Autoimmuna sjukdomar

Question 1

Vad är ANA?

Answer 1

Antinukleära antikroppar. Diagnostisk metod.

• Dvs antikroppar mot antigener i cellkänor.
• Många olika antigener finns i cellkärnor - därmed finns det olika typer av ANA. (Även mot cellkärnemembran)

Question 2

Vilka olika mönster finns vid ANA-diagnostik? Hur skiljer de sig åt?

Answer 2

Olika mönster med ANA:

- Homogen ANA: när man har en vilande cell och cellkärnan lyser homogent. I delande cellen samlas kromosomerna i mitten - också homogen infärgning.
- Kornig ANA: Cellkärna som är kornig i vilande fasen. När det är finkornigt kan det vara svårt att skilja från homogen - då kollar man på delande cellen - inga fluorescerande kromsomer
- Anti-centromer ak: lik kornig men skiljer sig från kornig i delande. Centromerer har "sick-sack flourescens- skiljer från homogen. - Nukleolär ANA: Prickar som fluorescerar.

Question 3

Hur analyseras ANA?

Answer 3

Immunofluorescerande mikroskopi - HEp-2 celler används (humana epitelceller, har stor cellkärna så lättare att se mönster)
Patientens serum späds (1-100) och tillsätts till HEp-2 preparaten, ANA kommer binda till antigen på HEp-2 cellerna. Vidare tillsätts ytterligare antikoppar som binder till antigen-ANA komplexet. Det är sedan detta som reflekterar ljuset vid mikroskopin och ger upphov till de olika mönstrerna.

Question 4

Vilket antigen är vanligt hos homogent ANA-mönster? Vilken sjukdom är detta förknippat med?

Answer 4

dsDNA. Sjukdomen är lupus/SLE.

Question 5

Vad för metod används när man känner till det homologa ANA-mönstret?

Answer 5

Kompletterar med annan teknik för att veta mer exakt vilket antigen: anti-dsDNA - flagellater tillsätts (crithidia luciliae) vilka innehåller mycket dsDNA - flourescerar dessa så vet man att man har antikroppar mot dsDNA.

Question 6

Vad är ELISA?

Answer 6

Hepatitlabben. ELISA: Ju starkare färgomslag ju mer antikroppar. Man har brunnar: varje brunn är coatad med ett antigen (ex SSA) sedan tillsätter man patientens serrum till brunnen. Det binder in till antigenet. Sen tillsätter vi antikroppar mot antikropp-antigenet i brunenn, dessa antikroppar har enzymer: dessa enzymer omvandlar sedan substrat till en färgad produkt: gul. Färgintensiteten avgör om det är många eller få antikroppar.

Question 7

Vad är en cut-off?

Answer 7

Gräns för ett positivt test. Bestäms genom att undersöka ett normalmaterial - friska blodgivare.

(Patienten har ANA - hur vet man att ANA är patologiskt?
Studie i lkpg. 300 testades. Beroende på vilket spädning man använder så blir det skillnad i antalet ana positiva.
Inom labmedicin brukar man säga att en metod ska konstrueras på så vis att man tillåter maximalt 5% friska att bli falskt positiva.

Vid ANA-analys måste man därför tänka på spädning. 5% gränsen vid ANA prov vid serumspädning 1/100. )

Question 8

Vad är kriterierna för SLE? Hur många krävs?

Answer 8

Krävs minst 4 av 11 kriterier.

1. Fjärilsexantem.
2. Diskoida exantem.
3. Ljuskänslighet
4. Munsår
5. Artrit
6. Serrosit (pleurit/perikardit)
7. Njurpåverkan
8. Neurologiska påverkan
9. Hematologisk abnormitet (cytopeni)
10. Immunologisk abnormitet (anti-dsDNA, antiSm, aCL)
11. Ana i “abnorm nivå” med IF eller liknande teknik

Question 9

Vad kan man misstänka hos en patient som har svullnad (synovit) i en led utan annan förklaring? Hur ställer man diagnos?

Answer 9

Man kan misstänka reumatisk artrit och man kan ställa diagnos beroende på ledengagemang, RF + ACPA, SR + CRP och durationen (>6 veckor)

Question 10

Vad finns det för autoantikroppar vid reumatisk artrit?

Answer 10

RF. Rematoid faktor. De predikerar svårare sjukdomsförlopp och finns hos 2/3 hos nydiagnostiserade patienter.

ACPA: Anti-citrullinated protein antibodies: mot citrullinerade (posttranslationell modifiering) proteiner. ACPA har 95% specificitet för RA

Question 11

Hur mäter man ACPA?

Answer 11

Genom Anti-CCP test. (cyclic citrullinated peptides). Man mäter IgG antikroppar mot en påhittad peptid.

Question 12

Vad är gikt?

Answer 12

En metabolt orsakad artritsjukdom där inflammasomer och IL-1b har stor betydelse.

Question 13

Varför är det en koppling med riskgener och ACPA+?

