Item 94 - Rachialgie

Question 1

Cervicalgie commune aiguë

(< 4-6 semaines)

TT

Answer 1

TT symptomatique

• Antalgiques à posologie et force suffisantes
• AINS
• Port d’un collier cervical envisageable
• Usage de chaleur locale

🙅🏻‍♂️ À NE PAS PRESCRIRE 🙅🏻‍♂️

• Les décontracturants NE sont PAS validés
• Les corticoïdes par voie générale sont inefficaces
• Kinésithérapie d’action très limitée sur une douleur AIGÜE

Question 2

Cervicalgie commune chronique

(> 4-6 semaines)

TT

Answer 2

TT : La rééducation ; TT symptomatiques peu efficaces

• 👑 LA RÉÉDUCATION 👑 ☞ des manipulations peuvent faire céder une contracture rebelle
  
  • travail de proprioception
  • renforcement muscles spinaux
  • postures
  • tractions douces
• Antalgiques de pallier I et II (jamais III)
• AINS limité aux poussées douloureuses
• PEC psychosociale si FDR au travail
• Rarement pratiquées du fait des risques inhérents à une erreur technique : infiltrations des zygapophyses (contrôle scopique/scanopgraphique/échographique)

🙅🏻‍♂️ À NE PAS PRESCRIRE 🙅🏻‍♂️

• L’acupuncture à visée antalgique est discutée.
• Laser et ultrasons : non validées

Question 3

Définir le terme “commune” dans “rachialgie commune”

Answer 3

• “Commune” fait référence à la cause la plus fréquente de rachialgie : origine dégénérative (arthrose, discopathie)
• Les “rachialgies communes” s’opposent aux “rachialgies secondaires” d’origine secondaire non dégénérative (on sous entend que l’origine Iaire est la cause dégénérative).

Question 4

Les “rachialgies secondaires” (= par opposition aux “rachialgies communes”) représentent < 1% des rachialgies.

Quels “drapeaux rouges” doivent nous amener à les suspecter ?

Citer les étiologies de ces fameux ⛳️⛳️⛳️ : cf réponse en 📸 #COLLEGE

Answer 4

① type de la 😖 : douleur d’aggravation progressive, permanente et insomniante

② Éléments cliniques évocateurs :

• ① atteinte 🧠 = sd lésionnel et sous-lésionnel
  
  • sd lésionnel = déficit moteur radiculaire avec ou sans névralgie cervicobrachiale (NCB)
  • sd sous lésionnel = atteinte médullaire
    
    • déficit moteur/sensitif sous-lésionnel
    • signes d’irritation pyramidale
    • troubles vésicosphinctériens
• ② pathologie néoplasique
  
  • ATCD de K
  • AEG
  • ↓ de poids inexpliquée
• ③ pathologie inflammatoire rhumatismale
  
  • ATCD de maladie inflammatoire rhumatismale
• ④ 🧫 spondylodiscite infectieuse
  
  • fièvre inexpliquée
  • usage de drogues IV
  • contexte d’immunosuppression
  • bactériémie récente
• ⑤ complication de la chirurgie du rachis
  
  • ATCD de chirurgie du rachis associé à une modification de la symptomatologie
• ⑥ pathologie vasculaire (dissection artérielle cervicale)
  
  • céphalées inhabituelles
  • signes neurologiques focaux
    
    • syndrome de CBH
    • signes d’atteinte des nerfs crâniens
    • signes d’AVC ou d’AIT
    • cécité monoculaire
    • acouphènes inhabituels ou pulsatiles
  • maladies rares prédisposant à une dissection
    
    • syndrome d’Ehlers-Danlos
    • syndrome de Marfan
    • ostéogenèse imparfaite
    • dysplasie fibromusculaire

Question 5

TT d’une lombalgie commune aiguë

Answer 5

Question 6

TT d’une lombalgie commune chronique

Answer 6

Question 7

L’absence de syndrome rachidien devant une lombalgie aiguë doit faire évoquer…

Answer 7

… une origine abdomino-pelvienne ou rétro-péritonéale :

