KÉTAMINE Flashcards
CLASSE THÉRAPEUTIQUE
DCI
Classe thérapeutique : analgésique et anesthésique dissociatif
Kétalar
ALGORITHME - INDICATIONS
Algorithme : antalgie traumatique adulte, pédiatrie
La kétamine est un agent anesthésique général (1 à 3 mg/kg IV) aussi bien en monoanesthésie
qu’en association avec d’autres produits. Les propriétés pharmacologiques sont complexes et
multiples. Il est connu comme l’agent anesthésique de référence dans les circonstances cliniques
suivantes : les interventions particulièrement douloureuses (débridement et le changement de
pansement en cas de brûlures ou de greffes cutanées), les états de choc, la tamponnade
cardiaque, les urgences obstétricales, l’asthme aigu grave. Il est également utilisé pour
l’analgésie à des dosages < à 1mg/kg IV et est associé dans de manière générale à une
benzodiazépine (par exemple : midazolam) dans le cadre de l’analgosédation
Depuis quelques années, la kétamine est utilisée dans le traitement des dépressions sévère
pharmaco-résistantes
POSOLOGIE ADULTE
Analgésie :
IVL 0.5 mg/kg IVL (>60sec) puis titration 0.25 mg/kg, IN 1 mg/kg, IM 2 mg/kg
ISR :
IVL 1 à 3 mg/kg, IM 4 à 8 mg/kg (à répéter)
POSOLOGIE PÉDIATRIQUE
Analgésie :
IVL 0.5 mg/kg (>60sec), IN 1 mg/kg, IM 2 mg/kg (à répéter)
ISR :
IVL 1 à 3 mg/kg, IM 4 à 8 mg/kg (à répéter)
Contre indications
Hypertension artérielle mal contrôlée ou non traitée (>180/100 mmHg au repos).
Patients chez lesquels une élévation tensionnelle représente un réel danger (p.ex. lors
d’antécédents d’accident vasculaire cérébral).
Prééclampsie et éclampsie.
Hyperthyroïdie non traitée ou insuffisamment traitée.
Que provoque une injection trop rapide ou une dose trop élevée ?
L’injection intraveineuse doit se faire lentement, sur une durée de 60 secondes. Une injection
trop rapide ou des doses trop élevées peuvent provoquer une dépression respiratoire et une
apnée (une assistance ventilatoire est nécessaire) ainsi que de plus fortes élévations
tensionnelles.
L’association de benzodiazépine ou de neuroleptique prolonge l’effet de la kétamine. Le
diazépam augmente la demi-vie de la kétamine et prolonge son effet pharmacodynamique. Des
adaptations posologiques peuvent donc être nécessaires. Associé aux morphiniques, elle en
diminue les doses. L’administration concomitante d’aminophylline peut entraîner une baisse du
seuil convulsif.
Les patients souffrant de psychose
PROPRIÉTÉ - EFFETS
Les effets de la kétamine sont multiples. Cette substance joue un rôle sur l’antagonisation du
glutamate sur les récepteurs NMDA. L’essentiel de l’action de la kétamine semble se situer sur
ces récepteurs qui sont présents sur toutes les cellules situées dans le système nerveux central.
La kétamine a des effets analgésiques, anticonvulsivants, amnésiants et hallucinatoires. L’intérêt
de cette molécule est qu’elle permet de faciliter l’extraction du patient de son milieu,
l’immobilisation et le réalignement des structures.
Neuropsychiques
Les effets psychodysleptiques sont des perturbations visuelles et auditives, de l’humeur, de
l’image corporelle, d’hallucinations, de sensation de décorporation (lors des doses d’induction).
