Endokrynologia 1 Flashcards
1
Q
Moczówka prosta: mechanizm i skutek
A
- niedobór wazopresyny:
* uszkodzenie jąder nadwzrokowych, lejka lub tylnego płata - utrata wrażliwości kanalików nerkowych na ADH:
* mutacja rec V2 lub akwaporyny 2
* hipokaliemia
* hiperkalcemia
* ekspozycja na sole litu - zmniejszenie ładunku osmotycznego rdzenia nerki:
* ch. śródmiążosze nerek
* szpiczak mnogi
SKUTEK: duże V niezagęszczonego moczu
2
Q
Moczówka prosta: objawy
A
- ) wielomocz
- ) wzmożone pragnienie
- ) hiponatremia
- ) ciężar właściwy moczu < 1,005
3
Q
Moczówka prosta: test odwodnieniowo-wazopresynowy: test odwodnieniowy
A
-pacjent nie przyjmuje płynów, ocenia się jego wagę i ciężar właściowy moczu
- pod koniec testu st ADH w surowicy
w polidypsji psychogennej mimo odwodnienia poziom osmolarności osocza się utrzymuje w związku z tym wzrasta osmolarność w moczu !
- brak wzrostu osmolarności i ciężaru właściwego moczu -> moczówka prosta !
4
Q
Moczówka prosta: test odwodnieniowo-wazopresynowy: test wazopresynowy
A
- różnicuje moczówkę centralną i nerkową
- pod koniec testu odwodnieniowego
- podaje się analog wazopresyny (20 ug wazopresyny)
- zagęszczenie moczu > 50% wskazuje na moczówkę centralną !
5
Q
Moczówka prosta: leczenie
A
Centralną:
- substytucyjne desmopresyną s.l. lub donosowo
Nerkowa:
- OGRANICZENIE SODU + DIURETYK TIAZYDOWY w przypadku moczówki genetycznej
Objawy i przyczynowe w przypadku nabytych uszkodzeń nerek i zab elektrolitowych
6
Q
SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny= Zespół Schwartza i Barttera) - patogeneza:
A
- uwalnianie wazopresyny nie jest hamowane przez
1.) spadek osmolarności osocza
ani przez
2.) wzrost obj ECF
7
Q
SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny= Zespół Schwartza i Barttera): przyczyny
A
- nowotwory (z. paraneoplastyczny):
- najczęściej kojarzony z rakiem drobnokom płuc - uszkodzenie OUN
- choroby płuc (zapalenia, gruźlica, ropniak oplucnej, astma)
- leki
8
Q
SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny= Zespół Schwartza i Barttera): objawy
A
- HIPONATREMIA
- NISKA OSMOLALNOŚĆ OSOCZA
- BÓL GŁOWY, NUDNOŚCI I WYMIOTY: nasilenie w zależności od szybkiego narastania hiponatremii
- nie ma obrzęków: euwolemia i normotensja
9
Q
SIADH (zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny= Zespół Schwartza i Barttera): leczenie
A
- przyczynowe
- ograniczenie podaży płynów do 500-1000ml/24h
- NaCl po / iv + diuretyk pętlowy
10
Q
Zespół Kallmanna: def
A
- to brak gonadoliberyny podwzgórzowej (BRAK GnRH)
- dziedziczenie XR => częściej M
- objawia się hipogonadyzmem hipogonadotropowym oraz anosmią (komórki gonadotropowe w podwzgórzu oraz komórki opuszki węchowej pochodzą z jednej linii komórkowej
11
Q
Zespół Pradera - Williego: def
A
- ch. genetyczna - anomalia 15 chromosomu (od ojcowska delecja ramienia długiego)
Objawy:
- hipogonadyzm hipogonadotropowy
- otyłość
- wzmożony apetyt
- niski wzrost
- niedorozwój umysłowy
- małe dłonie i stopy
- hipotonia mięśniowa
12
Q
Niedoczynność przysadki: def
A
Niedoczynność przysadki= choroba Glińskiego - Simmondsa:
- obraz kliniczny głównie z niedoczynności wtórnej gruczołów obwodowych
- leczymy substytucją hormonalną i leczeniem przyczynowym
- **wydzielanie aldosteronu jest zależne od układu RAA
- zab przedniego płata przysadki nie ma wpływu na wydzielanie aldosteronu
13
Q
Niedoczynność przysadki: przyczyny
A
- nowotwory:
- przysadki (najczęściej guz nieaktywny hormonalnie)
- podwzgórza (najczęściej czaszkogardlak)
- okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych (oponiak, glejak)
- przerzuty nowotworowe (z raka piersi)
**prolactinoma jest jedynym gruczolakiem przysadki, który leczymy farmakologicznie (np. bromokryptyna, kabergolina)
- Urazy czaszki
- uszkodzenia jatrogenne podwzgórza, szypuły lub przysadki (śródoperacyjne, popromienne)