• un anévrisme de l’aorte abdominale (tableau douloureux chronique, ou aigu lorsque fissuraire)
• une pathologie des voies urinaires (lithiase, hydronéphrose, tumeur)
• une tumeur digestive (gastrique, rectocolique ou pancréatique)
• une tumeur pelvienne
• des ADP ou une fibrose rétro-péritonéale

Question 8

COLLEGE

Notions clés

Answer 8

Question 9

COLLEGE

Notions inacceptables/indispensables

Answer 9

Question 10

🟨

🟨 Citer les drapeaux jaunes 🟨

🟨

Answer 10

Drapeaux jaunes = contexte biopsychosocial = Facteurs de risque de passage à la chronicité

• anxiété
• catastrophisme - fausses croyances quant à l’évolution
• dépression
• détresse affective
• peur de la douleur et du traumatisme
• fausses informations
• conflit familial

Question 11

⬛️

⬛️ Citer les drapeaux noirs ⬛️

⬛️

Answer 11

drapeaux noirs = facteurs professionnels = Facteurs de pronostic liés à la politique de l’entreprise, au système de soins et d’assurance

Ils favorisent la chronicisation de la douleur

• arrêts de travail prolongés, recherche de bénéfices secondaires
• conflit professionnel
• insatisfaction au travail
• conflits et litiges avec une assurance, la Sécurité sociale, un expert
• excès de sollicitude (famille, médecins)
• conditions de travail difficiles sans opportunité de changement
• type d’activité professionnelle

Les patients peuvent avoir le sentiment que le travail est responsable de traumatismes, avec ou non des problèmes relationnels avec les chefs et les collègues ; ce peut être un harcèlement, un burn-out.

Question 12

Classement es rachialgies selon la durée :

Answer 12

• aigue : < 6 semaines
• sub-aiguë : 6 semaines ↔️ 3 mois
• chronique : > 3 mois

Question 13

Définir les termes en gras

Classement selon l’évolution : nouvelle classification

• poussée aiguë de lombalgie
• lombalgie chronique
• lombalgie récidivante

Answer 13

• poussée aiguë de lombalgie : de novo ou sur lombalgie chronique ou récidivante
• lombalgie chronique : > 3 mois
• lombalgie récidivante : récidive dans les 12 mois

Question 14

Connaître les prévalences des rachialgies : cervicalgie, dorsalgie, lombalgie

Answer 14

Cervicalgies

• 2/3 population concernés dans leur vie.
• Prévalence entre 2 et 11%

Dorsalgies

• plus rare, 5 à 10 % des consultations en rhumatologie.

Lombalgies communes

• Prévalence = 1/4 à 1/3 de la population générale
• Incidence : 60 à 90%
• Trouble musculo-squelettique le + fréquent
• Affection la plus invalidante au monde en :
  
  • nb j de douleurs
  • de handicap
  • arrêt de travail
• → Coût majeur pour la société ; les formes chroniques, soit 10 % représentent 80 % des coûts

Question 15

Interrogatoire face à une rachialgie

Answer 15

Question 16

Examen rachidien

à pratiquer face à une rachialgie

Answer 16

Question 17

Examen extra-rachidien à pratiquer face à une rachialgie

Answer 17

• ① rechercher les drapeaux rouges (cf plus bas)
  
  • pour éliminer les formes rares et graves
• ② examen des articulations périphériques
  
  • pour dépister un rhumatisme inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme à dépôts de PPC, rhumatisme psoriasique…
• ③ examen neurologique des quatre membres
  
  • pour repérer une atteinte radiculaire (syndrome lésionnel)
  • si la compression de la racine nerveuse est liée à une métastase ostéophyle ☞ évolution rapide du déficit sensitif/moteur, de la névralgie et/ou des troubles sphinctériens
• ④ recherche de signes d’insuffisance vertébro-basilaire (IVB)
  
  • L’IVB décrit un ensemble temporaire de symptômes dus à une diminution du flux sanguin (ischémie) dans la circulation de la région postérieure du cerveau.
• ⑤ examen thoraco-abdominal
  
  • éliminer une origine viscérale aux dorsalgies
    
    • un anévrisme de l’aorte abdominale (tableau douloureux chronique, ou aigu lorsque fissuraire)
    • une pathologie des voies urinaires (lithiase, hydronéphrose, tumeur)
    • une tumeur digestive (gastrique, rectocolique ou pancréatique)
    • une tumeur pelvienne
    • des ADP ou une fibrose rétro-péritonéal

Question 18

Quels sont les deux étiologies d’une rachialgie commune ?