Answer 13

De MHC-II som kodar för riskgenerna, så gör man MHC-II som binder antigen mycket starkare.
Har man riskgenerna så har man den HLA-molekylen: HLA-DRB1.

Question 14

Nämn 5 riskfaktorer och 3 friskfaktorer vid rematoid artrit.

Answer 14

Risk:

• Rökning
• Kisel/stendamm
• Övervikt
• Frisöryrke?
• Hög födelsevikt

Friskfaktorer:

• Socioekonomisk status
• Alkoholkonsumtion
• Hög utbildning

Question 15

Vad är artrit?

Answer 15

Ledinflammation: svullnad, värmeökning, smärta, stelhet, funktionsnedsättning, rodnad

Question 16

Nämn tre typer av artrit

Answer 16

Rematoid artrit, gikt, spondartriter

Question 17

Vad är citrullinering?

Answer 17

En posttranslationell modifiering av proteiner. Arginin byts ut mot citrullin. Sker hos proteiener som: kollagen typ II, vi, vimentin, fibrinogen. ACPA angriper dessa modifierade proteiner (känner inte igen av APC efter modifieringen->Bceller utsöndrar IgG mot dessa = ACPA)

Question 18

Vad avgör om man har ACPA eller inte?

Answer 18

Delvis genetik. Tarmfloran skiljer sig också hos patienter med rematoid artrit jämfört med kontroller. Rökning kan ge ökad citrullinering i lungan.

Question 19

Vad är mekanismerna i sjukdomsförloppet hos patienter med rematoid artrit?

Answer 19

Av någon anledning triggas inflammation -> ledhinnan sväller, syniocyterna aktiveras och hypertroferar, man får mer blodkärlsinväxt: angiogenes och granulationsvävnad. Man får inflöde av monocyter -> makrofager (aktiveras av CD+ T-celler som utsöndrar IL-17 och IFN-y), som utsöndrar proinflammatoriska cytokiner: IL-1,IL-6 och TNF-a. Man får också ett inflöde av T-celler och B-celler. B-cellerna kan producera antikroppar, exempelvis RA och ACPA. Dessa antikroppar binder till sina antigen, antikroppar respektive citrullinerade proteiner. Dessa komplex kommer sedan ge en aktivering av komplementsystemet, vilket aktiverar neutrofilerna som flödat in i ledvätskan. Neutrofilerna utsöndrar i sin tur proinflammatoriska cytokiner och ROS, brosket samt ben förstörs. T-cellerna kommer aktivera lednära osteoklaster via RANKL-RANK (ihop med alla inflammatoriska cytokiner)- leder till ytterligare nedbrytning av ben. Antikroppar verkar också kunna aktivera osteoklasterna direkt. Man får också ett påtagligt inflöde av neutrofiler i ledvätskan - som dominerar där.
Antikropparna kan ta sig in i ledvätskan, bilda immunkomplex och trigga igång neutrofilerna som också kan producera proinflammatoriska cytokiner (om något sämre än makrofagerna men de är också betydligt fler i antal), även ROS. Får detta fortgå kommer brosket att förstöras och även ben. Aktivering av lednära osetoklaster (dels av inflammatoriska miljön) men även via RANK-ligand systemet och troligen via antikropparna direkt.

Question 20

Hur påverkar RF ACPA?

Answer 20

Potentierar effekten av ACPA. I studier ser man att cytokinsvaret hos makrofager som har tillgång till både ACPA+RF är betydligt starkare än bara ACPA.

Question 21

Hur tidigt bör man behandla rematoid artrit?

Answer 21

Man bör behandla så tidigt som möjligt. Antikropparna kommer tidigt, långt före symtomdebut. Sannolikt där kommer cytokinkaskaden - vi måste hitta patienterna tidigt och behandla - då får vi remission. Får tiden gå så blir behandlingssvaret sämre - tidigare behandling = bättre resultat - även om det är exakt samma behandling på exakt samma patienter - väl bevisat.

Question 22

Vad är spondylartriter?

Answer 22

En paraplyterm för för mer eller mindre starkt HLA-B27 associerade tillstånd:
Psoriasartrit
Reaktiv artrit
Ankyloserande spondylit: AS
IBD artrit

Question 23

Hur skiljer man spondylartriter från RA? (symtom)

Answer 23

Ryggsmärta. Asymmetriska.
Ryggsymtom förekommer oftare hos de här tillstånden än RA. RA går inte i ryggen - man får dock restriktioner (långt långt gången) i cervikalkoter.
Däremot AS: då är det i ryggen! Ankyloserande spondylit.

Sitter oftare vid senor och senfätsen och stora leder.

Mer koppling till trauma/belastning - sliter på fästen - ger inflammation.

Question 24

Vilka celler är aktiva i spondylartriter?

Answer 24

T-celler.

Ärftligt via HLA-B27 (men också andra gener)
Il-17/23 och Th17 -monoklonala antikroppar mot dessa

Tarmflora eller infektion som triggar dendritceller eller makrofager att producera IL-23 som drar igång innate eller adaptive. Mer innate i de här sjukdomarna än det är i RA. Gammadelta-Tceller får en IL-17 profil.