- zaburzenia wrodze lub rozwojowe
- zab naczyniopochodne:
- poporodowa martwica przysadki (z. sheehana)
- udar przysadki
- tętniak t. szyjnej wew - zmiany zapalne i naciekowe:
- ziarniniakowe (sarkoidoza, gruźlica, kiła, histiocytoza z kom Langerhansa, ziarniniakowatość z zap naczyń)
- limfocytowe zap przysadki
- zap mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych
14
Q
Niedoczynność przysadki: poporodowa martwica przysadki def
A
= zespół Sheehana
- spowodowany nadmierną utratą krwi podczas/ po porodzie (spadek przepływu przez przysadkę, której objętość w ciąży rośnie, a przepływ podstawowy pozostaje stały)
15
Q
Niedoczynność przysadki: poporodowa martwica przysadki - objawy
A
- brak laktacji po porodzie
- zanik owłosienia łonowego
- brak miesiączki
- osłabienie
- z czasem dołączają się objawy pozostałych osi hormonalnych przysadki
16
Q
Hiperprolaktynemia: przyczyny
A
- nadmiar TRH: pierwotna niedoczynność tarczycy (nisko T4 i T3 => wzrost TRH => (+) produkcji prolaktyny)
- brak działania dopaminy:
- czaszkogardlak
- leki blokujące rec dopaminowy (haloperidol, metoklopramid, metyldopa) - obniżone tempo eliminacji prolaktyny:
- przewlekła niewydolność nerek
- marskość wątroby
17
Q
Hiperprolaktynemia: SHBG
A
- globulina wiążąca h. płciowe
- SHBG + testosteron -> spadek akt testosteronu
- produkowana przez wątrobę
- hamowanie syntezy SHBG: prolaktyna, androgeny, insulina
pobudzenie syntezy SHBG; estrogeny
18
Q
Hiperprolaktynemia: objawy u kobiet
A
- zab miesiączkowania
- mlekotok
- niepłodność
- hirsutyzm
- trądzik
- spadek libido
- dyspareunia
19
Q
Hiperprolaktynemia: u M
A
- ginekomastia
- impotencja
- spadek libido
- oligospermia
- niepłodność
20
Q
Hiperprolaktynemia: diagnostyka, co należy wykluczyć:
A
- ciążę
- wpływ leków
- niewyrównaną niedoczynnośc tarczycy
- niewydolność wątroby/ nerek
- makroprolaktynemia
21
Q
Hiperprolaktynemia: diagnostyka, badania
A
- Poziom prolaktyny
- test stymulacji z metoklopramidem (obecnie niezalecany)
- MR przysadki
22
Q
Prolactinoma: obajwy + opis
A
- najczęstszy guz przysadki
- hiperprolaktynemia + zab. widzenia + bóle głowy
- wchodzi w skład zespół MEN1
- leczony farmakologicznie
23
Q
Prolactinoma: leczenie
A
- agoniści rec dopaminowego (DOPAMINA HAMUJE PRL):
- bromokryptyna
- kabergolina
- chinagolid
24
Q
Prolactinoma: kiedy przezklinowa resekcja guza
A
- ) oporność na leczenie farmakologiczne
- ) złe znoszenie lecz farmakolog.
- ) objawy neurologiczne
25
H. wzrostu = somatotropina: akromegalia
- nadmierny rozrost tkanek wywołany nasilonym wydzielaniem GH w okresie po zakończeniu okresu wzrastania
26
H. wzrostu = somatotropina: gigantyzm
nadmierny wzrost u dzieci i młodzieży, u których nie doszło jeszcze do zarośnięcia chrząstek wzrostowych
27
H. wzrostu = somatotropina: dzialanie
działa bezpośrednio lub za pośrednictwem IGF-1:
1. działanie bezpośrednie:
- pobudza sytnezę IGF1 w wątrobie
- indukuje oporność na insulinę
- stymuluje syntezę białek
- nasila lipolizę
2. za pośrednictwem somatomedyny (IGF-1): prowadzą do rozrostu tkanek
28
H. wzrostu = somatotropina: przyczyny nadmiaru i wiek
- makrogruczolak (>1cm) przysadki
| - średni wiek wystąpienia objawów to 40 rż
29
H. wzrostu = somatotropina: akromegalia objawy charakterystyczne
- powiększenie rąk i stóp
- pogrubienie rysów twarzy
- wzmożona potliwość
- bóle głowy
- zmiana barwy głosu
- kardiomiopatia przerostowa
- nadciśnienie tętnicze
30
H. wzrostu = somatotropina: Akromegalia - powikłania narządowe
- powiększenie narządów (kardiomiopatia przerostowa, tyreomegalia)
- NT
- OBS - gdyż występuje powiększenie języka
- nieprawidłowa tolerancja glukozy/ cukrzyca (GH indukuje insulinooporność)
- zespół cieśni nadgarstka i inne neuropatie (obustronny CTS - AKROMEGALIA lub niedoczynność tarczycy)
