Item 198 - Arthropathie microcristalline Flashcards
Connaître les 3 principaux microcristaux impliqués en pathologie humaine
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Goutte : Cristaux d’urate monosodique (UMS) dans la goutte
- l’acide urique, lui, se trouve dans les urines
- Rhumatisme à PPC : Cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC) dans le rhumatisme à pyrophosphate
- Rhumatisme apatitique : Cristaux de phosphate de calcium (PC), apatite surtout, dans les tendinopathies calcifiantes rentrant dans la catégorie des calcifications/chondrocalcinose apatitique
ZOOM sur les 3 types de cristaux + maladie associée en 📸
Connaître la valeur seuil de l’hyperuricémie
Le seuil de solubilité des urates est de 360 µmol/l ou 60 mg/l.
Réaction inflammatoire aiguë et phénomène de cristallisation = expliquer la physiopathologie de la goutte
- 2 grands mécanismes sont responsables d’hyperuricémie : lesquels ?
- “Réverser” l’hyperuricémie : comment ?
- Conséquences r2
Goutte = accumulation de cristaux d’UMS dans les articulations
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② mécanismes principaux mènent à l’hyperuricémie
- ① surtout : un défaut d’élimination rénale et/ou intestinale
- ② rare : un excès de production d’acide urique
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“Réverser” l’hyperuricémie : comment ?
- Seuil de saturation du plasma en urate de sodium à 35 °C (température des extrémités) : 360 µmol/l (60 mg/l)
- 🎯 Cette valeur correspond aussi à l’uricémie «cible» qu’il faut atteindre après initiation d’un TT hypo-uricémiant.
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Conséquences r<u>2</u> : rhumatologiques et rénales
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Rhumatologique
- Microcristaux d’UMS libérés dans les articulations ☞ accès articulaires aigus ☞dépôts tissulaires d’UMS en amas = tophus goutteux.
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Rénales
- en aigu : lithiase en cas d’hyperuricurie
- en chronique : néphropathie urique
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Rhumatologique
Goutte primitive VS goutte IIaire
Goutte primitive
- Souvent familiale avec prédominance 🚹
- S’accompagne souvent d’un sd métabolique d’où l’↑MCV ☠️
- un périmètre abdominal > 94 cm chez 🚹 suffit déjà à augmenter le risque de survenue de la goutte (pas besoin d’attendre le 102 cm classiquement défini dans le sd métabolique)
- Dans 10 - 15% des cas, la goutte survient avant 35 ans ☞ recherche 🧬 d’anomalies des transporteurs rénaux d’acide urique
Goutte II<u>aire</u>
- IRC ☞ ↓ excrétion d’acide urique
- 💊 qui ↓ excrétion urinaire d’acide urique (surtout les 4 premiers)
- diurétiques TZD
- furosémide
- acide étacrynique/EDECRIN° (diurétique qui agit sur la branche ascendante de l’anse de Henlé)
- utilisé pour traiter les gonflements causés par l’IRC*, l’IHC* et l’ICC*
- acétazolamide (⊣ de l’anhydrase carbonique utilisé pour traiter le glaucome entre autres) ; ses indications sont :
- alcaloses métaboliques
- hypertonies oculaires
- mal des montagnes
- œdèmes post-traumatiques et post-opératoires (OPT et OPO)
- ciclosporine
- tacrolimus
- aspirine à faible dose
- certains antituberculeux (éthambutol et pyrazinamide)
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Puisqu’on parle de l’IRC et des cristaux, un petit rappelk gratuit : l’IRC provoque aussi
- ↓ vitamine D active (calcitriol) car la 1𝝰hydroxylase fonctionne moins bien
- ↓ calcémie
- ↑ phosphorémie
- IRC : insuffisance rénale chronique
- ICC : insuffisance cardiaque congestive
- IHC : insuffisance hépato-cellulaire
Radiographie de poignet : calcification du ligament triangulaire du carpe
Essaie de le repérer sur cette radio, la réponse est au verso
Ceci est un signe de chondrocalcinose
La chondrocalcinose est la calcification du cartilage. Bon là, c’est un ligament mais s’il se calcifie c’est que les cartilages sont probablement touchés.
