Kardiologia 3 Flashcards
Nadciśnienie tętnicze (NT) - epidemiologia i zachorowalność w Polsce
Nadciśnienie tętnicze to najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia.
Według WHO jest wciąż pierwszą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie.
Wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje liniowy związek ze śmiertelnością
i zapadalnością na choroby układu krążenia i niewydolność nerek.
Około 11 mln,
NT- jaka jest najskuteczniejsza metoda prewencji pierwotnej?
Modyfikacja stylu życia - zapobieganie otyłości i aktywność fizyczna.
NT - główny cel prewencji wtórnej:
Zwiększenie wykrywalności NT w bezobjawowym okresie choroby pomiary u wszystkich dorosłych 1x w roku.
Osoby zagrożenie NT (4)
- Rodzinne obciążenia (kobiety przed 65, mężczyźni przed 55)
- CUKRZYCA lub WSPÓŁISTNIEJĄCA CHOROBA NEREK
- Co najmniej 2 KLASYCZNE czynniki ryzyka chorób sercowo- naczyniowych;
- CTK > 130/85 mmHg i wyższym
Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej
Spadek SCT o 20mmHg lub RCT 10 mmHg lub obniżenie SCT < 90 mmHg w ciągu 3 minut od pionizacji.
NT: I, II, III, izolowane nadciśnienie skurczowe
I stopnia - 140-159/ 90-99
II stopnia - 160-179/ 100-109
III stopnia - 180/ 110
Izolowane skurczowe: > 140; <90
STOPNIOWANIE NT JEST WŁAŚCIWE JEDYNIE DLA POMIARÓW GABINETOWYCH!
Wskazania do ABPM (8):
1 - potwierdzenie NT 1 stopnia przy NISKIM i UMIARKOWANYM ryzyku sercowo-naczyniowym.
2 - podejrzenie nadciśnienia białego fartucha
3 - podejrzenie nadciśnienia tętniczego maskowanego
4 - podejrzenie hipotonii
5 - prawdziwe lub rzekome nadciśnienie oporne
6 - NT u kobiet w ciąży
7 - NT u pacjentów z jaskrą
8 - ocena CT W nocy u chorych z OBS, cukrzycą, PChN oraz po przeszczepieniu narządów unaczynionych
*Pozwala on na wiarygodną ocenę rzeczywistego CT, lepiej od pomiaru gabinetowego określa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i występowanie powikłań narządowych.
Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego
Czynniki niemodyfikowalne
- Płeć męska
- Wiek
- Przedwczesna menopauza
- Przedwczesna choroba układu krążenia w wywiadzie rodzinnym
- Nadciśnienie rozpoznane w młodym wieku u rodziców lub w wywiadzie rodzinnym
Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego
Czynniki modyfikowalne
- Palenie tytoniu
- Hipercholesterolemia
- Hiperurykemia
- Nadwaga i otyłość
- Siedzący tryb życia
- Czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne
- Spoczynkowa akcja serca > 80/ min
Model Framingham i SCORE: różnice
Framingham: 10- letnie ryzyko incydentów
SCORE: 10- letnie ryzyko chorób sercowo- naczyniowych zakończonych zgonem (osoby >40 r.ż. bez chorób układu krążenia i cukrzycy)
<15% - 1%
15-20% - 1-5%
20-30%- 5-10%
>30% - >10%
Skuteczne obniżenie CT powoduje:
- Zmniejsza względne ryzyko zgonu (10-15%).
- Zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (20%) - udar (35%) i niewydolności serca (40%).
- Opóźnia progresję choroby nerek.
Diuretyki - zastosowanie:
> 80 rż - INDAPAMID (monoterapia)
- po przebytym udarze
- w izolowanym nadciśnieniu skurczowym
Diuretyki tiazydopodobne preferowane - głównie indapamid i chlortalidon.
*Klasyczny diuretyk tiazydowy hydrochlorotiazyd jest dostępny w kombinacji z B-adrenolitykiem wazodylatacyjnym (nebiwolol + hydrochlorotiazyd), przez co poleca się go u kobiet z NT
i współistniejącą osteoporozą.
