Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Interna - rozdziałami; > Kardiologia 3 > Flashcards

Kardiologia 3 Flashcards

1
Q

Nadciśnienie tętnicze (NT) - epidemiologia i zachorowalność w Polsce

A

Nadciśnienie tętnicze to najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia.

Według WHO jest wciąż pierwszą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie.

Wysokość ciśnienia tętniczego wykazuje liniowy związek ze śmiertelnością
i zapadalnością na choroby układu krążenia i niewydolność nerek.

Około 11 mln,

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

NT- jaka jest najskuteczniejsza metoda prewencji pierwotnej?

A

Modyfikacja stylu życia - zapobieganie otyłości i aktywność fizyczna.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

NT - główny cel prewencji wtórnej:

A

Zwiększenie wykrywalności NT w bezobjawowym okresie choroby pomiary u wszystkich dorosłych 1x w roku.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Osoby zagrożenie NT (4)

A
  1. Rodzinne obciążenia (kobiety przed 65, mężczyźni przed 55)
  2. CUKRZYCA lub WSPÓŁISTNIEJĄCA CHOROBA NEREK
  3. Co najmniej 2 KLASYCZNE czynniki ryzyka chorób sercowo- naczyniowych;
  4. CTK > 130/85 mmHg i wyższym
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Rozpoznanie hipotonii ortostatycznej

A

Spadek SCT o 20mmHg lub RCT 10 mmHg lub obniżenie SCT < 90 mmHg w ciągu 3 minut od pionizacji.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

NT: I, II, III, izolowane nadciśnienie skurczowe

A

I stopnia - 140-159/ 90-99
II stopnia - 160-179/ 100-109
III stopnia - 180/ 110
Izolowane skurczowe: > 140; <90

STOPNIOWANIE NT JEST WŁAŚCIWE JEDYNIE DLA POMIARÓW GABINETOWYCH!

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Wskazania do ABPM (8):

A

1 - potwierdzenie NT 1 stopnia przy NISKIM i UMIARKOWANYM ryzyku sercowo-naczyniowym.
2 - podejrzenie nadciśnienia białego fartucha
3 - podejrzenie nadciśnienia tętniczego maskowanego
4 - podejrzenie hipotonii
5 - prawdziwe lub rzekome nadciśnienie oporne
6 - NT u kobiet w ciąży
7 - NT u pacjentów z jaskrą
8 - ocena CT W nocy u chorych z OBS, cukrzycą, PChN oraz po przeszczepieniu narządów unaczynionych

*Pozwala on na wiarygodną ocenę rzeczywistego CT, lepiej od pomiaru gabinetowego określa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i występowanie powikłań narządowych.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego

Czynniki niemodyfikowalne

A
  1. Płeć męska
  2. Wiek
  3. Przedwczesna menopauza
  4. Przedwczesna choroba układu krążenia w wywiadzie rodzinnym
  5. Nadciśnienie rozpoznane w młodym wieku u rodziców lub w wywiadzie rodzinnym
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego

Czynniki modyfikowalne

A
  1. Palenie tytoniu
  2. Hipercholesterolemia
  3. Hiperurykemia
  4. Nadwaga i otyłość
  5. Siedzący tryb życia
  6. Czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne
  7. Spoczynkowa akcja serca > 80/ min
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Model Framingham i SCORE: różnice

A

Framingham: 10- letnie ryzyko incydentów
SCORE: 10- letnie ryzyko chorób sercowo- naczyniowych zakończonych zgonem (osoby >40 r.ż. bez chorób układu krążenia i cukrzycy)

<15% - 1%
15-20% - 1-5%
20-30%- 5-10%
>30% - >10%

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Skuteczne obniżenie CT powoduje:

A
  1. Zmniejsza względne ryzyko zgonu (10-15%).
  2. Zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych (20%) - udar (35%) i niewydolności serca (40%).
  3. Opóźnia progresję choroby nerek.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Diuretyki - zastosowanie:

A

> 80 rż - INDAPAMID (monoterapia)

  • po przebytym udarze
  • w izolowanym nadciśnieniu skurczowym

Diuretyki tiazydopodobne preferowane - głównie indapamid i chlortalidon.