Quel est le tableau clinique de chaque étiologie ?

Answer 18

Éléments orientant vers une origine DISCALE

• âge 25-50 ans ;
• facteur associé : effort ou traumatisme ;
• antécédents de lumbago d’évolution rapidement favorable ;
• examen physique : syndrome discal associant lombalgie médiane, mécanique, impulsive, exacerbée à l’hyperextension, syndrome rachidien.

Complications = radiculalgie, syndrome de la queue de cheval.

Éléments orientant vers une origine INTERAPOPHYSAIRE

• âge > 50 ans ;
• lombalgie médiane ou unilatérale, de caractéristique mécanique, exacerbée au piétinement ou à la station debout/assise prolongée
• douleurs référées à distance, sans trajet précis : fesses, cuisses, épines iliaques ;
• examen physique pauvre : hyperesthésie de ces zones douloureuses au « palper-rouler », pas de syndrome discal, syndrome rachidien rare.

Complications = canal lombaire rétréci avec claudication radiculaire (apparition d’une difficulté à la marche, claudication intermittente d’un membre).

Question 19

Connaître les facteurs de risque de rachialgie commune

Answer 19

• traumatismes ou microtraumatismes répétés, postures prolongées dans les loisirs ou le travail
• sédentarité
• obésité (lombalgies uniquement)
• troubles de la statique rachidienne
• tabagisme
• ATCD familiaux

Question 20

Savoir demander à bon escient une imagerie devant une rachialgie

Donner les indications :

Answer 20

LOMBALGIES

• une poussée de lombalgie aiguë (sous entendu : sur un fond de lombalgie chronique)
  
  • si drapeaux rouges ☞ IRM du rachis lombaire (+ NFS, CRP, VS) cf exemple en 📸
  • ou si absence d’amélioration à la 7^ème semaine : IRM rachis lombaire ± radiographies du rachis lombaire F + P
• si lombalgies communes chroniques (> 3 mois) ☞ IRM rachis lombaire ± radiographies du rachis lombaire F + P

DORSALGIES

• devant toute dorsalgie (= T1-T12) ☞ drapeau rouge d’emblée! car c’est une zone peu mobile excluant d’emblée les discopathies

CERVICALGIES

• Pour les cervicalgies aigues ☞ aucune imagerie avant la 7^ème semaine SAUF :
  
  • drapeaux rouges : IRM du rachis cervical (+ NFS, CRP, VS)
  • si contexte d’entorse cervicale : clichés dynamiques à distance (profil en flexion et extension) + charnière cervico-occipitale (CCO)
• Pour les cervicalgies chroniques
  
  • si pas de radiculalgie : radio du rachis cervical F + P + 3/4 (IRM en 2^ème intention)
  • si radiculalgie ou geste invasif envisagé : IRM cervicale
  • si contexte d’entorse cervicale : clichés dynamiques à distance (profil en flexion et extension) + charnière cervico-occipitale (CCO)

Question 21

LiSA

Étiologies des rachialgies IIaires

Answer 21

ÉTIOLOGIES FRÉQUENTES : rang A

• tumorales
  
  • métastases (rarement cancer primitif)
• infectieuses : spondylodiscite
  
  • spondylodiscite tuberculeuse : mal de Pott
  • neuro-syphilis
  • amaigrissement, asthénie, syndrome inflammatoire aigu ou chronique, hyperthermie/fièvre)
• inflammatoires
  
  • spondylarthrite ankylosante
  • SIB aigu ou chronique
• traumatique
  
  • fracture vertébrale et luxation traumatique c
  • clichés dynamiques à distance, sans oublier la charnière cervico-occipitale (CCO)
  • (traumatisme rachidien, chute de la personne âgée)
• fracture vertébrale ostéoporotique (déformation rachidienne)
• viscérales si dorsalgies