Beta blokery - wskazania:
- HR > 80
- Zaburzenia rytmu serca
- Objawy krążenia hiperkinetycznego
- Współistniejąca niewydolność serca , choroba wieńcowa, stan po zawale mięśniowym
- Towarzyszące POCHP
- U kobiet planujących ciąże i u młodych < 40 rż
- Zaburzenia potencji - nebiwolol
- Jaskra
Antagoniści wapnia: wskazania #babcia ELA
- Podeszły wiek
- Izolowane nadciśnienie skurczowe
- Miażdżyca tętnic obwodowych
- POCHP lub astma
Zaleta: neutralność metaboliczna
np. amlodypina - częste obrzęki kończyn dolnych - teraz leki długodziałające np lekanidipina i lacidipina
- werapamil i diltiazem - nie są zalecane bo działanie inotropowe ujemne
Sartany: wskazania
- uszkodzenie narządowe
- współistniejąca choroba nerek
- po przebytym udarze mózgu
NT: Leki III-V rzutu są:
- Diuretyki pętlowe
- Antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon)
- Centralne sympatykomimetyki (metyldopa)
- Alfa-adrenolityki (doksazosyna, tamsulozyna)
- Obwodowe sympatykolityki
- Agoniści receptorów imidazolowych
SPC- single pill combination: składniki
- ACEi/ARB + diuretyk tiazydopodobny (sartany tylko z tiazydowymi)
- ACEI/ARB + antagonista wapnia (amlodypina, lerkinidypina, lanidipina
Docelowe CT w wieku 65-80
<140/80 ale nie niżej niż 130/70
Leczenie na NT pacjentów > 80 rż
Monoterapia - Indapamid
SPC - indapamid + perindopril
Docelowe CT u pacjentów > 80 rz z NT 2 i 3 stopnia
140-150 mmHg
Kiedy monoterapia w NT ?
- NT 1 u osób młodych i niskie ryzyko sercowo - naczyniowe -> beta- blokery
- NT 1 > 65 rz
- NT 2 > 80 rz -> indapamid
Przeciwskazania diuretyki tiazydowe itp
Bezwzględne:
- dna moczanowa = hiperurykemia (dn)
Względne:
- ciąża
- niskie sody = hiponatremia (dn)
- nietolerancja glukozy = hiperglikemia (dn)
- zespół metaboliczny = hiperlipidemia (dn)
Przeciwskazania beta blokery
Bezwzględne:
ASTMA OSKRZELOWA
BLOK P-K II/III
Względne: POCHP Zespół metaboliczny Nietolerancja glukozy Sportowcy i chorzy aktywni fizycznie
Blokery Ca: przeciwwskazania
Tachyarytmie
Niewydolność serca
ACEI: przeciwwskazania
- CIĄŻA
- WYSOKIE POTASY = HIPERKALIEMIA
- OBUSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNIC NERKOWYCH / TĘTNICY JEDYNEJ NERKI
- ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKI PRZESZCZEPIONEJ
- OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY W WYWIADZIE
ARB: przeciwwskazania
- CIĄŻA
- WYSOKIE POTASY = HIPERKALIEMIA
- OBUSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNIC NERKOWYCH LUB JEDNOSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNICY DO JEDYNEJ NERKI
NT: Preferowane leki u kobiet w okresie rozrodczym
- antagoniści wapnia (nifedypina)
- beta adrenolityki (labetalol)
- diuretyki tiazydopodobne
NT kobiet w ciąży: leczenie
Metyldopa
Labetalol iv
Nifedypina po
Hydralazyna iv
NT wysokie ryzyko stanu przedrzucawkowego: leczenie profilaktyka
100-150 mg ASA przed 16 t.c. trwa do 36 t.c.
NT w cukrzycy: leczenie, jaki cel terapii i jakie badanie dodatkowe?
