Leiomiomas Uterinos Flashcards
Leimiomas
Son tumores sólidos BENIGNOS que derivan del MIOMETRIO, compuestas por musculo liso, pueden ser únicos o multiples. Básicamente, masas redondeadas de consistencia elástica, que presentan una disposición espiral. Con autonomía evidente del miometrio circulante.
RARA LA ACTIVIDAD MITOTICA!!!
Puntos clave de los leiomiomas
Son de origen MONOCLONAL. 60% mujeres ANTES de los 40 años, 80% en mujeres antes de los 50 años, ocasionando infertilidad 2-3.
En el 30% causan hemorragia uterina anormal, dolor pélvico y otros síntomas que pueden afectar la calidad de vida de las pacientes. Además son causa de anemia, infertilidad, subfertilidad, alteración en la implantación embrionaria, pérdida gestacional recurrente, parto pretérmino e incontinencia urinaria.
Patogenia de los leiomiomas
CADA LEIOMIOMA PROVIENE DE UN SOLO MIOCITO DE ORIGEN. Son hormono dependientes, SENSIBLE AL ESTRÓGENO Y PROGESTERONA (aparecen y evolucionan en años reproductivos). Después de la menopausia se contraen y pocas veces surgen tumores nuevos, generan un ENTORNO HIPERESTROGENICO (condición p/ proliferación y mantenimiento), además contienen un número mayor de receptores de estrógeno.
Clasificación de los miomas. Según su localización en el útero:
- Submucosos: son los que distorsionan la cavidad uterina. (Sobresalen)
1) Tipo O: mioma pediculado SIN EXTENSIÓN INTRAMURAL. (Dentro de la cavidad endometrial, de forma completa)
2) Tipo I: sésil CON EXTENSIÓN INTRAMURAL DEL MIOMA MENOR DE 50%.
3) Tipo II: sésil CON EXTENSIÓN INTRAMURAL DE 50% o más.
OBS: el grado de extensión intramural puede evaluarse con ULTRASONIDO o mediante HISTEROSCOPIA para observar el ángulo entre el mioma y el endometrio unido a la pared uterina.
- Intramurales (intersticial). Son los que NO distorsionan la pared uterina y menos del 50% sobresale a la superficie serosa del útero. (Dentro)
- Subserosos: Son los que sobresalen más del 50% de la superficie serosa del útero. Este puede ser SÉSIL O PEDICULADO.
- SEGÚN LA UBICACIÓN DEL MIOMA (FIGO):
- Submucosos (FIGO tipo O, 1, 2): derivan de las células del miometrio exactamente debajo del endometrio. SOBRESALEN EN LA CAVIDAD UTERINA.
- Intramurales (FIGO tipo 3,4,5): crecen dentro de la pared uterina y pueden ampliarse lo suficiente como para DISTORSIONAN la cavidad o superficie serosa.
- Algunos FIBROMAS pueden ser TRANSMURALES y extenderse desde la serosa hasta la superficie mucosa.
- Subserosos (FIGO tipo 6,7): que se originan en la superficie serosa del útero y pueden tener una base amplia o pediculada o ser intraligamentarios.
- Cervicales (FIGO tipo 8): se localizan en el cuello uterino, en lugar del cuerpo.
Fisipatologia de los leiomiomas
En el desarrollo se identificaron factores de crecimiento (activina, miostatina, estrógenos y progesterona con sus respectivos receptores que tienen papel fundamental en su CRECIMIENTO Y DESARROLLO), hace poco (se vio que la testosterona participa en el crecimiento de los fibromas uterinos). Estos tumores MONOCLONALES que surgen de las CAPAS MUSCULARES del útero (miometrio) de un solo miocito; desde el punto de vista histológico los fibromas son NEOPLASIAS BENIGNAS compuestas de tejido muscular mezcladas con ABUNDANTE CANTIDAD DE MATRIZ EXTRACELULAR. Casi siempre son benignos.