31
H. wzrostu = somatotropina: Akromegalia: rozpoznanie
1. Stężenie IGF-1 > GGN dla płci i wieku.
2. OGTT: brak zahamowania wydzielania GH.
3. TK, MR głowy: gruczolak.
32
H. wzrostu = somatotropina: Akromegalia leczenie
- usunięcie guza przez zatokę klinową
- analogi somatostatyny (oktreotyd, lanreotyd, pasyreotyd), antagoniści GH (pegwisomant)
* jako leczenie uzupełniające przez/ po operacji makrogruczolaka
* gdy przeciwwskazania do lecz operacyjnego
- radioterapia - uzupełniające, gdy powyższe nieskuteczne
*analogi somatostatyny również wykorzystywane do diagnostyki i leczenia neo neuroendokrynnych
33
Komórki tarczycy:
- kom pęcherzykowe -> tyroksyna (T4- 85%) i trójjodotyronina (T3- gł hormon działający na kom obwodowe)
- kom przypęherzykowe (kom C) -> kalcytonina
> transportowane gł przez TBG oraz albuminy
34
Tarczyca: w ciąży
hCG -> agonizm do rec TSH -> powiększenie tarczycy i wzrost fT4 -> tyreotoksykoza ciążowa
35
Tarczyca, a ginekomastia
nadczynność przyspiesza aromatyzację do estrogenów -> ginekomastia
36
Tarczyca: wole def
Objętość gruczołu tarczowego w USG:
- u K > 20 ml
- u M > 25 ml
37
Tarczyca: wole naczyniowe
wzmożony przepływ krwi, wyczuwalne drżenie i szmer naczyniowy -> typowe dla choroby Gravesa - basedowa
38
Tarczyca: wole toksyczne i nietoksyczne
toksyczne - przebiega z jawną nadczynnością tarczycy
| nietoksyczne - u chorych w okresie eutyreozy
39
Tarczyca: nadczynność objawy oczne
- retrakcja powiek - wrażenie wpatrywania się
- objaw Graefego
- objaw Kochera
- objaw Mobiusa
- objaw Stellwaga
- objaw Popowa
40
Tarczyca: badanie fT3 i fT4
większe znaczenie ma fT4 bo fT3 jest hormonem wewnątrzkomórkowym
41
Tarczyca: TSH wartości i w ciąży ile powinno być
Przesiewowe ! i u nowordoków po 3. dniu życia
0,4-4,0 mlU/I
u planujących ciążę poziom powinnien wynosić < 2,5 mlU/I
42
Tarczyca: kalcytonina
rozpoznanie i monitorowanie raka rdzeniastego tarczycy
43
Tarczyca: tyreoglobulina
- wykrywanie pozostałości/ nawrotów zróżnicowanych raków tarczycy
- nie ma znaczenia w rozpozniu
- różnicowanie endogennej i egzogennej nadczynności tarczycy
44
Tarczyca: pc przeciwtarczycowe
- przeciw 3 antygenom:
1. rec TSH -> nadczynność - ChGB
2. tyreoperoksydaza (anty-TPO) -> niedoczynność - Hashimoto
3. tyreoglobulinie (anty-TG) -> niedoczynność - hashimoto
wszystkie mogą występować u osób zdrowych
45
Tarczyca: scyntygrafia różnicowanie przyczyn nadczynności
- pojedyncze ognisko wzmożonego wychwytu - guzek autonomiczny
- kilka ognisk wzmożonego wychwytu - wole guzkowe toksyczne
- równomiernie zwiększony wychwyt - GB
46
Tarczyca: scyntygrafia - wskazania
1 - różnicowanie przyczyn nadczynności tarczycy
2 - podejrzenie wola zamostkowego
3 - klasyfikacja do leczenia jodem promieniotwórczym
4 - ocena doszczętności operacji i wykrywanie przerzutów raka tarczycy
47
Tarczyca: biopsja aspiracyjna cienkoigłowa BAC - wskazania:
1. ) KAŻDA zmiana >= 1 cm.
