Item 365 - Surveillance d'un malade sous plâtre/résine Flashcards
Connaître les principes de réalisation d’une contention plâtrée/résine
- ② grands types d’immobilisation des membres
- Étendue de l’immobilisation
- La position d’immobilisation du membre
- La réalisation du plâtre
- Après un traumatisme aigu
Une contention plâtrée a pour but de maintenir sans danger une articulation ou un segment de squelette, provisoirement ou jusqu’à consolidation des lésions.
② grands types d’immobilisation des membres
- Plâtre circulaire
- Gouttière plâtrée entourant en général la moitie postérieure du membre
Étendue de l’immobilisation
- pour immobiliser une fracture, la contention doit prendre en principe les articulations sus- et sous-jacentes a la fracture
- pour immobiliser une articulation, la contention doit prendre en principe les pièces osseuses sus- et sous-jacentes
Sauf exception, les extrémités sont laissées libres pour permettre leur mobilisation et surveiller leur sensibilité et leur mobilité active.
La position d’immobilisation du membre
- Doit être précisée avant de commencer la confection du plâtre et ne doit plus être modifiée. Doit maintenir le membre en position de fonction :
- au membre supérieur : coude à 90° de flexion, prono-supination intermédiaire et poignet en extension neutre, pouce en opposition
- au membre inférieur : genou à 10° de flexion, cheville a 90° par rapport au squelette jambier, et lutte contre le varus de l’arrière pied.
- En orthopédie pédiatrique, des positions différentes peuvent être provisoirement réalisées puis relayées rapidement par une position plus physiologique.
La réalisation du plâtre
- Un jersey tubulaire de taille adaptée est utilisé, sans plis avec une couche de ouate synthétique en protégeant les zones saillantes potentiellement dangereuses, les trajets nerveux et les axes vasculaires
- Les reliefs osseux doivent être soigneusement moulés, sans marquer d’empreinte
Après un traumatisme aigu
- soit un plâtre circulaire est réalisé pour un traitement orthopédique ou en complément d’une chirurgie d’ostéosynthèse interne et il doit être fendu immédiatement d’une extrémité à l’autre
- soit une gouttière (attelle) d’attente est confectionnée immédiatement
Connaitre les principales étiologies des douleurs sous platre
- Syndrome compartimental (syndrome de loge) par augmentation de la pression dans les compartiments musculaires inextensibles
- Compressions locales :
- Complications cutanées et infectieuses : escarres, arthrite, ostéite du foyer de fracture, compression du plâtre sur une saillie osseuse
- Compressions d’un axe artériel : ischémie
- Compression veineuse : œdème, cyanose
- Compression neurologique tronculaire: douleur, troubles sensitivo-moteurs
- Phlébo-thromboses
- Foyer de fracture insuffisamment immobilisé
Prévention des complications
dès la mise en place d’une contention
- Confection rigoureuse de l’immobilisation
- Information et éducation du patient ou de ses parents si c’est un enfant
- Surveillance pour s’assurer que les consignes soient respectées
- Faire diminuer l’œdème : Surélever le membre immobilisé surtout les premiers jours
- au membre supérieur :
- debout : maintien par une écharpe et main surélevée ou sur un coussin
- lors du décubitus : main surélevée sur un coussin
- au membre inférieur : surélévation de l’extrémité du membre en position assise ou couchée
- au membre supérieur :
- Faire des exercices réguliers de contractions isométriques sous contention, mobilisations des articulations sus- et sous-jacentes.
- Glacer : appliquer de la glace placée dans un sac imperméable
- Prendre soin de la contention : garder au sec, inspection régulière
- Si patient pubère, un traitement anticoagulant quotidien préventif par HBPM de la phlébothrombose est impératif pour toute contention du membre inférieur avec ou sans appui
- Consultations de suivi avec contrôle radiologique de face et de profil du segment immobilisé
- La contention devra être portée jusqu’à la fin du protocole défini initialement
Dénomination ?
Immobilisation brachio-antébrachio-palmaire
Dénomination ?
