Item 196 - Polyarthrite rhumatoïde (PR) Flashcards
Épidémiologie polyarthrite rhumatoïde
- Rhumatisme inflammatoire chronique le + fréquent
- Prévalence : 0,3% à 0,8% en population générale adulte
- Âge médian de survenue : 50 ans MAIS ∃ :
- formes juvénile < 16 ans
- formes tardives > 65 ans
- 3 fois plus fréquente chez 🚺 ; le sex ratio se rapproche de 1 chez > 60 Â
Physiopathologie polyarthrite rhumatoïde
Σ Facteurs environnementaux (🚬, microbiote buccal et intestinal) + facteurs 🧬
(la cause exacte est INCONNUE)
- réponse immunitaire excessive
- production d’autoanticorps
- facteur rhumatoïde
- anti-protéines citrullinées (AAPC)
- Réaction inflammatoire articulaire (synovite) et systémique
Auto-anticorps produits et réaction 🔥
- Le facteur rhumatoïde (FR)
- Les autoanticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) = anti-CCP (anti-peptides CyCliques Citrullinés)
- La réaction inflammatoire concerne la membrane synoviale +++ ≡ synovite
- À terme, cette synovite ☞
- destructions articulaires = érosions osseuses + pincement de l’interligne articulaire signant la chondrolyse
- La chondrolyse = bye bye le cartilage, fait la gravité de la maladie (douleurs +++)
⚠️ DISTINGO ⚠️
- ACPA = les anticorps anti-protéines citrullinées témoins de la PR
- ANCA = les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles les servant de marqueurs diagnostics aux vascularites
Diagnostic positif polyarthrite rhumatoïde
Diag ✅
Le diagnostic ✅ de la PR est purement CLINIQUE
- Douleurs articulaires inflammatoires
- Gonflements articulaires
- Atteinte préférentielle :
- poignets
- articulations métacarpophalangiennes (MCP)
- articulations interphalangiennes proximales (IPP) des doigts
- articulations métatarsophalangiennes (MTP)
- Topographie bilatérale et symétrique
- Évolution > 6 semaines
Examens complémentaires polyarthrite rhumatoïde (PR)
Signes biologiques
- ↑ CRP (inconstant)
- Doser 2 protéines
- facteur rhumatoïde (FR)
- autoanticorps anti-protéines citrullinées (AAPC)
- Si ponction articulaire, le liquide synovial est :
- inflammatoire soit > 2000 leucocytes
- stérile
- sans micro-cristaux
Signes radiographiques
- Rx initiales systématiques
- mains et poignets de face
- avant-pieds de face
- avant-pieds de ¾
- Ce qui est vu à la Rx
- Rx normales (assez classique)
- érosions osseuses (= c’est la 💩 car ça signifie que la maladie est déjà à un stade avancé)
- pincements diffus des interlignes articulaires
cf : 📸 érosions et pincements des articulations MCP dans le cadre d’une PR, on voit bien la déminéralisation en bande des MCP
Signes échographiques
- Échographie articulaire en cas de doute clinique
- Épanchement liquidien intra-articulaire (inconstant)
- Épaississement synovial associé ou non à
- hyperhémie synoviale (synovite active)
- ténosynovite
- érosions osseuses (= c’est la 💩 car ça signifie que la maladie est déjà à un stade avancé)
Paramètres d’évaluation de l’activité de la PR = score d’activité de la PR
Suivi et/ou pronostic
-
Critères DAS28
- Décompte des articulations douloureuses (touched28 = t28)
- Décompte des articulations gonflées (swelled28 = sw28)
- Mesure de l’appréciation globale de la maladie par le patient : sur une échelle de 0 à 100 (General Healt = GH)
- mesure CRP voire de la VS
-
Autres critères du score d’activité hors DAS28
- Durée de la raideur matinale articulaire
- Intensité de la douleur (EVA)
- Consommation d’antalgique voire de corticothérapie
En image, le calcul de la DAS28 qui est bien relou et qui n’est évidemment pas à connaître + les 28 articulations pouvant être touchées, on notera que les articulations IPD ne sont même pas représentées car elles sont touchées par le rhumatisme psoriasique
Paramètres du suivi des patients atteints de PR
3 tiroirs : clinique, biologie et radiographie
Suivi clinique
- Évaluation de l’activité de la maladie via DAS28 pour s’assurer de :
- efficacité et tolérance des TT
- d’éventuelles manifestations extra-articulaires ou systémiques
- d’éventuelles comorbidités :
- 💔 CV
- tumorales
- infectieuses
Suivi biologique
- Evaluation de l’activité de la maladie
- CRP et/ou VS