2. ) - zmiany ogniskowe każdej wielkości, jeśli:
2. 1 > KLINICZNE LUB RADIOLOGICZNE CZYNNIKI ZŁOŚLIWOŚCI
2. 2 > PRZERUTY raka tarczycy do ww chłonnych lub odległe
2. 3 > KALCYTONINA >GGN
2. 4 > MUTACJA RET
nie wskazana:
- zmiany < 5mm
- torbiele proste
- guzki gorące
- zmiany o utkaniu gąbczystym >= 50% objętości
48
Tarczyca: kliniczne czynniki ryzyka złośliwości zmiany
- powiększenie węzłów chlonnych szyi
- przerzuty do ww chłonnych lub przerzuty odległe z nieznanego ogniska
- powiększanie się zmiany ogniskowej
- guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem
- > 4 cm
- chrypka
- ekspozycja szyi na promieniowanie
- wywiad rodzinny w kierunku raka tarczycy
- wiek < 20 i > 60 lat
49
Tarczyca: Ultrasonograficzne czynniki ryzyka złośliwości zmiany
- cechy przerzutów do ww chłonnych szyi
- cechy naciekania torebki tarczycy lub okolicznych narządów
- mikrozwapnienia
- nieregularne granice i zmiany
- charakter lity i hipoechogeniczny
- wysokość > szerokość
- wzmożony, chaotyczny przepływ naczyniowy
50
Tarczyca: jod jatrogennie
w postaci amiodaronu i środków kontrastowych -> może sie przyczynić do rozwoju wola, niedoczynności i nadzynności tarczycy
51
Tarczyca: zapotrzebowanie dzienne na jod norma i ciąża
N: 150 ug
ciąża i laktacja: 250ug (dlatego kobiety w ciąży suplementacja 150 ug/d)
dawka hamująca rozrost wola: 300-400 ug
52
Tarczyca: wole nietoksyczne
- najczęstsza choroba tarczycy
- rozlane lub guzkowe
- najczęstszą przyczyną na świecie - NIEDOBÓR JODY
- w krajach ROZWINIĘTYCH - dominuje HASHIMOTO
53
Tarczyca: wole guzkowe toksyczne
- druga najczęstsza przyczyna ch. tarczycy
- rozwija się stopniowo i bardzo powoli
- najczęściej osoby w podeszłym wieku
- objawy sercowe (napadowe migotanie przedsionków)
- brak podłoża autoimmunolog i objawów pozatarczycowych
- autonomizacja kom nieodwraalna -> leczenie radykalne (radiojod, operacyjne)
* wynik niedoboru jodu
54
Tarczyca: niedobór jodu ewolucja zmian
niedobór jodu -> T4 L -> TSH H -> hiperplazja kom tarzycy (wole proste) i zwiększony obrót kom -> mutacje somatyczne -> lokalny rozrost klonów kom pęcherzykowych -> guzki (wole guzkowe nietoksyczne) -> autoaktywacja rec TSH -> nadczynność tarczycy -> wole guzkowe toksyczne
55
Niedoczynność tarczycy: epidemiologia
1. 5x częściej K
2. najczęściej ch. Hashimoto (95% K, każdy wiek)
- niedobór jodu na terenach niedoboru jodu
3. 99% pierwotna niedoczynność tarczycy
56
Niedoczynność tarczycy: postacie
```
1. subkliniczna
TSH H; fT4 i 3 w normie
2. klinicznie jawna
objawy + TSH H; fT4 L
3. przełom hipometaboliczny:
- hipotermia
- hipowentylacja
- śpiączka
- TSH HH; fT4 LL
```
57
Niedoczynność tarczycy: przyczyny zap tarczycy
1. zapalenie tarczycy:
a. Hashimoto !!
b. podostre zap tarczycy
c. poporodowe zap tarczycy
d. niebolesne zapl tarczycy
58
Niedoczynność tarczycy: przyczyny jatrogenne
- całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy
- leczenie I131
- napromienianie okolicy szyi
- polekowa niedoczynność tarczycy (amiodaron, kontrast)
59
Niedoczynność tarczycy: przyczyny zaburzenia dostarczania jodu
- nadmierna podąż
- niedobór jodu
* wyróżniamy też wrodzoną niedoczynność tarczycy
60
Niedoczynność tarczycy: objawy
1.Spowolnienie procesów metabolicznych:
- spowolnienie rozkładu glikozaminoglikanów -> obrzęki
- spowolnienie klirensu LDL -> hipercholesterolemia
- osłabiona konwersja karotenu do wit A -> żółte zabarwienie skóry
2. przyrost mc
3. osłabienie, zmęczenie, zmniejszona tolerancja wysiłku, senność
spowolnienie
uczucie głodu
łatwe marznięcie
4. zimna, sucha skóra o żółtawym zabarwieniu
5. nadmierne rogowacenie naskórka np na łokciach
6. obrzęk śluzowaty, pogrubienie rysów twarzy, obrzęk powiek i rąk
- wlosy suche i lamliwe
7. bradykardia, niskie CTK, ciche tony serca, powiększenie sylwetki serca
8. przewlekłe zaparcie, wodobrzusze
9. z. ciesni nadgarstka, parestezje, osłabienie odruchów, osłabienie słuchu
10. zab miesiączkowania, niepłodność, zab wzwodu, ginekomastia
11. zab psychiczne: zmniejszona zdolność do skupienia uwgai, pseudodemencja, subkliczna lub jawna depresja, niestabilność emocjonalna
61
Niedoczynność tarczycy: diagnostyka hipotyreoza pierwotna i centralna, jaka różnica w TSH
Pierwotna:
TSH: H
fT4: L
Centralna (wtórna):
TSH: L / N
fT4: L
62
Niedoczynność tarczycy: diagnostyka inne badania dodatkowe
1. niedokrwistość
2. hiperlipidemia (spadek klirensu LDL)
3. hiponatremia
63
Niedoczynność tarczycy: leczenie
- L-tyroksyna
- rano na czczo 30-60min przed śniadaniem
- rozpoczyna się od małej dawki
- mniejsze u osób starszych i chorych na ukł sercowo-nacz
64
Niedoczynność tarczycy: monitorowanie TSH
- 6 msc po ustaleniu dawki
- co 12 msc
- 4-6tyg po zmianie dawki
65
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto
- zap limfocytowe
| - częściej u K (95%) - w każdym wieku
66
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto pc
1. anty- TPO tyreoperoksydaza
2. anty -Tg tyreoglobulina
kom pęcherzykowe niszczone przez cytotoksyczne limf T
67
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto zmiany w gruczole tarczycowym
1. wole o wzmożonej konsystencji lub zanik gruczołu
| 2. hipotyreoza
68
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto ROZPOZNANIE
1. ) wysokie miano anty-TPO/anty-TG
2. ) NIEDOCZYNNOŚĆ
3. ) WOLE
1+2 lub 1+3 decyduje o rozpoznaniu (jeśli brak 1. to BAC)
4) HIPOECHOGENICZNOŚĆ miąższu gruczołu w USG.