Manchette (immobilisation antébrachio-palmaire)
Dénomination ?
Immobilisation cruro-pédieuse
Dénomination ?
Immobilisation par « genouillère » (cruro-susmalléolaire)
Dénomination ?
mobilisation par botte avec ou sans appui
Dénomination ?
Corset thoraco-lombaire
Dénomination ?
Corset-minerve avec appui occipito-mentonnier et bandeau frontal
Savoir les conseils à donner au porteur d’un plâtre
Expliquer au patient et s’assurer de la bonne compréhension des consignes après la mise en place de l’immobilisation concernant
- La durée de l’immobilisation
- La lutte contre l’œdème
- La mobilisation des articulations sus et sous-jacentes, contractions isométriques sous contention
- Prévention des phlébothromboses pour une immobilisation du membre inférieur
- La nécessité de contrôles cliniques et radiologiques réguliers
Consultation dans les plus brefs délais si
- Douleurs croissantes
- Œdème
- Sensation d’engourdissement, décoloration, modification de la chaleur locale
- Détérioration de la contention
- Taches sur la contention et/ou odeurs nauséabondes
- Fièvre
Savoir dépister et diagnostiquer une complication sous plâtre
Syndrome compartimental
- Douleurs très intenses, hors de proportion, non calmées par les antalgiques
- Masses musculaires tendues et douloureuses
- Douleurs majorées par la mise en tension passive des muscles
- Paresthésies et hypoesthésies distales par souffrance ischémique du nerf qui traverse le compartiment concerné
- Pouls distaux normalement présents
Complications thrombo-emboliques
- Douleur du mollet sous contention
- Signes généraux : Tachycardie, fébricule
- Œdème du pied et cyanose des extrémités
Compressions locales = Complications cutanées et infectieuses :
- Ischémie locale responsable d’escarres, arthrite, ostéite, désunions cicatricielles
- l’immobilisation est souillée, nauséabonde avec douleurs locales, adénopathie proximale, fièvre
Compressions neurologiques
Recherche de troubles de la sensibilité (paresthésies, dysesthésies), de douleurs localisées ou d’un déficit moteur (exemples : nerf médian au poignet, nerf ulnaire au coude, nerf fibulaire au col de la fibula)
Connaitre les grands principes de la prise en charge en urgence d’une complication sous plâtre
Face à une suspicion de complication sous plâtre, il faut réaliser au minimum une ouverture large et le plus souvent l’ablation de la contention en urgence. On pratique une inspection de la zone qui était immobilisée, suivie par l’examen des extrémités, d’un examen loco-régional et la recherche de signes généraux.
Syndrome compartimental
- Le diagnostic est clinique. La mesure des pressions intra-compartimentales permet de confirmer le diagnostic en cas de doute mais ne doit pas faire retarder la pris en charge.
- La fasciotomie chirurgicale doit être réalisée en urgence. La peau est laissée ouverte et sera refermée après fonte de l’œdème.
Complications thrombo-emboliques
- Un écho-doppler veineux est réalisé à la recherche d’une phlébothrombose profonde.
- Un point douloureux thoracique, une tachycardie ou des signes respiratoires doivent conduire à réaliser un angioscanner en urgence à la recherche d’une embolie pulmonaire
Connaitre la prise en charge en urgence d’une ischémie de membre sous contention
Ablation de la contention en urgence
comme dans toutes les complications sous plâtre
Connaitre la PEC en urgence d’un sd des loges
Face à une suspicion de complication sous plâtre :
- il faut réaliser au minimum une ouverture large et le plus souvent son ablation en urgence
- le diagnostic de syndrome des loges est clinique (voir supra). La mesure des pressions permet de confirmer le diagnostic mais ne doit pas faire perdre du temps pour la prise en charge qui doit se faire en urgence. Tout retard à la prise en charge augmente le risque de séquelles.
Le patient est dirigé au bloc opératoire pour la réalisation d’une fasciotomie chirurgicale en urgence de toutes les loges du segment de membre en cause. La peau est laissée ouverte et sera refermée progressivement après fonte de l’œdème.