ACEI i sartany -> działanie nefroprotekcyjne;
Docelowe CTK <130/80; wykonaj ABPM
Statyny
Rozp. od SPC ACEI/ARB + DT lub CCB
NT z choroba niedokrwienna serca: leki
ACEI oraz B- adrenolityki (bisoprolol, nebiwolol)
NT chorzy z niewydolnością serca - leki
Statyna + ASA + betablokery + ACEI
NT w ostrej fazie udaru: od jakich wartości leczymy ? kryteria do leczenia fibrynolitycznego
CT przekracza 220/120 mm Hg = labetalol.
Ciśnienie należy obniżać powoli do wartości około 170–180/110 mm Hg.
W 2. dobie po udarze można rozpocząć leczenie NT, jeśli wartości CT przekraczają
180 i/lub 120 mm Hg.
Leczenie fibrynolityczne może być stosowane, jeśli wartości CT są niższe niż 185/110 mm Hg
*terapia podstawowa po przebytym udarze - SARTAN + INDAPAMID
NT leczenie z POCHP
Antagoniści wapnia i sartany;
ostrożnie z ACEI i BB
NT a zaburzenia erekcji
Leki bezpieczne to ACEI i sartany, ew nebiwolol
NT i allopurinol
Stosujemy u pacjentów z bezobjawowa hiperurykemią z wysokim ryzykiem sercowo- naczyniowym.
- zal. PTNT 2019 - Allopurinolu w dawce docelowej ≥ 300 mg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
i bezobjawową hiperurykemią, a nawet ze stężeniem kwasu moczowego > 5–6 mg/dl,
mimo prawidłowej funkcji nerek, dążąc do docelowej wartości < 5 mg/dl.
NT a rozrost prostaty
Tak jak normalnie. Nie zaczynamy od alfa1- adrenolityku
NT w okresie okołooperavyjnym: jakie leki odstawiamy?
Przed cięższa operacja 2/3 dni wcześniej odstawiamy diuretyki i leki hamujące RAA (ostatnia dawka dzień przed operacja)
Oporne NT: definicja, jak wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe, jak leczymy ?
Brak kontroli CT przy stosowaniu 3 leków (w tym diuretyku).
Maja wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe - 10-13% pacjentów z NT.
Należy dołączyć spironolakton (25-50mg - AA).
Później dodać lub zmienić diuretyk na pętlowy (torasemid 10-20mg), gdy siadają nerki.
Inwazyjne leczenie: denerwacja tętnic nerkowych
Dożylne leki hipotensyjne stosowane w Polsce:
- Urapidyl
- Nitrogliceryna
- Esmolol
- Furosemid
NT wtórne: cechy
- Znaczny wzrost CT.
- Szybko postępujący/ pogorszenie kontroli.
- Oporność na leczenie hipotensyjne.
- Rozwój NT złośliwego.
- Słaba odpowiedz na leczenie hipotensyjne.
- Obecność powikłań narządowych nieproporcjonalnych do czasu trwania NT lub jego stopnia
NT wtórne, przyczyny:
- OBZ
- miąższowe choroby nerek
- pierwotny hiperaldosteronizm
- zwężenie tętnicy nerkowej
- zespół cushinga
- koarktacja aorty
- guz wydzielający katecholaminy lub reninę
Hipotensja ortostatyczna: leczenie
Dużo płynów
Trening pionizacyjny
Odstawienie/ zmiana leków
Zastosowanie midodryny lub fludrokortyzonu
Zmiany sercowe jako skutki NT
NT Wzrost obciążenia nasteoczego Koncentryczny przerost lK Zapotrzebowanie mięśniówki na tlen Dlawica piersiowa
Większość zgonów przez: zawał mięśnia sercowego lub zastoinową niewydolność serca
Zmiany naczyniowe jako skutki NT
- przyspieszona miażdżyca
1. ) IMT > 0,9 mm
2. ) Zwiekszona sztywność naczyń
3. ) Rozwarstwienie aorty
Zmiany na dnie oka jako skutki NT
Klasyfikacja Keitha, Wagenera, Barkera
I - umiarkowane zwężenie lub stwardnienie tętnic siatkówki
II - umiarkowane/ znaczne stwardnienie tętnic, + objaw Gunna (skrzyżowania)
III - obrzęk, wysięki i krwotoki do siatkówki - ogniska waty
IV - III + obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Skutki NT - encefalopatia
- ciężkie nadciśnienie
- zaburzenia świadomości
- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
- retinopatia z obrzękiem tarczy nerwu
- drgawki
Skutki NT - zmiany nerkowe
Spadek GFR
dysfunkcja kanalików nerkowych
Albuminuria (30-300mg/d) - wczesny objaw
Badania rozszerzone u pacjentów z NT
- USG t. szyjnych
- Na, K w moczu
- badanie wskaźnika kostka- ramię (ABI)
- badanie prędkości fali tętna (PWW)
- ilościowo ocena bialkomoczu/ albuminuri
- 24-godzina rejestracja EKG gdy zab rytmu serca
- dalsze poszukiwanie uszkodzeń mózgu, serca, nerek i naczyń
NT - rozpoznanie - jaka metoda prawidłowa, jakie metody alternatywnie?