- Dépistage d’éventuels événements indésirables induits par les TT
- NFS
- BH
- Clairance
Suivi radiographique
- Rx des mains et des pieds
- tous les 6 mois au cours de la première année
- puis tous les ans au cours des trois premières années
ΔΔ PR
Signes cliniques
- Recherche de manifestations Xtra-rhumatologiques pouvant orienter vers d’autres maladies s’accompagnant d’arthrites périphériques
- LED
- Maladie de Whipple
- Myopathie
- Rhumatisme psoriasique (atteinte souvent asymétrique)
Signes biologiques
- Recherche d’anomalies de l’hémogramme, de la BU ou du dosage des transaminases
- Recherche d’anticorps antinucléaires pouvant orienter vers un LED (on peut aussi doser les Ac anti-DNAse dans le lupus)
Signes d’imagerie
RETENIR : combiner des signes clinico-biologico-morphologiques pour poser le bon diagnostic
Connaitre l’objectif de la PEC d’une PR
Qu’elle soit pharmacologique ou non pharmacologique
Objectifs
- Atteinte de l’objectif de rémission : DAS28 < 2,6)
- ou, à défaut, de faible niveau d’activité : DAS28 ≤ 3,2
- prévention des lésions structurales et de l’handicap fonctionnel
- préservation de la qualité de vie et des capacités socioprofessionnelles
Connaître les TT pharmacologiques de la PR
3 grands tiroirs
-
TT de fond de 1ère intention
- Méthotrexate + B9
- Il faut absolument dissocié la prise des deux. L’acide folique s’administre 2 j avant ou après la prise de Methotrexate.
- Explication : le methotrexate ⊣ par compétition la folate réductase. Si on met trop de vitamine B9 (saturation), l’inhibition sera levée et la B9 se fixera qd même sur l’enzyme annulant l’effet du TT.
-
TT médicamenteux
- AINS
- Antalgiques en évitant l’utilisation des opioïdes
-
TT locaux
- si arthrite
- infiltration de corticoïdes
- synoviorthèse isotopique = synovectomie par atrophie ou nécrose des villosités synoviales hypertrophiques
- si enthésopathie = atteinte tendineuse
- infiltration de corticoïdes
- si arthrite
Connaître les TT non pharmacologiques
TT non pharmacologiques
-
Modification thérapeutique du MdV
- Arrêt du tabagisme
- AP régulière
- Sommeil
- alimentation
-
Réduire les déformations et l’handicap
- kinésithérapie
- ergothérapie
- Prescription d’un appareillage simple
Chirurgie
- remplacement prothétique articulaire
PEC sociale
- PEC à 100 % (ALD) pour les formes sévères ou invalidantes
Nodule rhumatoïde du coude
Nodules rhumatoïdes en regard de la crête ulnaire illustrant une des manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde.
Connaître l’indication des examens d’imagerie devant une suspcion de PR
-
Rx
- mains et poignets (face)
- pieds (face et trois-quarts)
- bassin
- articulations symptomatiques (penser au rachis cervical)
- thorax
-
Echographie pour détecter
- épanchement articulaire
- synovite
- érosions osseuses
-
IRM
- sensible pour détecter érosions et synovite :
- à réaliser si bilan radiographique et échographie non contributifs
Définition de polyarthrite « nue »
Polyarthrite nue
- _RAPPEL bê-bête_ : bon, déjà, une polyarthrite signifie qu’il a 4 articulations touchées au moins (la monoarthrite signifie qu’il n’y en a qu’une seule tandis que l’oligoarthrite désigne l’atteinte de 2 ou 3 articulations)
-
Nue
- signifie qu’il y a ABSENCE d’atteintes extra-articulaires ou systémiques
-
RAPPEL des signes sémiologiques de la PR
- atteinte acromélique (MCP, MTP et IPP mais attention, les IPD sont épargnées, c’est la rhumatisme psoriasique qui les touche)
- bilatérale et symétrique
- Durée d’évolution : > 6 semaines
Aspect d’une polyarthrite débutante
- Gonflements des articulations MCP et IPP de l’index et du majeur (aspect en fuseau)
- Ces gonflements sont souvent responsables de souvent responsables d’une limitation de la mobilité articulaire
-
RAPPEL : dans la PR, les douleurs articulaires sont inflammatoires avec un réveil en fin de nuit et une raideur matinale > 30 minutes
- d’ailleurs le temps de dérouillage matinal est un critère du score d’activité de la PR, + il est long, + c’est grave
Dans 20 à 30 % des cas
Formes atypiques de PR
(c’est pas si atypique que ça car ça peut toucher 1/5 à ⅓ des patients !)