*Klasyczny diuretyk tiazydowy hydrochlorotiazyd jest dostępny w kombinacji z B-adrenolitykiem wazodylatacyjnym (nebiwolol + hydrochlorotiazyd), przez co poleca się go u kobiet z NT
i współistniejącą osteoporozą.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Beta blokery - wskazania:

A
  1. HR > 80
  2. Zaburzenia rytmu serca
  3. Objawy krążenia hiperkinetycznego
  4. Współistniejąca niewydolność serca , choroba wieńcowa, stan po zawale mięśniowym
  5. Towarzyszące POCHP
  6. U kobiet planujących ciąże i u młodych < 40 rż
  7. Zaburzenia potencji - nebiwolol
  8. Jaskra
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Antagoniści wapnia: wskazania #babcia ELA

A
  1. Podeszły wiek
  2. Izolowane nadciśnienie skurczowe
  3. Miażdżyca tętnic obwodowych
  4. POCHP lub astma

Zaleta: neutralność metaboliczna

np. amlodypina - częste obrzęki kończyn dolnych - teraz leki długodziałające np lekanidipina i lacidipina
- werapamil i diltiazem - nie są zalecane bo działanie inotropowe ujemne

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Sartany: wskazania

A
  • uszkodzenie narządowe
  • współistniejąca choroba nerek
  • po przebytym udarze mózgu
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

NT: Leki III-V rzutu są:

A
  1. Diuretyki pętlowe
  2. Antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon)
  3. Centralne sympatykomimetyki (metyldopa)
  4. Alfa-adrenolityki (doksazosyna, tamsulozyna)
  5. Obwodowe sympatykolityki
  6. Agoniści receptorów imidazolowych
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

SPC- single pill combination: składniki

A
  1. ACEi/ARB + diuretyk tiazydopodobny (sartany tylko z tiazydowymi)
  2. ACEI/ARB + antagonista wapnia (amlodypina, lerkinidypina, lanidipina
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Docelowe CT w wieku 65-80

A

<140/80 ale nie niżej niż 130/70

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Leczenie na NT pacjentów > 80 rż

A

Monoterapia - Indapamid

SPC - indapamid + perindopril

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Docelowe CT u pacjentów > 80 rz z NT 2 i 3 stopnia

A

140-150 mmHg

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Kiedy monoterapia w NT ?

A
  1. NT 1 u osób młodych i niskie ryzyko sercowo - naczyniowe -> beta- blokery
  2. NT 1 > 65 rz
  3. NT 2 > 80 rz -> indapamid
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Przeciwskazania diuretyki tiazydowe itp

A

Bezwzględne:
- dna moczanowa = hiperurykemia (dn)

Względne:

  • ciąża
  • niskie sody = hiponatremia (dn)
  • nietolerancja glukozy = hiperglikemia (dn)
  • zespół metaboliczny = hiperlipidemia (dn)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Przeciwskazania beta blokery

A

Bezwzględne:
ASTMA OSKRZELOWA
BLOK P-K II/III

Względne:
POCHP
Zespół metaboliczny
Nietolerancja glukozy
Sportowcy i chorzy aktywni fizycznie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Blokery Ca: przeciwwskazania

A

Tachyarytmie

Niewydolność serca

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

ACEI: przeciwwskazania

A
  1. CIĄŻA
  2. WYSOKIE POTASY = HIPERKALIEMIA
  3. OBUSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNIC NERKOWYCH / TĘTNICY JEDYNEJ NERKI
  4. ZWĘŻENIE TĘTNICY NERKI PRZESZCZEPIONEJ
  5. OBRZĘK NACZYNIORUCHOWY W WYWIADZIE
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

ARB: przeciwwskazania

A
  1. CIĄŻA
  2. WYSOKIE POTASY = HIPERKALIEMIA
  3. OBUSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNIC NERKOWYCH LUB JEDNOSTRONNE ZWĘŻENIE TĘTNICY DO JEDYNEJ NERKI
27
Q

NT: Preferowane leki u kobiet w okresie rozrodczym

A
  • antagoniści wapnia (nifedypina)
  • beta adrenolityki (labetalol)
  • diuretyki tiazydopodobne
28
Q

NT kobiet w ciąży: leczenie

A

Metyldopa
Labetalol iv
Nifedypina po
Hydralazyna iv

29
Q

NT wysokie ryzyko stanu przedrzucawkowego: leczenie profilaktyka

A

100-150 mg ASA przed 16 t.c. trwa do 36 t.c.

30
Q

NT w cukrzycy: leczenie, jaki cel terapii i jakie badanie dodatkowe?