T-celler, Th17, IL-17 och IL-23.

Koloskoperar man pateinter med AS - hittar man oftare krnoisk inflammatino.

Question 25

Vad är gikt? Vad är symtom?

Answer 25

Ackumulering av urat.
Bildas kristaller när övermättad uratlösning möter natrium.

Ilsket rodnad - jättesvullet - snabbt (inom loppet av ett dygn), sprider sig gärna preiartikulärt - kan ha tresiffrig CRP och subfebrilitet.

Sitter ofta i stortån - gör svinont.

Vid avancerad njursvikt: kan man få uratinlagringar som är gulvita inlagringar: kallas tofi - har man det så har man gikt.

Question 26

Vad är mekanismen vid gikt?

Answer 26

Hyperurikemi (och lågt pH samt kyla) aktiverar makrofager som utsöndrar IL-1b. Dessutom kommer inflammasomer att aktivera IL-1b vilket ger en inflammation samt autoinflammation.

Question 27

Vilka två “auto” ger artrit?

Answer 27

Autoinflammation och autoimmunitet.

Question 28

Vilken behandling finns mot rematoid artrit?

Answer 28

Inflammationsdämpande: Metotrexat - hämmar DNA syntes(via folsyrareduktas). Finns också Monoklonala antikroppar - biologiska, som: Adalimumab och infliximab (mumab=100% human, ximab=75%human) som hämmar TNF-a. Även ciklosporin som hämmar T-cellsberoende immunreaktioner.

Question 29

Vad är SLE?

Answer 29

Systemisk Lupus Erythematosus. Det är en systemisk autoimmun sjukdom.

Question 30

Var är mekanismerna hos SLE?

Answer 30

Yttre faktorer som UV-ljus ger apoptos, vilket frisätter kärnproteiner som dsDNA, histoner och ribonukleoproteiner. Dessa plockas upp av dendritceller (APC) som presenterar och aktiverar T-celler som i sin tur stimulerar B-celler som blir plasmaceller. Plasmacellerna utsöndrar antikroppar som nu är riktade mot antigenerna: dsDNA, histoner etc vilket skapar immunkomplex. Immunkomplexen kan deponeras i njurens membran där det sker en komplementsystemsaktivering (C1,C2,C4->C3) vilket ger lys och inflammationshärd. Antigen-antikroppskomplexen kan också binda till Fc-receptorer och stimulera neutrofiler och makrofager. Detta kan engagera många områden i kroppen: leder, muskler, huden, njuren, hjärtat, lungor och CNS.

Question 31

Vilka riskfaktorer finns hos SLE?

Answer 31

Riskfaktorer är kvinnligt kön, rökning, medicinering, genetik och UV-strålning.

Question 32

Hur behandlar man SLE?

Answer 32

Behandlas på symtom - det vill säga vid skov. Genom kortikosteroider som är inflammationsdämpande. Kan också kombineras med hydroxyklorokin som verkar på flera enzymer och även IL-1. Finns också monoklonala antikroppar mot BLys - en överlevnadsfaktor för B-celler.: belimumab.

Question 33

Vad är verkningsmekanismen hos glukokortikosteroider?

Answer 33

Glukokortikosteroider verkar inflammationsdämpande. De binder till GR-glukokortikoreceptorn - som finns över hela kroppen även om känsligheten hos receptorn varierar i olika vävnader. Aktiverad GR inducerar eller hämmar tusentals gener genom att antingen direkt verka på DNA response elements eller genom att verka på andra transkriptionsfaktorer. I kroppens naturliga förlopp produceras glukokortikosteroider som respons på stress eller som del av kroppens “inre klocka”, där hypothalamus stimulerar hypofysen genom CRH som i sin tur frisläpper ACTH vilket stimulerar binjuren att producera och frisläppa glukokortikosteroider. Det finns sedan en negativ feedback genom att glukokortikosteroider hämmar både hypofysen och hypotalamus att frisläppa ACTH respektive CRH.

Glukokortikosteroider hämmar inflammatoriska celler och cytokiner. Verkar också på endotelceller, epitelceller, slemhinnor, glattmuskler, osteoclaser och osteroblaster.

Question 34

Beskriv hur vävnadsskada kan uppstå vid förhöjda nivåer av cirkulerande immunkomplex?

Answer 34

Under vissa förhållanden kan immunkomplex deponeras i vävnaden. Immunkomplex med antikroppar av IgG- och IgM-klass kan inducera en inflammatorisk reaktion genom att aktivera komplementsystemet klassisk väg, vilket leder till frisättning av kemotaxiner (C3a och C5a) vilket i sin tur leder till infiltration av framförallt neutrofila granulocyter som aktiveras och frisätter vävnadsskadande enzymer.
Immunkomplexen kan också direkt påverka neutrofila granulocyter och andra immunceller som uttrycker av Fc- receptorer såsom t ex mastceller, vilket ytterligare bidrar till den inflammatoriska reaktionen.