Angor d'effort Flashcards
4 Étiologies angor :
- Athérosclérose +++ (95%): Sténose progressive par augmentation de la plaque d’athérome → angor d’effort
- Spasme coronaire (angor de Prinzmetal)
- Étiologies d’angor fonctionnel (anémie, tachycardie, hyperthyroïdie, RAo, IAo…)
- angor a “coronaires saines “
Douleur typique angineuse : siège , irradiation , type , intensité , circonstances , durée
- siège: rétrosternale / en barre / médiothoracique
- irradiation: membre supérieur / épaule / cou / mâchoire
- type: constrictive / « en étau » / angoissante
- intensité: variable (de simple gêne à syncopale)
- circonstances de survenue: à l’effort (surtout marche en côte, par temps froid et contre le vent)
- durée: cède dans les 5min après l’arrêt de l’effort +++ / en qqs secondes (< 1min) après TNT sublinguale
Examen en première intention lors d’une suspicion d’un angor d’effort
+ caractéristiques positives :
ECG d’effort
positif si
douleur thoracique angineuse typique
ET/OU sous-décalage du ST > 0.1mV (= 1mm)
4 Examens complémentaires de l’angor :
- ECG d’effort
- Scintigraphie de perfusion myocardique (technétium) –> injection de technétium au repos puis au maximum de l’effort ou après Persantine® (remplace l’effort)
étudie la perfusion myocardique - Échocardiographie d’effort ou de stress (dobutamine)
- IRM de stress: utilisé rarement
Précautions en cas d’épreuve de stress : 5 critères arrêt , 4 CI générales , 2 CI spécifiques , 3 risques généraux
- Critères d’arrêt: hypoTA, HTA sévère > 220mmHg, TdR graves (TV-FV), Fc max théorique atteinte (220- âge) , épreuve positive
- CI générales: angor instable, TdR graves (TV-FV), FA rapide, HTA sévère au repos (> 220/120 mmHg)
- CI spécifiques: CI au produit injecté (dobutamine, persantine, adénosine), CI classiques de l’IRM
- Risques généraux: TdR ventriculaires ou supra-ventriculaires, IDM, décès (exceptionnel)
Valeur normale de la FEVG :
FEVG > 55%
Traitement de la crise angor d’effort :
Arrêt de l’effort
Prise de dérivés nitrés par voie sublinguale : Trinitrine (Natispray®) (ES : hypoT (à prendre assis ) et céphalées
Si persistance de l’angor ≥ 5min après 2nde dose de TNT : appeler le 15 +++
Traitement de fond angor d’effort :
BASIC
B : bêtabloquants (bisoprolol : cardio sélectif en cas d’IC ou aténolol non cardio sélectif )
A : Antiagrégants plaquettaires: monothérapie par Aspirine à dose anti-thrombotique 75mg/j PO A VIE ou clopidogrel (alternative si CI )
S : Statines: simvastatine ou pravastatine ou fluvastatine
objectif: LDLc < 1g/L
I : IEC: Ramipril/ Perindopril si post-IDM / HTA / IC (FEVG < 45%) / diabète
C : Contrôle des FdR CV :
- Arrêt du tabac
- Contrôle HTA: objectif PA < 140/90
- Contrôle dyslipidémie: (régime + statine)
- Contrôle diabète: objectif HbA1c < 7% (régime + ADO)
CI des bêtabloquants :
asthme
BPCO très sévère bradycardie sévère (<45-50)
BAV du 2e et 3e degrés
CI relatives : Raynaud , angor de prinzmetal car effet vasoconstricteur
Autres 5 ttt a associer :
- Ivabradine : peut être associé aux BB (bradycardisant)
- inhibiteurs calciques :
Non bradycardisant : dihydropyridine (amlor )
Bradycardisant (diltiazem) ne peut être associé aux BB - Dérivés nitrés à libération prolongée
: Mais échappement thérapeutique (perte d’efficacité au long cours) - Molsidomine
Mécanisme similaire aux dérivés nitrés
Mais absence d’échappement thérapeutique - Nicorandil
Activateur des canaux potassiques
en 2nde intention
Effet vasodilatateur et protecteur contre l’ischémie
Durée et Ttt en fonction du type de revascularisation : (4)
- Si angioplastie au ballon sans stent
Aspirine + Clopidogrel pendant 1 mois
puis Aspirine au long cours
-Si stent nu
Aspirine + Clopidogrel pendant 1 mois
puis Aspirine au long cours
-Si stent actif
Aspirine + Clopidogrel pendant 6 mois à 1 an
puis Aspirine au long cours
-Si pontage coronarien
Aspirine au long cours
Clopidogrel en alternative à l’aspirine
Signes cliniques d’un Angor de prinzmetal , signes à l’ECG et TTT :
- Douleurs principalement au repos
- prédominance en deuxième partie de nuit
- à la récupération d’un effort physique important
- épisode douloureux intenses ( parfois > 10 min + sueurs )
- parfois lors d’efforts particuliers : efforts statique , exposition au froid , acte sexuel , stress
ECG : sus décalage transitoire ST
+ hyper excitabilité ventriculaire (extrasystoles , salves de TV)
ou BAV
Ces troubles disparaissent sans ttt spécifique
TTT : inhibiteurs calciques à forte dose
Attention CI aux BB
