet?

Answer 7

KLL påverkar immunsystemets normala B-celler. Genom oklara mekanismer, så supprimerar ansamlingen av KLL-celler normala B-cells funktionen, vilket ofta leder till hypogammaglobulinemi(liten mängd antikroppar). Paradoxalt så utvecklar 15% av patienterna autoantikroppar mot röda blodkroppar eller blodplättar, dessa autoantikroppar skapas av de vanliga B-cellerna, vilket indikerar att KLL förändrar immunsystemet.

Question 8

Vad för immunfenotyp och genietik har KLL?

Answer 8

KLL är en neoplasm av mogna B-celler som uttrycker CD20 och yt-immunoglobuliner. Tumörcellerna uttrycker också CD5+. (Vilket är viktigt diagnostiskt eftersom det vanligen bara är KLL och Mantelcellslymfom som gör det). 50% av tumörerna har karyotypiska abnormaliteter, av vilka tromsomi 12 och deletion av delar av 11,13,17 är vanligast. Tillskillnad från andra B-cellsneoplasm är translokationer ovanligt.

Question 9

Vad är skillnaden mellan en IGHV muterad KLL mot en icke-muterad KLL?

Answer 9

Det är en prognostisk faktor. Muterade KLL har sämre prognos än icke-muterad KLL. Förutsatt att alla KLL genomgår somatisk hypermutation så sker DNA-reperationen olika hos KLL-tumörerna beroende på hur snabbt de delar sig. KLL-tumörer som har en snabb proliferation använder sig av homolog rekombination för att reparera DNA, vilket är mycket mer pricksäkert och tillförlitligt sätt att reparera DNA (och följaktligen mindre mutationer i IGHV) medan tumörceller som prolifererar långsamt använder sig av icke-homolog rekombination vilket är mindre effektiv och ger mer mutationer.

Question 10

Hur delar man in leukemier?

Answer 10

Delas in i akut och kroniska leukemier, och ytterligare delas respektive in i lymfoid eller myeloid.

Question 11

Hur skiljer sig akuta leukemier från kroniska?

Answer 11

Akuta leukemier är vanligen aggressiva sjukdomar med malign transformation som sker i hematopoetiska stamceller eller tidiga progenitorer. Mutationer som ger ökad proliferation, minskad apoptos, blockering av cellulär differentiering, är alla tre viktiga mekanismer. Dessa ger upphov till ackumulering av tidiga hematopoetiska celler som kallas blastceller.

Question 12

Hur definieras akut leukemi?

Answer 12

Förekomsten av minst 20% blastceller i blodet/benmärgen. (Finns undantag ifall vissa genetiska specifika avvikelser finns)

Question 13

Hur avgörs blastcellernas “lineage”?

Answer 13

Mikroskopisk undersökning (morfologi), flödescytometri eller cytogenetisk/molekylär analys. Kan antingen vara myeloida eller lymfoida.

Question 14

Vilka “CD” är typiska för myeloid fenotyp?

Answer 14

CD13, CD33, CD117 och TdT.

Question 15

Vilka olika vägar kan en akut leukemi ta?

Answer 15

Kan utvecklas till en:
T-ALL (T-cell acute lymphoblastic leukaemia)
B-ALL (B-cell acute lymphoblastic leukaemia)
AML: acute myeloid leukaemia.

Question 16

Hur sker behandling av AML?

Answer 16

Först induction: behandling med kemoterapi.
Sedan konsolidering: också med kemoterapi.
Sedan igen ytterligare konsolidering.
Fjärde behandlingen kan vara stamcellstransplantation,ges till folk med liten eller normal risk. Annars ges ytterligare cytostatika.

Question 17

Vad är en vanlig orsak till KML?

Answer 17

BCR-ABL fusionsprotein. Genom translokation: 9-22, Philadelphiakromosomen.

Question 18

Vad är ALL? Vilka drabbas? Vad är kliniska uttryck?

Answer 18

Acute lymphoblastic leukaemia. Finns både B & T-celler. Sker ofta före 6 års ålder. Annars efter 40.

Benmärgssvikt: anemi(färg,dyspné), neutropeni(feber,infektioner), trombocytpeni (spontana blåmärken)

Stor andel blastceller, över 20%. Vanligt med trombocytpeni. Normocytär anemi.

Question 19

Vad är KLL? Vilka drabbas? Vad är kliniska uttrycket?

Answer 19

Kronisk lymfocytisk leukemi. Vanligaste kroniska lymfoida leukemin. Ofta 60-80 åringar i västvärlden, ovanlig annars. Vanligare hos män.
Symmetriskt förstorade lymfkörtlar är det vanligaste kliniska tecknet: bilateral cervical lymphadenoopathy exempelvis.
Anemi och följande symtom kan finnas.
Trombocytpeni också.
Splenomegali (ofta i senare stadie)
Immunosuppression som resultat av hypogammaglobulinemi.

Question 20

Vad är laboratoriska fynd vid KLL?

Answer 20

1. Lymfocytos: kan vara 300 x 10^9 eller högre. Många av de vita blodkropparna är små lymfocyter. Smudge/smear cells kan också finnas - mosade vid utstryk.
2. Immunofenotyping av lymfocyter visar att de är B-celler (är CD19+), och har svagt uttryck av yt-immunoglubulin: IgM eller IgD. Ofta är cellerna också CD5+ och CD23+.
3. Anemi vid senare stadie. Normocytär, normokrom, sker ofta pga benmärgsinfiltration eller hypersplenism. Autoimmun hemolys finns också.
4. Benmärgsaspiration visar lymfocytisk ersättning av normal märg. 25-95% av alla celler.
5. Minskad koncentration av serum immunoglobuliner.
6. Autoimmunitet mot celler i hematopoetiska systemet. Vanligeen anemi (mot RBC) men finns mot trombocyter, neutrofiler etc.