5) Naciek limfocytarny i obecność komórek Askanazy'ego w BAC
69
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto bac
naciek limfocytarny i obecność kom Askanazy'ego - rak onkocytarny , Hashimoto, G-B, wole wieloguzkowe
70
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto przełom hipometaboliczny
- stan zagrożenia życia
- końcowe stadium nielezonej niedoczynności
- starsza otyła kobieta z narastającą stopniową sennością przechodzącą w stupor/ śpiączka
71
Niedoczynność tarczycy: Hashimoto przełom hipometaboliczny objawy
- żółtawo zabarwiona skóra
- ochrypły głos
- przerzodzpne włosy
- opuchnięte powieki
- niedrożność jelit
72
Niedoczynność tarczycy: subkliniczna niedoczynność wskazania do leczenia substytucyjnego
- ciąża (najlepiej oznaczać TSH i fT4)
- TSH > 10 mIU/I
```
jesli TSH 5-10 to leczenie gdy:
> objawy niedoczynności
- anty-TPO H
- ChNS/ HF
- czynniki ryzyka ChNS/HF
- wole
- cukrzyca
jak wcześniej była rozpoznana choroba tarczycy to włączamy od TSH 4-5
```
73
Niedoczynność tarczycy: leczenie w ciąży
- dawke zwiększyc >= 30%
| - suplementacja jodu 150 ug
74
Nadczynność tarczycy: tyreotoksykoza def
nadmiar h. tarczycy wywołujący objawy kliniczne
75
Nadczynność tarczycy: epidemiologia
K 10x częściej
- główna przyczyna to choroba GB
- 30-40% przypadków stanowi wole guzkowe toksyczne
76
Nadczynność tarczycy: przyczyny - pobudzenie rec TSH
- ChGB
- wole guzkowe toksyczne
- guzek autonomiczny pojedynczy
- gruczolak przysadki
- nabłoniak kosmówkowy (hCG)
- tyreotoksykoza ciążowa (hCG)
77
Nadczynność tarczycy: przyczyny - zwiększona masa kom pęcherzykowych lub nadmiar jodu
- poamiodaronowa nadczynność tarczycy typu I
- nadczynność tarczycy indukowana jodem
- przerzuty raka tarczycy
78
Nadczynność tarczycy: przyczyny - niekontrolowane uwalnianie h. z uszkodzonej tarczycy
- faza 1 zap tarczycy de Quervaina
- ostra faza ch. Hashimoto (Hashitoxicosis)
- poamiodaronowa faza ch. tarczycy typu II
79
Nadczynność tarczycy: przyczyny - zewnątrztarczycowe źródło h.t
- przedawkowanie L-T4
| - wole jajnikowe
80
Nadczynność tarczycy: objawy
- utrata mc
- osłabienie
- nietolerancja ciepła
- obrzęki
- niepokój, drażliwość
- pobudzenie
- trudność w skupieniu uwagi
- bezsenność
- zab maniakalne
- drobnofaliste drżenie rąk
- wzmożenie odruchów ścięgnistych
- śpiączka
- skóra ciepła, wilgotna
- włosy cienkie, łamliwe, łatwo wypadające
- miopatia tyreotoksyczna obejmująca mm dystalnych cz. kończyń i mm twarzy
- zmniejszenie libido
- rzadkie miesiączki
- zab wzwodu
- ginekomastia
81
Nadczynność tarczycy: powiększona tarczyca + nadczynność ?
wole toksyczne
82
Nadczynność tarczycy: wyczuwalne drżenie + szmer naczyniowy
rozpoznaj wole naczyniowe
83
Nadczynność tarczycy:
TSH L
fT4, fT3 H
wzrost wychwytu w scyntygrafii tarczycy I-131
1. rozlany wychwyt -> G-B
| 2. punktowy wychwyt -> guzek autonomiczny
84
Nadczynność tarczycy:
TSH L
fT4, fT3 H
SPADEK wychwytu w scyntygrafii tarczycy I-131
1. podostre zap tarczycy de Quervaina w fazie 1
| 2. egzogenna tyreotoksykoza
85
Nadczynność tarczycy:
TSH H
fT4, fT3 H
wzrost wychwytu w scyntygrafii tarczycy I-131
wtórna nadczynność tarczycy
86
Nadczynność tarczycy: inne odchylenia w bad lab
- anemia mikrocytarna
- zmniejszenie cholesterolu całk, LDL i TG
- wzrost st fosfatazy zasadowej i st wapnia w surowicy
87
Nadczynność tarczycy: leczenie tyreostatyki
- hamowanie syntezy h. tarczycy
- I rzut: Tiamazol (wyj. I trymestr ciąży -> propylotiouracyl)
- nie mają wplywu na wcześniej zsyntezowane hormony: działają dopiero po 1-3tyg
88
Nadczynność tarczycy: leczenie - tyreostatyki kiedy bezwzględnie należy zaprzestać stosowania ?
