224 Embolie Pulmonaire

Question 1

3 groupes de gravité

Answer 1

-EP graves : état de choc à l’admission
⇒ Reperfusion en urgence, prise en charge en Réa/USIC

-EP de gravité intermédiaire : dilatation des cavités droites à l’ETT et/ou augmentation des biomarqueurs cardiaques (BNP/troponine)

-EP non graves : absence de choc ou de dysfonction cardiaque
⇒ Considérer sortie précoce et traitement ambulatoire

Question 2

Conséquences respiratoires d’une EP

Answer 2

• Zones ventilées non perfusées = « effet espace mort » → bronchoconstriction réflexe
• D’où zones perfusées non ventilées → anomalie ventilation /perfusion = « effet shunt »
• D’où hypoxémie → hyperventilation compensatrice = alcalose ventilatoire

Question 3

Conséquences hémodynamiques (dès que > 50% du lit vasculaire pulmonaire est obstrué) :

Answer 3

• Amputation du lit artériel pulmonaire → HTAP pré-capillaire (Pcap = N / ≠ OAP!)
• ↑ post-charge du VD = IVD aiguë (« coeur pulmonaire aigu ») +/- choc cardiogénique

Si HTAP importante: ré-ouverture du foramen oval perméable ⇒ aggravation de l’hypoxémie (shunt vrai)

Question 4

3 tableaux cliniques

Answer 4

-Infarctus pulmonaire (75% des patients) :
–> Douleur thoracique de type pleurale
(Basithoracique / brutale « en coup de poignard » / spontanée
Peu ou pas irradiante / de durée prolongée / pas de position antalgique)
–> Crachats hémoptoïques (peu abondants / sang noir)
–>Fièvre le plus souvent modérée

-Dyspnée isolée (20% des patients)
Souvent brutale +++ mais parfois progressive

-Etat de choc (5% des patients)
+/- signes d’IVD

Question 5

Examen physique : retentissement

Answer 5

tachycardie
tachypnée
Examen pulmonaire: normal en règle générale (pas de crépitants ++)

Evaluation du retentissement: signes de gravité +++

Hémodynamiques:
signes d’ICD aiguë (TJ - RHJ)
signes de choc (collapsus - marbrures)

Respiratoires:
détresse avec FR > 30
SpO2 < 90%
cyanose-sueurs-lutte

Neurologiques:
confusion / somnolence (encéphalopathie hypoxémique)

Question 6

3 examens complémentaires pour le diagnostic :

Answer 6

• D-Dimères (test ELISA rapide ++)
  = produits de dégradation spécifiques de la fibrine
  Eliminent l’EP si < 500 ng/mL (mais ne la confirment pas sinon +++ : VPN +)
  !! Inutiles si forte suspicion clinique (score de Wells ≥ 7 ; score de Genève ≥ 5)
• Angio-TDM thoracique multibarrette
  En 1ère intention si D-dimères positifs ou forte suspicion clinique
  Recherche défaut de perfusion +/- thrombus / !! créatinine préalable (cf iode)
  VPP (Sp) élevée: confirme l’EP si positif / Si négatif: permet d’exclure l’EP sauf en cas de probabilité forte
• Scintigraphie pulmonaire
  Seulement si D-dimères positifs et angio-TDM impossible (allergie/insuffisance rénale)
  Recherche « mismatch » perfusion-ventilation / VPN (Se) élevée : élimine l’EP si négative (même si probabilité forte)

Question 7

2 Signes au gaz du sang :

Answer 7

Gaz du sang artériels en AA :
( !! Peuvent être normaux (20% des cas)

• Hyperventilation compensatrice: hypoxie / hypocapnie / alcalose ventilatoire
• Recherche effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120mmHg

Question 8

Ecg en cas d’EP :

3 + 1 SDG

Answer 8

• Tachycardie sinusale (signe le plus fréquent)
• Signes de retentissement droit: axe > 90° / BBD / aspect « S1Q3 » (!! Grande onde S en D1- et onde Q en D3)
• Trouble du rythme auriculaire: fibrillation auriculaire ++

SdG: ondes T négatives en V1-V3 (ischémie du VD)

Question 9

5 Signes a la radio thoracique :

Answer 9

• Infarctus pulmonaire : opacité triangulaire à base pleurale
• Atélectasies en bande (signe de bronchoconstriction réflexe)
• Ascension de la coupole homolatérale (par bronchoC aussi)
• Epanchement pleural: en général de faible abondance

SdG: dilatation des a. pulmonaires / des cavités cardiaques droites

Question 10

Indications d’une ETT

Answer 10

• En urgence en cas d’EP grave avec IVD clinique / inutile si pas d’IVD
• Pour évaluation du retentissement cardiaque / éliminer une tamponnade, une dissection, un infarctus du VD

-A visée diagnostique en cas de suspicion d’EP grave avec malade intransportable ou angioTDM indisponible :
Signe direct : thrombus dans cavités droites
Signes indirects : dilatation du VD / septum paradoxal / HTAP

Question 11

3 indications écho Doppler des membres inf :

Answer 11

Echo-doppler veineux des membres inférieurs
- Pour recherche de TVP: incompressibilité de la veine (retrouvée dans 30-50 % des cas)
- En 1ère intention si suspicion d’EP avec D-Dimères positifs et angioTDM/scinti non réalisable
!! si TVP proximale identifiée → mise en route anticoagulants (sans confirmer l’EP) !!
- A distance si TDM ou scintigraphie positifs

Un examen normal n’élimine pas l’embolie pulmonaire (Se faible)

Question 12

Bilan de coagulation :

Answer 12

• Dosage de la protéine C / de la protéine S / de l’AT III
• Mutation F. V (de “Leiden”) / mutation de la prothrombine (F. II)
• Recherche anti-coagulant lupique +/- anticardiolipine

Question 13

Signes de gravité : 4

Answer 13

• GDS: hypoxie sévère (PaO2 < 50mmHg) / hypercapnie
• Radio thorax: cardiomégalie
• ECG: ondes T négatives en V1-V3
• ETT: dysfonction VD (dilatation du VD, HTAP, etc.)

Question 14

3 Complications aiguës des EP :

Answer 14

Complications aiguës

• Choc obstructif sur IVD aiguë (coeur pulmonaire aigu) +++
• Iatrogènes: thrombopénie induite par l’héparine / hémorragie
• Décès ou récidives précoces

Question 15

Traitement :

Answer 15

-Phase initiale héparinothérapie
HBPM : (lovenox ou innohep)
ou fondaparinux (arixtra) risque moindre de TIAH
Si IR sévère (<30) : HNF

-Phase entretien : relais AVK
Previscan (dès 1j)

Question 16

Définition du CHA2DS2-VASc :

Answer 16

Évaluation du risque embolique = CHA2DS2-VASc

Congestive heart failure (IC) = 1 point
Hypertension = 1 point
Age > 75 ans = 2 points
Diabète = 1 point
Stroke (AVC / AIT) = 2 points
Maladie Vasculaire (IDM/AOMI...) = 1 point
Age entre 64 et 74 ans = 1 point
Sex Category = 1 point si femme