La chondrocalcinose et la calcification ligamentaire du Δcarpe ne renseignent pas sur le type de cristaux. Ils peuvent très bien être composés d’UMS (goutte) ou de PPC (Maladie à dépôts de microcristaux de pyrophosphate de calcium)
Signes de chondrocalcinose retrouvé chez un malade atteint de la “Maladies à dépôts de PPCa”
Prévalence de la goutte en France
- La prévalence de la goutte en France est de 0,9 % chez les adultes.
- C’est donc le rhumatisme inflammatoire intermittent le plus fréquent dans les pays industrialisés.
- La PR (polyarthrite rhumatoïde) étant le rhumatisme chronique le plus fréquent dans les pays industrialisés.
Connaître la description d’un accès aigu microcristallin articulaires (AAM) articulaires ou péri-articulaires
AAM
- Les caractéristiques sémiologiques des accès microcristallins articulaires ou péri-articulaires typiques sont les suivantes :
- début brutal ;
- survenue nocturne (rappel : caractère inflammatoire donc c’est normal)
- forte intensité de la douleur : EVA ou EN douleur ≥ 7/10 ;
- forte inflammation locale : rouge pivoine + Œdème localisé
- maximum des symptômes atteint < 24 heures ;
- impotence fonctionnelle
- résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines avec restauration (initiale) ad integrum de l’articulation au début de la maladie.
- la goutte : pied et base du gros orteil = articulation MTP
Il s’agit rarement Grosse jambe rouge aiguë. Certains prodromes comme des brûlures peuvent être retrouvé.
Les FDR en dehors de l’hyperuricémie
d’une crise de goutte
NON modifiables
- âge
- 🚹
- ménopause
- 🧬 ATCD familiaux de goutte
MODIFIABLES
- 🟡 IRC
- 🍔 sd métabolique et surpoids/obésité
- habitudes alimentaires (régime hyperprotéique, boissons riches en fructose)
- 🍻 alcool (bières avec ou sans alcool, riches en purines, alcools forts, calories inutiles)
- 💊 certains médicaments (TZD, ciclosporine)
Les comorbidités de la crise de goutte
- 💔 MCV
- 🟡 IR (DFG < 60)
- 🍭 diabète
- UGD
- Infections
Facteurs déclenchants d’une crise de goutte
En quelques mots : infection, traumatisme, repas riche en graisses, déshydratation, iatrogénie (diurétique)
- 💥 traumatisme - contexte postopératoire
- 🥵 déshydratation
- 💔 infarctus
- 🦠 infection à distance
- 💊 prise médicamenteuse (diurétique, mise en route d’un hypo-uricémiant)
- 🍻🥤 absorption de certaines boissons (alcool, bière et soda)
- 🍔 aliments trop caloriques ou riche en protéines animales
On suspecte une crise de goutte chez quels patients ?
Quelques mots clefs
🚹 de 35 ans
🚺 ménopausée
écarts nutritionnels : 🥤🍻graisse-protéines +++
trauma, contexte post-op, infarctus, infection à distance…
Colchicine
C’est quoi ?
TT de l’accès aigu de goutte = tt hypo-uricémiant
Les examens diagnostiques d’une crise de goutte
Quoi prescrire ?
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Biologiquement
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① PDS : uricémie > 360 μmol/l (60 mg/l)
- mais qui peut être normale lors des accès (il faut répéter le dosage une quinzaine de jours après l’accès goutteux, ce qui permet d’avoir une uricémie «basale» avant le début du traitement hypo-uricémiant)
- ② PA : la mise en évidence de microcristaux d’UMS dans le liquide articulaire ou dans un tophus clinique : pathognomonique
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① PDS : uricémie > 360 μmol/l (60 mg/l)
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Morphologiquement
- ① Rx articulaire ne montre que très tardivement l’aspect d’arthropathie uratique (a surtout un intérêt dans le ΔΔ) :
- géodes
- encoches épiphysaires
- conservation prolongée de l’interligne articulaire (contrairement à l’arthrose où il finit par y avoir un pincement localisé ou à la PR où il y a pincement diffus comme dans toute maladie inflammatoire)
- ostéophytose marginale
- ② échographie articulaire avec doppler couleur
- aspect en «double contour» (= dépôts uratiques présents à la surface du cartilage)
- tophus goutteux non visibles à l’examen clinique ou à la radiographie.