A

ACEI i sartany -> działanie nefroprotekcyjne;
Docelowe CTK <130/80; wykonaj ABPM
Statyny

Rozp. od SPC ACEI/ARB + DT lub CCB

31
Q

NT z choroba niedokrwienna serca: leki

A

ACEI oraz B- adrenolityki (bisoprolol, nebiwolol)

32
Q

NT chorzy z niewydolnością serca - leki

A

Statyna + ASA + betablokery + ACEI

33
Q

NT w ostrej fazie udaru: od jakich wartości leczymy ? kryteria do leczenia fibrynolitycznego

A

CT przekracza 220/120 mm Hg = labetalol.

Ciśnienie należy obniżać powoli do wartości około 170–180/110 mm Hg.
W 2. dobie po udarze można rozpocząć leczenie NT, jeśli wartości CT przekraczają
180 i/lub 120 mm Hg.

Leczenie fibrynolityczne może być stosowane, jeśli wartości CT są niższe niż 185/110 mm Hg

*terapia podstawowa po przebytym udarze - SARTAN + INDAPAMID

34
Q

NT leczenie z POCHP

A

Antagoniści wapnia i sartany;

ostrożnie z ACEI i BB

35
Q

NT a zaburzenia erekcji

A

Leki bezpieczne to ACEI i sartany, ew nebiwolol

36
Q

NT i allopurinol

A

Stosujemy u pacjentów z bezobjawowa hiperurykemią z wysokim ryzykiem sercowo- naczyniowym.

  • zal. PTNT 2019 - Allopurinolu w dawce docelowej ≥ 300 mg u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
    i bezobjawową hiperurykemią, a nawet ze stężeniem kwasu moczowego > 5–6 mg/dl,
    mimo prawidłowej funkcji nerek, dążąc do docelowej wartości < 5 mg/dl.
37
Q

NT a rozrost prostaty

A

Tak jak normalnie. Nie zaczynamy od alfa1- adrenolityku

38
Q

NT w okresie okołooperavyjnym: jakie leki odstawiamy?

A

Przed cięższa operacja 2/3 dni wcześniej odstawiamy diuretyki i leki hamujące RAA (ostatnia dawka dzień przed operacja)

39
Q

Oporne NT: definicja, jak wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe, jak leczymy ?

A

Brak kontroli CT przy stosowaniu 3 leków (w tym diuretyku).

Maja wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe - 10-13% pacjentów z NT.

Należy dołączyć spironolakton (25-50mg - AA).

Później dodać lub zmienić diuretyk na pętlowy (torasemid 10-20mg), gdy siadają nerki.

Inwazyjne leczenie: denerwacja tętnic nerkowych

40
Q

Dożylne leki hipotensyjne stosowane w Polsce:

A
  1. Urapidyl
  2. Nitrogliceryna
  3. Esmolol
  4. Furosemid
41
Q

NT wtórne: cechy

A
  1. Znaczny wzrost CT.
  2. Szybko postępujący/ pogorszenie kontroli.
  3. Oporność na leczenie hipotensyjne.
  4. Rozwój NT złośliwego.
  5. Słaba odpowiedz na leczenie hipotensyjne.
  6. Obecność powikłań narządowych nieproporcjonalnych do czasu trwania NT lub jego stopnia
42
Q

NT wtórne, przyczyny:

A
  • OBZ
  • miąższowe choroby nerek
  • pierwotny hiperaldosteronizm
  • zwężenie tętnicy nerkowej
  • zespół cushinga
  • koarktacja aorty
  • guz wydzielający katecholaminy lub reninę
43
Q

Hipotensja ortostatyczna: leczenie

A

Dużo płynów
Trening pionizacyjny
Odstawienie/ zmiana leków
Zastosowanie midodryny lub fludrokortyzonu

44
Q

Zmiany sercowe jako skutki NT

A 
NT 
Wzrost obciążenia nasteoczego 
Koncentryczny przerost lK
Zapotrzebowanie mięśniówki na tlen 
Dlawica piersiowa

Większość zgonów przez: zawał mięśnia sercowego lub zastoinową niewydolność serca

45
Q

Zmiany naczyniowe jako skutki NT

A
  • przyspieszona miażdżyca
    1. ) IMT > 0,9 mm
    2. ) Zwiekszona sztywność naczyń
    3. ) Rozwarstwienie aorty
46
Q

