Appendicite Flashcards
Épidémiologie :
- 1/3 des interventions chirurgicales abdominales
- 130 000 par an
- son risque est l’évolution vers la perforation et la péritonite
- survient en majorité chez l’adolescent et le jeune adulte entre la 2e et 3e décennies
- rare chez l’enfant de < 3 ans et chez le sujet âge (Mais si le cas forme plus compliquée et mortalité plus élevée)
Physiopathologie :
Obstruction de la lumière de l’appendice par un obstacle :
- endoluminal (stercolithe, ascaris)
- pariétal (hyperplasie lymphoïde , tumeur appendiculaire )
- cæcal
Il en résulte une pullulation microbienne localisée et des lésions muqueuses pan pariétales
Diagnostic :
Signes fonctionnels :
-Douleur abdominale:
•Siège = fosse iliaque droite (FID) +/- selon topographie début possible en épigastre
•Survenue brutale / continue / intense • non irradiante
• type : crampes ou torsion
•augmente progressivement d’intensité au cours des 24 1ères heures.
Signes associés
- Fièvre: modérée (entre37,5 et 38.5°C) / !! inconstante (60%)
- AEG: langue saburrale / signes de déshydratation
- Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe (constipation) / signes urinaire d’irritation
Examen physique :
- Douleur à la palpation de la FID: maximale au point de McBurney
- douleur en FID à la décompression brutale de la FID ou FIG
- douleur latérale droite au TR qui traduit également une irritation péritonéale
Psoitis ( si forme rétro-coecale )
Examens complémentaires :
Biologique 4
Imagerie ( signes positif 7)
- NFS : hyperleucocytose neutrophile (PNN > 10 000/mm3)
- CRP ↑: syndrome inflammatoire biologique
- Bu (pour éliminer IU)
- bêtaHCG (pour écarter GEU)
•Echographie abdominale :
En 1ère intention si femme / enfant
N’élimine pas le diagnostic si jugée normale ou non vue (opérateur dépendant)
- Signes positifs :
•Douleur au passage de la sonde
•Augmentation du diamètre de l’appendice (>8mm)
•Epaississement de la paroi > 3mm
•Aspect en « cocarde » (ou « en cible »)
• Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
•Epanchement ou abcès Péri-appendiculaire
• Visualisation du stercolithe (inconstant)
Autres intérêts:
- Eliminer un diagnostic différentiel: uro-gynécologique +++
- Recherche des complications: abcès / plastron / péritonite
•TDM abdominale injectée :
En cas de doute après échographie ou sujet obèse
A privilégier chez le sujet d’âge mur car élimine les diagnostics différentiels
Elimine le diagnostic si normale (VPN ~ 100%)
Signes positifs (7) :
- Diamètre de l’appendice > 8mm (distention liquidienne)
- Epaississement circonférentiel: ↑ muqueuse appendiculaire
- Stratification de la paroi interne (signe en « cocarde » ou en « halo »)
- !Rehaussement de la paroi appendiculaire après injection IV
- Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Epanchement péritonéal (cul-de-sac)
- Stercolithe +/- visible (25-40% des cas)
Autres: élimine diagnostics différentiels et recherche des complications
Formes cliniques : (Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice) 4
Formes anatomiques +++: selon la position de l’appendice
- rétro-caecal = « type PNA » (douleur lombaire droites + le patient a parfois une position antalgique en psoïtis (cuisse droite fléchie sur le tronc)
- pelvienne = « type salpingite » :
- douleur hypogastrique et douleur latérale droite au TR
- Parfois signes urinaires (pollakiurie et dysurie) ou signes rectaux (ténesmes faux besoins)
- sous-hépatique = « type cholécystite » (douleur + défense en HCD + fièvre)
- méso-coeliaque = « type occlusion du grêle »
- appendice situé au milieu des anses digestives ->iléus réflexe
- douleur ombilicale : occlusion associé à de la fièvre
Éléments sémiologique de bonne valeur : 3
- une défense en FID
- leucocytose > 10000
- CRP > 8 mg/L
Formes compliquées : 3
•Plastron appendiculaire : infiltration diffuse de la région péri-appendiculaire
–> c’est une péritonite localisée
Clinique:
- fièvre < 39ºC en général (≠ abcès!)