Podstawą rozpoznania jest prawidłowo wykonany pośredni gabinetowy pomiar CT, najlepiej
z zastosowaniem mankietów naramiennych, aparatem posiadającym certyfikat.
Rozpoznanie jest również dopuszczalne na podstawie danych z wywiadu
lub dokumentacji pacjenta (wartości CT lub zażywanie leków hipotensyjnych, powikłania narządowe typowe dla NT - HMOD hypertension-mediated organ damage).
Stopniowanie nadciśnienia tętniczego jest właściwe tylko dla pomiarów gabinetowych!
Rozpoznanie NT na podstawie pomiarów gabinetowych:
- NT można rozpoznać jeśli wartości średnie z co najmniej 2 pomiarów dokonanych podczas co najmniej 2 różnych wizyt wynoszą więcej niż 140 mmHg SBP i/lub 90 mmHg DBP.
a. ) jeśli NT st. I i NISKIE lub UMIARKOWANE ryzyko S-N to rozpoznanie potwierdzić za pomocą ABPM lub pomiarami domowymi (średnia z 3 dni: >135/85) - wykluczenie nadciśnienia białego fartucha.
b. ) jeśli NT III st. to leczenie wdrożyć już od I. wizyty (modyfikacja stylu życia + farmakologia)
Na podstawie pomiaru ABPM można wyróżnić kilka typów nieprawidłowości dobowego rytmu ciśnienia tętniczego:
- ) osoby charakteryzujące się prawidłowym spadkiem ciśnienia w godzinach nocnych (o 10-20 proc.) określamy mianem dippers (z ang. dip – zanurzać, nurkować)
- ) niedostateczny spadek ciśnienia w nocy (<10 proc.) określa się rytmem typu non-dipper nadmierny spadek nocnego ciśnienia tętniczego (>20 proc.) - extreme dippers
- ) u niektórych pacjentów obserwuje się nie tylko brak fizjologicznego spadku ciśnienia, ale nawet jego wzrost w nocy - są oni określani jako inverse dippers lub risers (najgorsze rokowanie)
- dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w godzinach porannych (zjawisko morning surge).
non-dipper - 1/3 pacjentów z CTK, częściej wtórne, częstość tego zaburzenia wzrasta z wiekiem.
Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego - jakie dane bierzemy pod uwagę?
1) stopień nadciśnienia tętniczego,
2) obecność modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka,
3) obecność subklinicznych uszkodzeń narządowych,
4) obecność powikłań sercowo-naczyniowych,
5) obecność PChN.