Les facteurs de risques sont : une femme d’âge moyen avec une personnalité pathologique
psychique (Page J.-P, 2006). Sur le plan cérébral, la kétamine augmente l’activité psychique. Elle
assure un état anesthésique qualifié d’anesthésie dissociative (Mion, 2004). Cette sensation de
dissociation apparaît lors de l’administration de faibles doses de kétamine ou au réveil. Elle agit
sur les aires corticales en les inactivant mais en maintenant l’arrivée des stimuli dans les aires
sous corticales. Comme ces zones ne sont pas complètement inhibées, l’interprétation du SNC
donne des messages erronés. Ces effets « neuro-psychodysleptiques » sont linéairement corrélés
aux concentrations plasmatiques (Mion, 2004) et peuvent être atténués pas l’administration de
benzodiazépine (lorazépam [Temesta®], midazolam [Dormicum®], etc.). La kétamine est dite
«neuroprotectrice» (Mion, 2003); elle agit sur l’encéphale. En effet, la mort des cellules
neuronales est provoquée par l’augmentation de calcium intra-neuronal (formation de radicaux
libres, d’acides gras, etc.). Si l’antagoniste du glutamate sur les récepteurs NMDA est fait par la kétamine, la stimulation glutaminergique est arrêtée, les toxiques ne seront plus libérés. Il est
observé alors un effet protecteur dans le système nerveux central.
Système cardiovasculaire
Tachycardie passagère et hypertension (lors des doses d’induction). Sur le plan cardiovasculaire,
elle provoque une stimulation des centres sympathiques par augmentation de la concentration
de catécholamine circulante suite à l’inhibition du recaptage de celle-ci (dose dépendante). Elle
produit une augmentation de la force de contraction cardiaque ainsi que sa fréquence.
Système respiratoire
Les effets sur le système respiratoire montrent un tonus des muscles respiratoires concernés,
une contractilité diaphragmatique augmentée et un réflexe laryngo-pharyngé conservé
provoquant le maintien du contrôle des voies aériennes par le patient. La kétamine est utilisée
lors de crises d’’asthme sévères car en augmentant la concentration de catécholamine circulante,
elle inhibe les récepteurs muscariniques. De plus, elle diminue par plusieurs réactions chimiques
la quantité de calcium disponible pour la musculature lisse bronchique et provoque les effets
bronchodilatateurs. Cependant, la kétamine peut augmenter la salivation et les sécrétions
bronchiques. L’arrêt de l’hypersalivation et de l’hyperbronchosécrétion peut être stoppé par
l’administration d’atropine.
Pharmacocinétique
La demi-vie d’élimination terminale de la kétamine est comprise entre 79 min (après perfusion
continue) et 186 min (après injection IV d’une faible dose).
En IV ou IN le délai d’action est < à 1 min, la durée d’action de 10 à 20 min et la durée de réveil
d’environ 60 min (dosage analgésique).
En IM le délai d’action est de 3 à 5 min, la durée d’action de 20-30 min et la durée de réveil 3 à 4h
(dosage analgésique).
En raison d’un effet de premier passage hépatique important, la kétamine doit donc être
administrée par voie parentérale idéalement pour obtenir une efficacité maximale. La voie IV est
la plus fiable mais la voie IM permet une biodisponibilité de plus de 90% et est donc une bonne
alternative. L’administration par voie IN par contre relève une biodisponibilité plus variable et
plus faible (de l’ordre de 48%)
EFFETS INDÉSIRABLE
- Troubles cardiaques
L’augmentation transitoire de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle est un effet
caractéristique habituellement observé de la kétamine (notamment lors des dosages
d’induction). L’élévation tensionnelle (à pression différentielle constante) se produit juste
après l’injection, atteint son maximum en quelques minutes et retourne généralement aux
valeurs préanesthésiques au bout de 15 minutes. Lors des essais cliniques, la TA a augmenté
en moyenne de 20% à 25% par rapport aux valeurs préanesthésiques. Selon l’état du
patient, cette élévation tensionnelle peut avoir un retentissement favorable. - Trouble du système nerveux : Confusion mentale, agitation motrice, rêve vivace (ou cauchemars), modification du
comportement, nystagmus, troubles visuels, diplopie, augmentation de la FR, FC et de la TA.
SURDOSAGE - INTOXICATION
Le surdosage et l’injection IV rapide peuvent provoquer un arrêt respiratoire qui nécessite une
assistance ventilatoire jusqu’à la reprise d’une respiration spontanée suffisante.