➢ Estos tumores convierten un cantidad menor de estradiol en estrona, concentraciones más altas de aromatasa de citocromo P450 que en miocitos normales, hay exposición sostenida a estrógenos (número mayor de años en que hay producción persistente: menarquía temprana, nuliparidad, herencia y mayor IMC: mujeres obesas, SOP, número mayor de receptores de progesterona que es mitógeno decisivo).
Miomas clínica
La mayoría son asintomáticos pero puede haber sangrado en un 60%, dolor y sensación de presion pelvica (25%) y son la causa MÁS COMÚN DE HISTERECTOMÍA y dificultad p/ la concepción (15%)
Clínica según localizacion
El tamaño y localización son determinantes para la clínica, los miomas submucosos se localizan en la cavidad uterina en donde alteran la integridad endometrial, la implantación y la capacidad contráctil del miometrio; Todo esto se asocia con HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EXCESIVA, INFERTILIDAD Y PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Los fibromas subserosos CRECEN HACIA LA CAVIDAD PERITONEAL (dependiendo de su tamaño, pueden comprimir órganos pélvicos y originar dolor). Los Intramurales que se encuentran en la capa miometrial representan un grupo intermedio que dependiendo de su tamaño y localización, puede TENER EFECTOS MOLECULARES PARACRINOS EN EL ENDOMETRIO ADYACENTE Y OCASIONAR UNA HEMORRAGIA UTERINA EXCESIVA O ALTERACIONES EN LA IMPLANTACIÓN.
Fibromas
Alteran el contorno de la cavidad uterina, capacidad contráctil del útero y esa inflamación local concurrente con los fibromas puede dar lugar a que el endometrio no sea apto para la recepción ni para el transporte de los espermatozoides, y tampoco para la implantación del embrión.
Que pueden causar los miomas
Pobre resultado perinatal.
PARTO PRETÉRMINO
PRIMERA CESÁREA
PLACENTA PREVIA
ALTERACIONES EN LA PRESENTACIÓN FETAL
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ÓBITO Y HEMORRAGIA POSTPARTO
TRATAMIENTO MÉDICO
El médico: a corto plazo (menores complicaciones, preservación de la fertilidad, deseo de conservar el útero, tto sintomático para aliviar los síntomas, no aptas para cirugías por razones médicas, complemento pre operatorio).
- Se usa: combinación de estrógenos con progestina, progestágenos o DIU, agonistas de hormona liberadora de gonadotrofinas, moduladores selectivos de receptores de progestágeno (SPRMs) Mifepristona, Acetato de ulipristal, Inhibidores de la aromatasa, Ácido tranexámico, Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERMS).
El tto quirúrgico en los leiomiomas
Es el pilar terapéutico
Conclusiones
1) Mujeres asintomáticos: se recomienda manejo expectante en mujeres asintomáticas, excepto en caso de mujeres con moderada o severa hidronefrosis o en mujeres con mioma submucoso resecable histeroscopicamente y que estén intentando embarazo (Grado 2C).
2) Se recomienda miomectomía histeroscópica para mujeres con leiomiomas submucosos que son sintomáticos (Grado 1C).
3) Miomectomía abdominal se realiza en mujeres con síntomas significativos y leiomioma submucoso no apto para la resección histeroscópica.
4) Mujeres con deseo genético: Miomectomía laparotómica / laparoscópica para leiomiomas Intramurales y subserosos sintomáticos en las que desean preservar su fertilidad y no tienen mayores contraindicaciones p/ abordaje qx (Grado 1B).
5) MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN PARA LOS LEIOMIOMAS SUBMUCOSOS.
6) Cuando hay un alto riesgo de conversión intraoperatoria a histerectomía o desean un embarazo futuro pero que aceptarán una alteración de la fertilidad a cambio de una fase de recuperación acelerada, se puede considerar embolización de la art uterina.
7) Se sugiere miomectomía laparoscópica en lugar de oclusión laparoscópica de la art uterina o miólisis (Grado 2C).
8) Se sugiere la embolización de la art uterina en lugar de oclusión laparoscópica de la art uterina (Grado 2B)
Conducta expectante de los leiomiomas uterinos se da en
Grandes tumores