- vascularisation plus intense en rapport avec la composante vasculaire de la réaction inflammatoire locale (visible au doppler)
- ① Rx articulaire ne montre que très tardivement l’aspect d’arthropathie uratique (a surtout un intérêt dans le ΔΔ) :
Identifier les situations nécessitant un avis spécialisé
Crise de goutte
- Toute goutte précoce débutant avant l’âge de 35 ans ☞ avis de rhumatologues ou de néphrologues spécialisés : recherche de maladies génétiques ou rénales
- Goutte polyarticulaire
- Goutte tophacée ou avec dactylite goutteuse
- Goutte en contexte d’IRC (DFG < 60 ml/min).
- Goutte en contexte d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance coronaire instable.
- Goutte difficile à traiter (inefficacité, intolérance ou contre-indications à l’emploi de la colchicine, des AINS et de l’utilisation répétée des corticoïdes oraux ou IM).
- ATCD d’allergie à l’allopurinol avant mise en route du fébuxostat
- allopurinol et fébuxostat sont tous les deux des ⊣ de la XO*
- le fébuxostat se donne en cas d’allergie à l’allopurinol
Colchicine, allopurinol et fébuxostat
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Colchicine
- ① ↓ afflux leucocytaire ☞ ↓inflammation
- ② ⊣ phagocytose des microcristaux d’urate ☞ ↓ production acide lactique ☞ pH local normal
- En effet, l’acidité favorise la précipitation des cristaux d’urate qui est le primum movens de la goutte
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Allopurinol
- ⊣ de la XO (cf cascade enzymatique 📸)
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Fébuxostat
- ⊣ de la XO
Connaître le risque de surmortalité de la goutte non traitée
courbe en U :
L’hyperuricémie doit être traitée compte tenu de sa mortalité associée cependant une hypouricémie est également à risque d’une augmentation de la mortalité.
Connaître les règles hygiénodiététiques du TT de la goutte
Les règles hygiénodiététiques : Ⓜ️ bye bye les ABS (cf 📸)
- Amaigrissement progressif en cas d’obésité ou de surcharge pondérale
- Diminution des boissons alcoolisées
- Interdiction des spiritueux et de la bière (très riche en purines même lorsqu’elle est sans alcool)
- Arrêt des sodas sucrés
- Diminution des jus de fruits riches en fructose.
- La consommation de laitage écrémé doit être encouragée
- Modération de la consommation de viande et de produits de la mer.
Rappeler les 3 types de cristaux pouvant atteindre les articulations
Analyse du liquide synovial
Ponction articulaire
L’aspect des cristaux
Tophus goutteux du pavillon de l’oreille droite.
Arthropathie uratique de l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux (radiographie).
Quels signes radiologiques sont typiques de la goutte ?
- encoches épiphysaires = géodes
- ostéophytose marginale = “becs de perroquet” touchant la partie externe de l’articulation
- conservation prolongée de l’interligne articulaire
Signes échographiques de la goutte
Les citer
- aspect en double contour témoignant des dépôts d’UMS
- parfois on voit des tophi goutteux non visibles cliniquement ou radiologiquement
- apport du doppler couleur : hypervascularisation secondaire à la néovascularisation induite par l’inflammation
COLLÈGE
Rhumatisme à PPC
Anciennement appelé “chondrocalcinose”
Quésaco ?
Le diagnostic ?
Rhumatisme à PPC car :
- méniscocalcose = dépôts fibrocartilagineux dessinant les ménisques sous la forme d’opacités triangulaires à base tournée vers l’extérieur de l’articulation
- dépôts dans l’épaisseur des cartilages articulaires, prenant la forme d’opacités linéaires restant à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral (tête humérale, tête fémorale)
En photo : la Rx du recto + une Rx de genou Nle
Calcifications du ligament triangulaire du carpe et de l’interligne articulaire scaphotrapézien (radiographie du poignet de face)
Diagnostic ?
Rhumatisme à PPC
Diagnostic ?
Rhumatisme à PPC
COLLÈGE - Screenshot
Les 4 recommandations pour traiter CORRECTEMENT un accès goutteux
Points clés de l’item
Notions inacceptables et indispensables