1. agranulocytoza < 500/ul
2. ostre zap wątroby (po propylotiouracylu)
3. żółtaczka cholestatyczna (po tiamazolu)
4. zap. naczyń z obecnością ANCA
89
Nadczynność tarczycy: leczenie - B-blokery
- przyspieszają ustąpienie objawów choroby
| - propranolol - dod blokuje konwersję T4 do T3
90
Nadczynność tarczycy: jod w jodku potasu (płyn Lugola)
- zmniejsza syntezę i wydzielanie h. tarczycy
| - stosowane wyłącznie w przełomie tarczycowym
91
Nadczynność tarczycy: leczenie, a węglan litu
- hamuje uwalnianie HT z cząsteczki tyreoglobuliny
| - wymaga kontroli st w surowicy
92
Nadczynność tarczycy: leczenie jodem promieniotwórczym
mechanizmem terapii jest gromadzenie 131 I.
- w kom pęcherzykowych obniżona jodochwytność sprawia, że kom nie pobierają jodu i są niewrażliwe na tę metodę leczenia
- promieniowanie beta powoduje zwłóknienie i niedokrwienie gruczołu
93
Nadczynność tarczycy: leczenie jodem promieniotwórczym - przeciwwskazania
- ciąża i karmienie
- ciąża w ciągu 6 msc
- podejrzenie neo złośliwego tarczycy
- orbitopatia tarczycowa
- niezdolność do przestrzegania niezbędnych środków ostrożności
- przez okres 1-2 tyg unikać kontaktu z małymi dziećmi po promieniowanie
94
Nadczynność tarczycy: leczenie jodem promieniotwórczym - przygotowanie
- przygotowanie tyreostatykami do eutyreozy
- zaprzestanie stosowania środków obniżających jodochwytność
- należy ocenić jodochwytność tarczycy (scyntygrafia)
95
Nadczynność tarczycy: leczenie jodem promieniotwórczym - powikłania wczesne
- zap tarczycy
- zaostrzenie nadczynności tarczycy
- nasilenie oftalmopatii
- przemijająca niedoczynność tarczycy
- przełom tarczycowy
96
Nadczynność tarczycy: leczenie jodem promieniotwórczym - powikłania późne
- niedoczynność tarczycy i przytarczyc
97
Nadczynność tarczycy: zabiegi chirurgiczne
- operacja w okresie eutyreozy
- w stanie nadczynności zagraża przełomem tarczycowym
- jeśli zabieg pilny -> leki tyreostatyczne i B-blokery
98
Nadczynność tarczycy: kobiety w ciąży
- rozpoznajemy przez H fT4
- pc anty-TSHR przechodzą przez łożysko i mogą wywolać przejściową nadczynność tarczycy noworodka
- II, III trymestr - tiamazol I - PTU
99
Nadczynność tarczycy: G-B szczyt zachorowań
20-40 rż - i wtedy też najczęściej pełnoobjawowa hipertyreoza
100
Nadczynność tarczycy: G-B czynniki ryzyka
- predyspozycje genetyczne
- palenie tytoniu
- stres
- estrogeny
101
Nadczynność tarczycy: G-B objawy
- wole naczyniowe
- wytrzeszcz
- obrzęk przedgoleniowy (objaw patognomoniczny)
- akropachia tarczycowa
102
Nadczynność tarczycy: G-B kryteria rozpoznania
1. nadczynność tarczycy + pc anty - TSHR
2. nadczynnośc tarczycy + orbitopatia/ dermatopatia tarczycowa
3. nadczynność + wole naczyniowe w USG
4. izolowana orbitopatia tarczycowa + pc anty-TSHR
103
Nadczynność tarczycy: G-B leczenie
1. tyreostatyki
- przez 1-2 lata
- próba zmniejszenia lub odstawienia dawki
- zazwsze zaczynamy na co najmniej 3-6 tyg do stanu eutyreozy
2. terapia radiojodem 131 I:
- leczenie radykalne z wyboru
- pc przy umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii
- u 75% wystarcza jedno podanie
3. operacyjne:
- jeśli ciężka orbitopatia lub duże wole
104
Nadczynność tarczycy: guzek pojedynczy autonomiczny
- gruczolak/ guzek hiperplastyczny
- mutacja somatyczna rec TSH/ genu kodującego białko G
- 5-10% guzków tarczycy
- nie ma związku z podażą jodu
105
Nadczynność tarczycy: guzek pojedynczy autonomiczny diagnostuka
- USG
| - scyntygrafia - guzek gorący (niskie ryzyko raka), przy średnicy < 3 cm można nie robić BAC
106
Nadczynność tarczycy: guzek pojedynczy autonomiczny leczenie
- terapia jodem promieniotwórczym
| - przed leczeniem st TSH powinno być < 0,1