Model Framingham - stadia NT:
Stadium 1 - bez powikłań narządowych:
a. ) bez czynników ryzyka - n/n/u/w
b. ) 1-2 czynniki ryzyka - n/u/uw/w
c. ) >=3 czynniki ryzyka - nu/uw/w/w
Stadium 2 - uw/w/w/bw :
- powikłania narządowe
- cukrzyca bez powikłań
- PChN3
Stadium 3 - bw/bw/bw/bw
- jawna choroba układu krążenia
- PChN >=4
- cukrzyca powikłana
Zasady wdrażania lecznia hipotensyjnego w zależności od wartości CTK i globalnego ryzyka sercowo naczyniowego ( u pacjentów do 80 r.ż.):
- Wysokie prawidłowe:
- stadium 1a - bez interwencji;
- stadium 1b i 1c- modyfikacja stylu życia;
- stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia + rozważenie farmakoterapii. - NT I stopnia:
- stadium 1 - najpierw modyfikacja stylu życia przez 3-6 msc, potem gdy CTK >140/90 weryfikacja w ABPM lub pomiarach domowych => farmakoterapia.
- stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty; - NT II stopnia:
- stadium 1 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 2. wizyty (tzn. od rozpoznania);
- stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty; - NT III stopnia - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty (bez względu na stadium choroby)
Zasada wdrażania leczenia NT u pacjentów po 80 r.ż.:
U pacjentów w bardzo podeszłym wieku (> 80 r.ż.) terapia hipotensyjna jest wskazana od wartości SCT > 160 mmHg.
Jakie jest docelowe CT dla pacjenta poniżej 65 r.ż.?
I cel: <140
II cel: <130 SBP i <80 DBP
SCT niezalecane: <120 mmHg;
RCT niezalecane: <70 mmHg;
Kiedy można zaprzestać farmakoterapii w NT?
1) U chorych z NT 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ściśle przestrzegających zaleceń co do modyfikacji stylu życia, po długim okresie ≥ 12 miesięcy dobrej kontroli
w pomiarach gabinetowych i pomiarach domowych / ABPM.
2) U osób młodych, gdy podwyższenie CT miało ewidentny związek z sytuacją stresową,
po ustaniu tej sytuacji.
Nadciśnienie tętnicze - główne zasady farmakoterapii:
Leki blokujące układ RAA oraz B-adrenolityki są częściej skuteczne
u pacjentów młodszych, nierzadko z tak zwanym nadciśnieniem oporowym, wysokoreninowym i hiperkinetycznym.
Diuretyki tiazydopodobne i antagoniści wapnia są częściej skuteczne
u pacjentów starszych, z częstszym nadciśnieniem
hiperwolemicznym, niskoreninowym.
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów <65 r.ż.:
- ) SPC dwuskładnikowa - CCB + ACEI; DT + ACEI - w dawkach podstawowych;
- ) SPC dwuskładnikowy - CCB + ACEI; DT + ACEI - w dawkach pełnych LUB SPC trzyskładnikowy w dawkach podstawowych
- ) SPC trzyskładnikowy w dawkach pełnych;
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów 65-80 rż. - NT I st.:
- Monoterapia - DT lub CCB
LUB
SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB) - dawki SUBpodstawowe; - SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB) - dawki podstawowe;
- SPC trójskładnikowe - w dawkach podstawowych.
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów 65-80 rż. - NT II/III st.:
- ) SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB lub CCB + DT) - dawki podstawowe;
- ) SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB lub CCB + DT) - dawki pełne;
- SPC trójskładnikowe - w dawkach PEŁNYCH.
Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów >80 rż.:
- ) NT II st. - INDAPAMID (monoterapia); NT III st. - SPC (indapamid + perindopryl - w dawce podstawowej)
- ) NT II st. - SPC w dawce podstawowej; NT III st. - SPC w dawce pełnej;
- ) SPC trójskładnikowe - II st. dawka podstawowa; III st. - dawka pełna.
* nie zaleca się terapii u pacjentów >80 r.ż. z NT I st.
NT w ciąży - kiedy rozpoznajemy?
SCT ≥ 140 mm Hg
i/lub RCT ≥ 90 mm Hg w pomiarze gabinetowym, potwierdzone w pomiarach pozagabinetowych w przeciągu 7 dni w pierwszym trymestrze i maksymalnie w ciągu 2–3 dni
w drugim i trzecim trymestrze.
