Lithiase Biliaire

Question 1

Définitions : 
Colique hépatite 
Cholecystite 
Angiocholite
Pancréatite

Answer 1

• Calcul enclavé transitoirement dans le canal cystique ou dans la VBP : Colique hépatique
• Calcul enclavé de manière prolongé dans le canal cystique&raquo_space; infection de la bile en amont +modif de la paroi : Cholecystite

Calcul enclavé de manière prolongé dans la VBP&raquo_space; infection de la bile en amont : Angiocholite

Calcul enclavé dans l’ ampoule de Vater&raquo_space; inflammation du pancréas : Pancréatite

Question 2

FDR lithiase cholestérolique : 5

Answer 2

• Age > 60ans / sexe féminin / atcd familiaux
• Obésité / sédentarité / alimentation grasse
• Dyslipidémie: HTG (!! pas hypercholestérolémie)
• Médicaments: fibrates / contraception orale / ciclosporine…
• Grossesse / multiparité / ménopause / THS

Question 3

Colique hépatique : 
Définition 
Signes fonctionnels 6
Examen physique 1
Ttt

Answer 3

Signes fonctionnels = douleur biliaire

• Siège = épigastrique (2/3 des cas) / hypochondre droit (1/3 des cas)
• Inhibant l’inspiration forcée
• Irradiations = épaule droite/ fosse lombaire droite
• Intensité = +++ / survenue = brutale / permanente
• Evolution = dure moins de 6h / résolution spontanée progressive
• Signes associés: nausées-vomissements fréquents

Examen physique :
Signe de Murphy: douleur provoquée lors de l’inspiration forcée par la palpation de l’aire vésiculaire

Ttt :
Hospitalisation seulement si SdG / vomissements incoercibles
Sinon traitement de la crise aux urgences

Traitement symptomatique

• Antalgiques: paracétamol 3g/j PO ou IV si vomissement
• AINS
• Antispasmodiques: Spasfon® 2cpx3/j (ou 2-3amp/j en IV)

Traitement étiologique = cholécystectomie à froid +++
A distance de la crise de colique hépatique (<1 mois)

Question 4

Cholécystite :
Définition
Signes fonctionnels et examen physique

Answer 4

Cholécystite = infection biliaire secondaire à une obstruction prolongée (> 6h) de la VBA

• Douleur = celle de la colique hépatique:
  épigastrique,HCD / brutale / irradiant dans l’épaule droite , fosse lombaire droite / inhibant l’inspiration profonde / permanente
  -Prolongée (plus de 24h)

Examen physique
-Idem colique hépatique
Signe de Murphy / nausée et vomissement

Mais avec signes spécifiques +++

• Fièvre modérée (38.5°C)
• Défense de l’hypochondre droit (inconstant)
• généralement pas d’ictère

Question 5

Cholécystite :
Examen complémentaire
Complications à rechercher
Bilan biologique

Answer 5

échographie abdominale :
-Mêmes signes que dans la colique hépatique :
Calcul visible
Augmentation du volume de la vésicule
Murphy échographique = douleur au passage de la sonde

-Signes spécifiques signant la cholécystite +++ :
Parois vésiculaires épaissies (> 4mm) +/- dédoublées (ou feuilletées)
Présence de sludge (= bile stagnante: épais/hétérogène)

Rechercher des complications :
Abcès paroi vésiculaire 
Épanchement vésiculaire 
Dilatation VBP 
Péritonite biliaire 

Bilan biologique

• Hémocultures (PMZ) : systématiques / avant toute ABT
• NFS-P: hyperleucocytose neutrophile / sd inflammatoire
• Bilan hépatique = perturbation : ASAT / ALAT , gamma GT et PAL
• Lipasémie : rechercher une pancréatite aigue (>3N)

Question 6

Ttt cholécystite :
Ttt symptomatique
Ttt curatif 2

Answer 6

-Mise en condition :
Hospitalisation / en urgence
Maintien patient à jeun / pose VVP / repos strict au lit

!! Prévenir le patient du risque de conversion en laparotomie, de plaie de la VBP (PMZ)

Traitement symptomatique :

• Antalgiques: paracétamol IV 1gx3/j
• Antispasmodiques
• Pas d’AINS car ici il y a une infection contrairement à la colique hépatique
• Hydratation +/- rééquilibration hydroélectrolytique
• Anti-émétiques si besoin

Antibiothérapie : toujours
En urgence / probabiliste / large spectre / parentérale / secondairement adaptée à partir des hémoculture ou du prélèvement per opératoire de la bile
!! active sur les germes digestifs: BGN et entérobactéries

Traitement chirurgical = CHOLECYSTECTOMIE A CHAUD +++
sous 72h / systématique: c’est LE traitement de la cholécystite (> ABT)

Voie d’abord: coelioscopie (+/- conversion en laparotomie)

Question 7

Angiocholite :
Définition
Signes cliniques 3
Bilan biologique 5

Answer 7

Définition :Infection de la bile en amont d’un calcul dans la VBP

Triade de Charcot (dans l’ordre)
!! triade inconstante: seulement 1/3 des patients ont les 3 signes .

• Douleur idem : épigastrique +/- HCD / à l’épaule / Murphy, etc.
• Fièvre élevée: 39-40º / avec frissons (≠ cholécystite)
• Ictère cholestatique (urines foncées / selles décolorées)

Bilan biologique :

• NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / syndrome inflammatoire
• Bilan hépatique = ↑ ASAT / ALAT + Cholestase + élévation de la bilirubine conjuguée
• Hémocultures: systématiques (positives dans 70% des cas)
• Lipasémie: rechercher une pancréatite aiguë (> 3N)
• !!le sd infectieux peut etre sévère avec bactériémie voir choc septique
• -> complications : IR organique, thrombopénie septique, pancréatite aiguë

Question 8

Angiocholite :
Examens complémentaires 4
Ttt : mise en condition

Answer 8

-Echographie abdominale +++
En 1ère intention mais Se ↓: TDM si non concluant
Signes positifs
Dilatation des voies biliaire intra et extra hépatique . VBP>8mm

• TDM abdominale: en 2nde intention si échographie non concluante. Recherhce des signes indirects ( dilatation des voies biliaires ) . Moins Se que l’écho pour rechercher une lithiase vésiculaire
• Echo endoscopie : Très bon examen . Peut etre réalisé avant la CPRE
• Cholangio-IRM: Très bon examen mais peu disponible (pas en pratique)

Traitement d’une angiocholite
-Mise en condition :
Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA si SdG
Maintien patient à jeun / repos strict au lit / VVP

• Antibiothérapie :
  En urgence / probabiliste / large spectre / parentérale / secondairement adaptée
  Active sur les germes digestifs: BGN et entérobactéries

-Traitement symptomatique :
Si sepsis sévère: remplissage +/- noradrénaline en REA
Hydratation +/- rééquilibration hydroélectrolytique
Antalgiques IV +/- antispasmodiques / antiémétiques

-Traitement étiologique = drainage des voies biliaires en urgence +++
Endoscopique = CPRE avec sphinctérotomie endoscopique et extraction du calcul
En urgence (après drainage transcutané des VB si hémodynamique instable)
!! Complications de la CPRE: angocholite aiguë !! / pancréatite aiguë / HD / perforation duodénale
Si non disponible en urgence : drainage percutannée par controle echo des voies biliaires (si suffisemment dilatées)

• Chirurgical = cholécystectomie à froid (+ 15J)