Question 21

Vad är de vanliga genetiska avvikelserna hos individer med KLL?

Answer 21

Deletion av 13q14, trisomi 12, deletion av 11q23 (påverkan på ATM genen), strukturell abnormalitet av 17p som involverar p53.
13q14 deletion vilket ger förlust av mikroRNA som kontrollerar uttrycket av gener som styr B-cell överlevnad.

Question 22

Hur påverkar somatisk hypermutation immunoglobulinet i KLL?

Answer 22

Patienter med KLL där B-cellerna genomgått en somatisk hypermutation som resulterat i en mutation har sämre prognos, medan personer med icke-muterad IGVH har bättre prognos.

Question 23

Vad är behandlingen av KLL?

Answer 23

Botning av KLL är ovanligt så behandling riktar in sig på symtomlindring. Kemoterapi för tidigt kan korta livslängden, många patienter behöver inte behandling. En kombination av kemoterapi och antikroppsterapi (rituximab: anti-CD20) ges för att kontrollera vita blodkroppsantalet, och minska organsvullnad - sedan avslutas behandlingen tills vidare.

Question 24

Vad är Non-Hodgkin lymfom?

Answer 24

Lymfoida tumörer med B-celler (85%) eller T-celler/NK-celler (15%) som ursprung. Infektioner med virus,bakterier och protozoa påverkar vissa subtyper.

Question 25

Vilka är de vanligaste B-cell non Hodgkin lymfomen?

Answer 25

DLBCL: Diffuse large B-cell lymphoma
Follicular lymphoma
MALT lymphoma (mucosa-associated lympoid tissue)

Question 26

Vad kännetecknar Non-Hodgkin lymfom?

Answer 26

1. Majoriteten av patienterna har assymetrisk smärtfri förstoring av lymfkörtlar i en eller flera perifera lymfkörtelregioner.
2. B-symtom. Feber, nattsvettningar och viktförlust.
3. 5-10% har oropharyngeal involvering (Waldeyers ring) vilket kan ge “halstont” eller högljudd/obstruktiv andning.
4. Symtom pga anemi
5. Adbominella symtom. Även förstoring av lever och mjälte.

Question 27

Vilka labfynd finns hos non Hodgkin lymfom?

Answer 27

Anemi.
Neutropeni.
Trombocytpeni.

Question 28

Vad är vanligaste typen av MALT lymfom?

Answer 28

Gastrisk MALT lymfom - är vanligast och uppkommer efter infektion med Helicobacter pylori.

Question 29

Hur skiljer sig symtomen/kliniska fynden vid lymfoproliferativa sjukdomar mot myeloproliferativa sjukdomar?

Answer 29

Båda har:
Hepatosplenomegali
B-symtom (feber, nattliga svettningar och viktnedgång)

Vid lymfoproliferativa sjukdomar finns även:
Anemi och trombocytopeni (om benmärgsinfiltration)
Leukocytos-lymfocytos
Lymfadenopatier

Vid myeloproliferativa sjukdomar:
Cytoser vid proliferativt stadium
Cytopenier senare
Benmärgssjukdom

Question 30

Vid vilken nivå märks trombocytopeni?

Answer 30

Vid trombocytnivå runt 20. (150-350 är normalintervallet). Ger små blödningar, petekier.

Question 31

Vad är för och nackdelar med benmärgsaspiration kontra benmärgsbiopsi?

Answer 31

Aspiration:
Fördelar är att det är snabbt, enkelt och minimalt invasivt. Bättre vid flödescytometri, karyotyp.
Nackdelar: vävnadsstruktur kan inte bedömas.
AML, ALL (akuta) är indikation

Biopsi
Fördelar: vävnadsstruktur kan bedömas
Indikation: myelom, MF, NHL, Hodgkin, MDS, solid tumör

Question 32

Vad är FACS? (flödescytometri)

Answer 32

FACS: flödescytometri. Revolutionerat uppföljning av behandling. Man färgar cellerna från benmärgen met antikroppar, går sedan igenom en laser och så lyser de i olika färger: man får ett diagram beroende på hur de lyser.9-10 olika färger med olika antikroppar. Olika celler uttrycker olika CD (clusters of differentiation). Myeloida celler uttrycker CD13 och CD33. B-celler uttrycker CD19, CD22 - då vet man att det är B-celler. Man kan ställa diagnos utifrån flödescytometri.

Question 33

Vad kan man se vid karyotyp? För- nackdelar?

Answer 33

Karyotyp: Man använder sig av ljusmikroskop för att hitta kromosomala förändringar. Rätt så dyrt och tar ganska lång tid. Vissa translokationer kan man se.

Question 34

Vad är FISH?

Answer 34

FISH: Fluorescent in situ hybridization. En teknik som använder flurogent inmärkta prober, som binder specifikt till en plats på en kromosom. Används för att hitta kromosomavvikelser, särskilt Philadelphiakromosomen. Nackdel att man bara kan leta efter något man känner till. Inget nytt kan upptäckas.