107
Nadczynność tarczycy: Poamiodaronowa nadczynność tarczycy (AIT)
1. AIT typ I - u osób ze wcześniejszą chorobą tarczycy i jest wywołane jodem w czast amiodaronu
2. AIT typ II wynika z zap tarczycy wywołanego przez amiodaron i uwolnienia h. tarczycy z uszkodzonych kom
108
Nadczynność tarczycy: wskazania do leczenia subklinicznej nadczynności
- > 65 rż
- dod choroba sercowo- naczyniowa, osteoporoza lub menopauza
- objawy nadczynności tarczycy
109
Nadczynność tarczycy: Przełom tarczycowy
- stan zagrożenia życia
- śmiertelność 30-50%
- nieleczona/ nierozpoznana nadczynność
110
Nadczynność tarczycy: Przełom tarczycowy - czynniki wywołujące
- infekcja
- operacja
- uraz
- poród
- leki
- nadmierna dawka hormonów tarczycy
111
Nadczynność tarczycy: Przełom tarczycowy objawy
- kołatanie serca
- nudności/ wymioty
- biegunka
- nietolerancja ciepła
- potliwość
* dod
- zab świadomości
- gorączka > 38-40 st
- odwodnienie
- drżenie mięśniowe
- pobudzenie lub wzmożona senność aż do śpiączki
112
Nadczynność tarczycy: Przełom tarczycowy kryteria Burcha i Wartofsky'ego
```
ocena ryzyka i rozpoznanie
1. Temp ciała
38-38,5 5pky
38,6-39 10 pkt
39,1-39,5 15 pkt
39,6 - 40 20 pkt
40,1 - 40,6 25 pkt
> 40,6 30 pkt
2. objawy ze strony ukł nerwowego
- łagodne (pobudzenie) 10
- umairkowane (majaczenia, psychoza) 20
- ciężkie (drgawki, śpiączka) 30
3. zab ze strony ukł pokarmowego (0-20)
4. tachykardia
- >140 25
5. zastoinowa niewydolność serca
- ciężka (obrzęk płuc) 15
6. migotanie przed
- obecne 10
7. choroby współistniejące
- obecne 10
```
> 45 przełom bardzo prawdopodobnny
25-45 przełom zagrażający
113
Nadczynność tarczycy: Przełom tarczycowy leczenie
- tiamazol iv
- jod
- B-bloker
- hydrokortyzon
- lit
* zimne okłady, paracetamol - salicylany przeciwwskazane !
* jesli drgawki to fenobarbiatl
114
Zapalenie tarczycy: podział
1. ostre:
- ropne
- nieropne
2. podostre - choroba de Quervaina
115
Zapalenie tarczycy: ostre bak
- gł u dzieci i młodych dorosłych
- zak drogą krwiopochodną wskutek zakażenia przyległych tkanek
- paciorkowce (s. pyeogenes) i gronkowce (s. aureus)
116
Zapalenie tarczycy: ostre bak objawy
- ból i obrzęk tarczycy
- ropień tarczycy
- powiększenie okolicznych ww chlonnych
- gorączka i dreszcze
- zaczerwienienie i ocieplenie skóry nad tarczycą
117
Zapalenie tarczycy: ostre bak - bad lab
- OB, CRP H
- leukocytoza
- TSH, fT4 w normie = eutyreoza
118
Zapalenie tarczycy: ostre bak - bad obrazowe
- ogniskowa hipoechogeniczność tarczycy w USG
- obszar zimny w scyntygrafii (spadek jodochwytności)
- w bad cytologicznym - wysięk ropny
119
Zapalenie tarczycy: ostre bak - leczenie
1. hospitalizacja
2. antybiotykoterapia:
- cefazolina (MSSA)
- wankomycyna (MRSA)
- penicylina/ ceftriakson (pacirokowce)
3. chirurgiczny drenaż ropnia
120
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - epidemiologia
= choroba de Quervaina/ olrzymiokomórkowe, ziarniniakowate, granulocytowe zap tarczycy
- dotyczy gł osób dorosłych
- K 2-6x częściej
- częściej jesień- zima
121
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - etiologia
- wirusowa
- chorobę zazwyczaj poprzedza zapalenie wirusowe GDO
- występuje skłonnośc genetyczna
122
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - objawy
1. obrzęk tarczycy
2. gorączka 38-40 st
3. ból i tkliwość tarczycy
+ objawy zab pracy tarczycy
123
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - przebieg
- czterofazowy (nadczynnpść, prawidłowa czynność, niedoczynność i prawidłowa czynność)
- trwa kilka tyg - msc
- ustępuje samoistnie
- może nawracać
124
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - badania
- OB, CRP H
- TSH, HT zależne od fazy