AUTRES ÉTIOLOGIES : rang B cf 📸

Question 22

• Connaître les grands principes de prise en charge d’un sujet souffrant d’une rachialgie aiguë ou chronique
• Savoir quels traitements prescrire à un sujet souffrant d’une rachialgie aiguë ou rachialgie chronique. Avoir une vision rigoureuse de l’efficacité ou de l’inefficacité des nombreux traitements qui peuvent être proposés

La réponse à ces deux objectifs est déjà dans les FC réalisées à partir du #COLLEGE mais tu peux jeter un oeil au tableau #LiSA si tu veux

Ce tableau est commun aux deux objectifs

Answer 22

https://sides.uness.fr/lisa/Connaître_les_grands_principes_de_prise_en_charge_d%27un_sujet_souffrant_d%27une_rachialgie_aiguë_ou_chronique_2C-094-PC-A01

Question 23

ΔΔ

connaître les causes extrarachidiennes des lombalgies

Answer 23

Causes extra-rachidiennes des lombalgies = douleurs lombaires référées

(d’origine abdomino-pelvienne)

• pathologie vasculaire : anévrisme de l’aorte abdominale
• pathologie des voies urinaires : lithiase, hydronéphrose, tumeur
• pathologie digestive : tumeur gastrique, rectocolique ou pancréatique ; pancréatite chronique
• pathologie gynécologique : tumeur pelvienne, endométriose
• autres pathologies : adénopathies ou fibrose rétropéritonéales

Question 24

Démarche diagnostique devant une sacralgie

• Diagnostic positif
• ΔΔ
• Durée d’évolution : aigüe ou chronique
• Diagnostic étiologique

Answer 24

Diagnostic positif

• douleur localisée en regard du sacrum, pouvant irradier vers les fesses et la face postérieure de cuisses,
• reproduite à la palpation/mobilisation du sacrum ou des sacro-iliaques (tests des sacro-iliaques)
• gêne fonctionnelle : marche, station assise
• rechercher des signes de gravité (drapeaux rouges) : signes généraux, syndrome inflammatoire, antécédents de traumatisme ou d’ostéopathie fragilisante

ΔΔ

• coccygodynies
• lombalgies avec irradiation sacrée

Durée d’évolution : aigüe ou chronique

Diagnostic étiologique

• rechercher un traumatisme du bassin
• radiographies du bassin de face et cliché de de Sèze : recherche d’une arthrose lombo-sacrée et sacro-iliaque ou de signes de sacro-iliite
• discuter un scanner du bassin ou scintigraphie osseuse en cas de suspicion de fracture du sacrum (sacralgie d’apparition brutale chez le sujet âgé et/ou ayant une ostéopathie fragilisante, même sans facteur traumatique)
• discuter une IRM du bassin en cas de suspicion de rhumatisme inflammatoire ou autre cause secondaire
• cause extra-rachidienne : constipation, anomalie pelvienne

Question 25

Démarche diagnostique devant une coccygodynie

• Diagnostic positif
• ΔΔ
• Recherche de facteur déclenchant
• Durée d’évolution
• Diagnostic étiologique

Answer 25

Diagnostic positif

• douleur localisée à l’aire coccygienne, sans irradiation significative
• reproduite à la palpation/mobilisation du coccyx ou sacro-coccygienne
• exacerbée à la station assise et/ou au relever de la station assise
• gêne fonctionnelle : station assise (en voiture, au travail…)

ΔΔ

• douleurs sacro-iliaques, anales, lombaires avec irradiation coccygienne
• névralgie pudendale (douleur pelvienne, douleur testiculaire)

Recherche facteur déclenchant :

• traumatisme : délai très court entre traumatisme et douleur = responsabilité certaine ; délai < 1 mois = responsabilité très probable ; délai > 3 mois, responsabilité improbable
• obésité/grossesse = FDR de subluxation

Durée d’évolution : aigüe ou chronique (la plupart des coccygodynies aiguës guérissant spontanément en quelques semaines)

Diagnostic étiologique

• douleur au relever du siège > suspect de subluxation et/ou fracture