Zmiany na dnie oka jako skutki NT

Klasyfikacja Keitha, Wagenera, Barkera

A

I - umiarkowane zwężenie lub stwardnienie tętnic siatkówki
II - umiarkowane/ znaczne stwardnienie tętnic, + objaw Gunna (skrzyżowania)
III - obrzęk, wysięki i krwotoki do siatkówki - ogniska waty
IV - III + obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

47
Q

Skutki NT - encefalopatia

A
  • ciężkie nadciśnienie
  • zaburzenia świadomości
  • zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
  • retinopatia z obrzękiem tarczy nerwu
  • drgawki
48
Q

Skutki NT - zmiany nerkowe

A

Spadek GFR
dysfunkcja kanalików nerkowych
Albuminuria (30-300mg/d) - wczesny objaw

49
Q

Badania rozszerzone u pacjentów z NT

A
  • USG t. szyjnych
  • Na, K w moczu
  • badanie wskaźnika kostka- ramię (ABI)
  • badanie prędkości fali tętna (PWW)
  • ilościowo ocena bialkomoczu/ albuminuri
  • 24-godzina rejestracja EKG gdy zab rytmu serca
  • dalsze poszukiwanie uszkodzeń mózgu, serca, nerek i naczyń
50
Q

NT - rozpoznanie - jaka metoda prawidłowa, jakie metody alternatywnie?

A

Podstawą rozpoznania jest prawidłowo wykonany pośredni gabinetowy pomiar CT, najlepiej
z zastosowaniem mankietów naramiennych, aparatem posiadającym certyfikat.

Rozpoznanie jest również dopuszczalne na podstawie danych z wywiadu
lub dokumentacji pacjenta (wartości CT lub zażywanie leków hipotensyjnych, powikłania narządowe typowe dla NT - HMOD hypertension-mediated organ damage).

Stopniowanie nadciśnienia tętniczego jest właściwe tylko dla pomiarów gabinetowych!

51
Q

Rozpoznanie NT na podstawie pomiarów gabinetowych:

A
  1. NT można rozpoznać jeśli wartości średnie z co najmniej 2 pomiarów dokonanych podczas co najmniej 2 różnych wizyt wynoszą więcej niż 140 mmHg SBP i/lub 90 mmHg DBP.
    a. ) jeśli NT st. I i NISKIE lub UMIARKOWANE ryzyko S-N to rozpoznanie potwierdzić za pomocą ABPM lub pomiarami domowymi (średnia z 3 dni: >135/85) - wykluczenie nadciśnienia białego fartucha.
    b. ) jeśli NT III st. to leczenie wdrożyć już od I. wizyty (modyfikacja stylu życia + farmakologia)
52
Q

Na podstawie pomiaru ABPM można wyróżnić kilka typów nieprawidłowości dobowego rytmu ciśnienia tętniczego:

A
  1. ) osoby charakteryzujące się prawidłowym spadkiem ciśnienia w godzinach nocnych (o 10-20 proc.) określamy mianem dippers (z ang. dip – zanurzać, nurkować)
  2. ) niedostateczny spadek ciśnienia w nocy (<10 proc.) określa się rytmem typu non-dipper nadmierny spadek nocnego ciśnienia tętniczego (>20 proc.) - extreme dippers
  3. ) u niektórych pacjentów obserwuje się nie tylko brak fizjologicznego spadku ciśnienia, ale nawet jego wzrost w nocy - są oni określani jako inverse dippers lub risers (najgorsze rokowanie)
  4. dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w godzinach porannych (zjawisko morning surge).

non-dipper - 1/3 pacjentów z CTK, częściej wtórne, częstość tego zaburzenia wzrasta z wiekiem.

53
Q

Ocena globalnego ryzyka sercowo- naczyniowego - jakie dane bierzemy pod uwagę?

A

1) stopień nadciśnienia tętniczego,
2) obecność modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka,
3) obecność subklinicznych uszkodzeń narządowych,
4) obecność powikłań sercowo-naczyniowych,
5) obecność PChN.