- sensation d’empatement diffus en FID : la peau en regard peut être rouge et chaude
- Palpation : –> masse douloureuse mal limitée de la FID
- Hyperleucocytose marquée
Paraclinique: TDM +++ : masse en FID agglutinant les anses grêles
TTT :
Prélèvements bactério urinaire et sanguin (au moins 3 hemoc)
En raison des signes inflammatoires locaux importants et de l’ileus, la dissection abdominale est difficile et le risque de plaie et de fistule du grêle important.
Antalgiques
ATBt IV probabiliste + appendicectomie ultérieurement (2-4 mois)
•Abcès appendiculaire :
Clinique
-Fiève élevée (> 39°C) en plateau sans frissons
- douleur plus diffuse ou plus postérieure parfois pulsatile
- iléus réflexe (du à la paralysie du péristaltisme du grêle au contact de l’abcès)
- hyperleucocytose importante (> 15000)
Rechercher masse en FID
- Paraclinique: TDM abdominale ++
Masse liquidienne avec coque se rehaussant après injection
Rechercher bulles d’air au sein de l’abcès = germe anaérobie - TTT : drainage en urgence le plus sur par abord chir associé à une appendicectomie
Si abcès volumineux : drainage percutané radiologique
ATBt pdt 7 jours probabiliste puis adapté
et appendicectomie 2-4 mois plus tard
•Péritonite aiguë généralisée :
Peut survenir :
- d’emblée : péritonite en 1 temps inaugurale
- par rupture d’abcès (en 2 temps)
- par rupture d’abcès compliquant un plastron (en 3 temps)
Clinique:
- Signes généraux moins marqués
- fièvre >38,5
- Dlr qui débute en FID et qui augmente progressivement à mesure de l’extension
- contracture abdominale défense généralisée
- iléus réflexe
- TR(+) : “ cris de Douglas”
- hyperleucocytose marquée
Paraclinique :
AUCUN si clinique évidente: urgence chirurgicale vitale
TTT chir en urgence : toilette péritonéale + appendicectomie après courte réanimation et mise en route d’une ATBt (avant et jusqu’à 5 jours après)
Formes selon le terrain :
• Enfant:
L’évolution vers la perforation et la péritonite aiguë généralisée rapide
Tableau atypique :
- Vomissement fréquents, agitation, insomnie , anorexie, diarrhée
- AEG , signes de déshydratation
- Tp souvent élevée
• Sujet âgé:
La dlR et la réaction péritonéale sont moins marqué que chez le sujet jeune : le diagnostic est souvent porté au stade d’appendicite gangreneuse voire d’abcès.
forme occlusive ou pseudo-tumorale / sans défense franche / souvent responsable de déshydratation
• Femme enceinte:
Au premier trimestre appendice en situation normale
Puis appendice déplacé vers le haut en hypochondre droit où siège les douleurs : signes péritonéaux souvent absents en raison de la situation plus profonde de l’appendice
Diagnostic différentiels :
Chez l’adulte :
- Urologiques: cystite / pyélonéphrite aiguë / colique néphrétique
- Gynécologiques: salpingite / GEU / rupture de kyste / torsion d’annexe
Digestives: Crohn ++ / cholécystite / diverticulite / occlusion / Meckel / iléite / Appendalgite
• Chez l’enfant :
- Adénolymphite mésentérique
!! En pratique: diagnostic d’élimination si amélioration clinique
Signes cliniques et paracliniques en faveur
ATCD récent d’infection ORL / ADP
Plutôt l’enfant
Hyperthermie à 39ºC (trop élevée pour l’appendicite non compliquée) / absence de véritable défense pariétale
Leucocytose variable dans le temps / diarrhée
Présence de ganglions, appendice saine
Conduite à tenir
Si doute = chirurgie (ne pas passer à côter d’une appendicite)(PMZ)
Sinon: traitement médical AINS + antalgiques (et c’est tout!)
Autres étiologies à toujours évoquer chez l’enfant
Tout foyer infectieux
!! cf fièvre et douleur abdominale non spécifiques chez l’enfant
Gastro-entérite / OMA / pneumopathie / méningite / pyélonéphrite…
Autres urgences chirurgicales +++ (PMZ)
Hernie inguinale étranglée
Invagination intestinale aiguë (cf Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.)
Torsion du testicule (G) / pathologie annexielle (F)