- niezonaczane/ małe st pc przeciwtarczycowych
- rozlana lub ogniskowa hipoechogeniczność tarczycy z obniżonym przepływem krwi w USG
- bardzo mała jodochwytność w scynty
- w bad cytologicznym: granulocyty obojętnochłonne z charakterystycznymi kom. olbrzymimi oraz kom nabłonkowatymi
125
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - kryteria rozpoznania
1. kryteria główne - wszystkie muszą być spełnione:
- istotny wzrost OB/CRP
- typowy obraz USG (hipo, spadek przepływu)
- potwierdzenie cytologiczne w BAC (kom. olbrzymie)
2. kryteria dodatkowe; co najmniej 1
- twarde lub bolesne powiększenie tarczycy w I fazie
- obniżenie jodochwytności w scynty
- nadczynność w I fazie choroby
126
Zapalenie tarczycy: podostre zapalenie tarczycy - leczenie
- objawowe
- na ból i zapalenie: ASA, NLPZ, GKS
- propranolol w fazie nadczynności, L-T4 w fazie niedoczynności
127
Nowotwory tarczycy: epidemiologia
- częściej u K
- szczyt zachorowania 40-50 rż
- 90% brodawkowaty !!! i pęcherzykowy
- raki zróżnicowane odpowiadają na TSH i gromadzą jod -> radiojodem terapia
128
Nowotwory tarczycy: czynniki ryzyka
1. płeć żeńska
2. wiek > 40 rż
3. podaż jodu:
niedobór - rak pęcherzykowy
nadmiar/ odpowiednia podaż -> brodawkowaty
4. ekspozycja na promieniowanie jonizujące
5. onkogeny:
- BRAF - brodawkowaty
- RET - rdzeniasty
6. dziedziczenie
- 1/4 rdzeniastych to neo dziedziczne
129
Nowotwory tarczycy: podział
1. z kom pęcherzykowatych tarczycy:
a. zróżnicowane:
- brodawkowaty
- pęcherzykowy
b. niezróżnicowane (anaplastyczne)
2. z kom. przypęcherzykowych C tarczycy:
- rak rdzeniasty 5%
130
Nowotwory tarczycy: rak brodawkowaty
- najczęściej !
- jeśli szyja napromieniowana w dzieciństwie
- częściej na terenach odpowiedniej/ zwiększonej podaży jodu
- przerzutuje drogą chłonną
131
Nowotwory tarczycy: rak brodawkowaty obraz BAC
- jądra z "matowego szkła"/ "oczy sierotki Ani"
| - pseudowtręty
132
Nowotwory tarczycy: rak brodawkowaty - mikrorak tarczycy
1. pojedyncze ognisko raka brodawkowatego
2. rozp w bad pooperacyjnym
3. wymiar < 1 cm
4. brak przerzutów
- nie wymaga leczenia
- kontrola USG po 6, 12 msc, a następnie co 12 msc przez 5-10 lat
- monitorowanie dynamiki zmian stężenia Tg
133
Nowotwory tarczycy: rak pęcherzykowy
- 20-30% przypadków
- zwiększona częstość na terenach niedoboru jodu
- przerzutuje drogą naczyń krwionośnych
- rozpoznnaie tylko bad histologicznym
134
Nowotwory tarczycy: rak rdzeniasty
- z kom przypęcherzykowych - kom C
- wydziela kalcytoninę
- szczyt 50-60 rż
- sporadyczny 75%
- rodzinny 25%
135
Nowotwory tarczycy: rak rdzeniasty - co produkuje oprócz kalcytoniny
- ACTH (objawy z. cuchinga)
- VIP (biegunki)
- serotoninę (zaczerwienienie twarzy)
- somatostatynę
- CEA
136
Nowotwory tarczycy: rak rdzeniasty - mutacja RET
- mutacja germinalna odpowiada za przypadki rodzinne
- potwierdzenie nosicielstwa wskazaniem do profilaktycznej operacji tarczycy
- bad w kierunku mutacji jest konieczne u wszystkich krewnych Ist
- ryzyko rozwoju raka rdzeniastego u nosicieli > 95%
137
Nowotwory tarczycy: rak anaplastyczny
1. bardzo złe rokowanie (6-12 msc od pierwszych objawów do zgonu)
2. bardzo szybki wzrost
3. rozpoznanie często już w stadium nieresekyjnym
4. brak możliwości leczenia radiojodem 131I
138
Nowotwory tarczycy: leczenie operacyjne
- totalna strumektomia + zajęte ww chłonne
| - wyj. mikrorak
139
Nowotwory tarczycy: leczenie -Jod 131
- raki zróżnicowane
- pooperacyjna eliminacja pozostałości tarczycy
- leczenie raka nieoperacyjnego
- zniszczenie przerzutów gromadzących jod
140
Nowotwory tarczycy: leczenie molekularne
- w raku rdzeniastym
| - swoiste inh kinaz tyrozynowych