54
Q

Model Framingham - stadia NT:

A

Stadium 1 - bez powikłań narządowych:

a. ) bez czynników ryzyka - n/n/u/w
b. ) 1-2 czynniki ryzyka - n/u/uw/w
c. ) >=3 czynniki ryzyka - nu/uw/w/w

Stadium 2 - uw/w/w/bw :

  • powikłania narządowe
  • cukrzyca bez powikłań
  • PChN3

Stadium 3 - bw/bw/bw/bw

  • jawna choroba układu krążenia
  • PChN >=4
  • cukrzyca powikłana
55
Q

Zasady wdrażania lecznia hipotensyjnego w zależności od wartości CTK i globalnego ryzyka sercowo naczyniowego ( u pacjentów do 80 r.ż.):

A
  1. Wysokie prawidłowe:
    - stadium 1a - bez interwencji;
    - stadium 1b i 1c- modyfikacja stylu życia;
    - stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia + rozważenie farmakoterapii.
  2. NT I stopnia:
    - stadium 1 - najpierw modyfikacja stylu życia przez 3-6 msc, potem gdy CTK >140/90 weryfikacja w ABPM lub pomiarach domowych => farmakoterapia.
    - stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty;
  3. NT II stopnia:
    - stadium 1 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 2. wizyty (tzn. od rozpoznania);
    - stadium 2 i 3 - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty;
  4. NT III stopnia - modyfikacja stylu życia i farmakoterapia od 1. wizyty (bez względu na stadium choroby)
56
Q

Zasada wdrażania leczenia NT u pacjentów po 80 r.ż.:

A

U pacjentów w bardzo podeszłym wieku (> 80 r.ż.) terapia hipotensyjna jest wskazana od wartości SCT > 160 mmHg.

57
Q

Jakie jest docelowe CT dla pacjenta poniżej 65 r.ż.?

A

I cel: <140
II cel: <130 SBP i <80 DBP
SCT niezalecane: <120 mmHg;
RCT niezalecane: <70 mmHg;

58
Q

Kiedy można zaprzestać farmakoterapii w NT?

A

1) U chorych z NT 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ściśle przestrzegających zaleceń co do modyfikacji stylu życia, po długim okresie ≥ 12 miesięcy dobrej kontroli
w pomiarach gabinetowych i pomiarach domowych / ABPM.

2) U osób młodych, gdy podwyższenie CT miało ewidentny związek z sytuacją stresową,
po ustaniu tej sytuacji.

59
Q

Nadciśnienie tętnicze - główne zasady farmakoterapii:

A

Leki blokujące układ RAA oraz B-adrenolityki są częściej skuteczne
u pacjentów młodszych, nierzadko z tak zwanym nadciśnieniem oporowym, wysokoreninowym i hiperkinetycznym.

Diuretyki tiazydopodobne i antagoniści wapnia są częściej skuteczne
u pacjentów starszych, z częstszym nadciśnieniem
hiperwolemicznym, niskoreninowym.

60
Q

Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów <65 r.ż.:

A
  1. ) SPC dwuskładnikowa - CCB + ACEI; DT + ACEI - w dawkach podstawowych;
  2. ) SPC dwuskładnikowy - CCB + ACEI; DT + ACEI - w dawkach pełnych LUB SPC trzyskładnikowy w dawkach podstawowych
  3. ) SPC trzyskładnikowy w dawkach pełnych;
61
Q

Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów 65-80 rż. - NT I st.:

A
  1. Monoterapia - DT lub CCB
    LUB
    SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB) - dawki SUBpodstawowe;
  2. SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB) - dawki podstawowe;
  3. SPC trójskładnikowe - w dawkach podstawowych.
62
Q

Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów 65-80 rż. - NT II/III st.:

A
  1. ) SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB lub CCB + DT) - dawki podstawowe;
  2. ) SPC (CCB+ACEI/ARB lub DT + ACEI/ARB lub CCB + DT) - dawki pełne;
  3. SPC trójskładnikowe - w dawkach PEŁNYCH.
63
Q

Schemat leczenia nadciśnienia tętniczego pacjentów >80 rż.:

A
  1. ) NT II st. - INDAPAMID (monoterapia); NT III st. - SPC (indapamid + perindopryl - w dawce podstawowej)
  2. ) NT II st. - SPC w dawce podstawowej; NT III st. - SPC w dawce pełnej;
  3. ) SPC trójskładnikowe - II st. dawka podstawowa; III st. - dawka pełna.
    * nie zaleca się terapii u pacjentów >80 r.ż. z NT I st.
64
Q

NT w ciąży - kiedy rozpoznajemy?

A

SCT ≥ 140 mm Hg
i/lub RCT ≥ 90 mm Hg w pomiarze gabinetowym, potwierdzone w pomiarach pozagabinetowych w przeciągu 7 dni w pierwszym trymestrze i maksymalnie w ciągu 2–3 dni
w drugim i trzecim trymestrze.

Interna - rozdziałami; (18 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions