Item 93 - Compression médullaire et syndrome de la queue de cheval Flashcards
Anatomie de la moelle épinière
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Visualiser la taille de la moelle spinale
- La moelle épinière spinale fait partie du SNC
- Prolonge le TC au niveau du foramen magnum
- Se termine en regard du disque L1–L2
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Organisation de la moelle spinale
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↔️Transversalement en myélomères
- Chaque myélomère ☞ paire de racines spinales commandant un dermatome + un myotome
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↕️Longitudinalement en voies longues de substance blanche
- voie cortico-spinale = voie cordonale postérieur = voie pyramidale : voie motrice à 3 neurones
- voie lemniscale : proprioception + tact épicritique
- voie spino-thalamique (anciennement “extra-lemniscale) : thermo-algésie + tact protopathique
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↔️Transversalement en myélomères
Une atteinte de l’hémi-moelle entraine :
Pour la voie cortico-spinale (pyramidale)
- voie motrice, descendante
- Décussation au niveau de la jonction bulbo-médullaire, puis trajet dans le cordon latéral
- ☞ déficit moteur et syndrome pyramidal homolatéral à la lésion
Pour la la voie lemniscale
- voie sensitive, ascendante
- Trajet dans le cordon postérieur, puis décussation au niveau de la jonction bulbo-médullaire
- ☞ ataxie proprioceptive et hypoesthésie tactile épicritique homolatérales à la lésion
Pour la voie spinothalamique
- voie sensitive, ascendante
- Décussation segmentaire, à hauteur de chaque myélomère, puis trajet dans le cordon antérolatéral
- ☞ hypoesthésie thermo-algésique controlatérale à la lésion
Savoir dessiner une section de moelle
Connaître la physiopathologie d’un syndrome de la queue de cheval
- Compression des racines spinales L2–S5
- Atteinte neurogène périphérique, pluri-radiculaire
Le trajet neuronal de la voie lemniscale
De la périphérie jusqu’au centre
Le trajet neuronal de la voie spino-thalamique (anciennement appelée : “voie extra-lemniscale)
De la périphérie jusqu’au centre
Syndrome rachidien
C’est quoi ?
- traduit l’agression du rachis par la pathologie causale.
- Douleur spontanée (rachialgie) et provoquée
- Horaire inflammatoire et/ou mécanique (par ex. si fracture vertébrale)
- Rebelle aux antalgiques
- Raideur segmentaire (contracture des muscles)
- +/- déformation d’un segment rachidien (saillie d’une épineuse)
Syndrome lésionnel radiculaire
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Quésaco ?
- signes en rapport avec l’atteinte de la racine spinale correspondant au niveau de compression (radiculalgie)
- l’atteinte radiculaire est donc une atteinte neurogène périphérique, de territoire précis, correspondant à un dermatome (sensibilité)/myotome(motricité).
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Caractéristiques de la douleur
- Douleur de trajet radiculaire
- Aspect sensitif : paresthésies, +/- hypo-/anesthésie polymodale
- Aspect Moteur : déficit moteur avec abolition du ROT, +/- amyotrophie
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Valeur localisatrice +++
- Sa limite supérieure détermine le niveau de l’atteinte rachidienne.
- On recherchera des douleurs névralgiques de topographie fixe
- cervicales : névralgie cervicobrachiale
- thoraciques : douleurs intercostales
- lombaires : radiculalgie des MI
Syndrome sous lésionnel médullaire
- Signes moteurs
- Signes sensitifs
- Signes neuro-végétatifs
Signes en rapport avec l’atteinte des voies longues (cortico-spinale, lemniscale, spino-thalamique) et des fonctions végétatives (e.g. sphinctériennes) en dessous de la lésion
Symptômes et signes moteurs :
- Déficit moteur tétra- ou paraparétique(plégique) (déficit moteur des membres)
- Atteinte neurogène centrale, avec syndrome pyramidal (i.e. libération des ROT et réapparition de réflexes archaïques)
- Anomalie du tonus musculaire = hypertonie spastique
- ROT vifs, polycinétiques, diffusants
- Signe de Hoffman, signe de Babinski (réflexes archaïques)
- Abolition des réflexes cutanés abdominaux
Symptômes et signes sensitifs :
- Troubles subjectifs : signe de Lhermitte (décharges électriques des 4 membres lors des mouvements d’hyper flexion/extension cervicale)
- Troubles objectifs :
- Hypo-/anesthésie polymodale avec niveau sensitif net, qui en fonction de l’importance de la compression remonte et fini par coïncider avec le niveau lésionnel (déficit sensitif des membres)
- Ataxie proprioceptive : marche instable, aggravée par l’occlusion des yeux (signe de Romberg) (troubles de la marche et de l’équilibre), trouble de la sensibilité vibratoire (hypopallesthésie) et positionnelle (arthrokinesthésie)
Vésico-sphinctériens :
- « Vessie neurologique » centrale
- sd clinique d’hyperactivité vésicale par hyperactivité détrusorienne
- pollakiurie
- nycturie
- mictions impérieuse
- fuites sur impériosités
- dysurie par dyssynergie vésico-sphinctérienne
- sd clinique d’hyperactivité vésicale par hyperactivité détrusorienne
Retenir une bonne fois pour toute les ≠ mot-clefs relatifs à :
- hypertonie pyramidale
- hypertonie extra-pyramidale
Savoir hiérarchiser les examens complémentaires devant une suspicion de compression médullaire
Ne pas faire de PL avant d’avoir fait une imagerie de la moelle épinière
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👑 IRM +++ : examen de référence.
- Séquences T1, T2, T1 + injection de Gadolinium.
- Très bonne résolution et sensibilité pour l’exploration de l’os, des disques, des ligaments, et du contenu intra-canalaire. Examen de 1ère intension à réaliser en urgence devant toute suspicion de compression médullaire non traumatique
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Myéloscanner : si CI à l’IRM
- c’est un scanner du rachis après injection intra thécale (i.e. dans les espaces sous arachnoïdiens) de produit de contraste.
- En pratique, réalisé en cas de contre-indication à l’IRM
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Scanner/ Tomodensitométrie (TDM)
- examen très performant pour l’os, mais peu sensible pour explorer le contenu intra-canalaire / les tissus mous de l’espace épidural ou intradural
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Angiographie
- indications exceptionnelles, e.g. recherche d’une malformation vasculaire, localisation de l’artère radiculo-médullaire d’Adamkievicz avant un acte invasif, embolisation préopératoire pour limiter les pertes hémorragiques
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Examens électrophysiologiques
- enregistrent la conduction centrale des voies longues (latences et amplitudes). Ne sont PAS systématiques ; ne doivent pas retarder la PEC
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Radiographies standards
- place marginale ; mauvaise sensibilité et faible résolution ; ne doivent pas retarder la réalisation de l’IRM
- Bilan préopératoire
Savoir faire le diagnostic d’une compression médullaire à l’imagerie
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Diagnostic positif : confirmer la compression médullaire, la localiser et en préciser la sévérité. Signes morphologiques :
- déformation de la moelle épinière
- disparition du liseré de LCS péri-médullaire
- Diagnostic étiologique : déterminer si la compression est d’origine vertébro-épidurale, intradurale extra-médullaire ou intramédullaire
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Bilan biomécanique : recherche de critères d’instabilité avant de décider d’une éventuelle ostéosynthèse
- atteinte du mur postérieur
- pédicule : vertèbre borgne
- fracture vertébrale
- (rappel : le signe du puzzle c’est quand une vertèbre ostéoporotique se fracture, on en capable de suivre le trait de la corticale car elle n’est pas fissurée ; ça n’a rien à voir avec une fracture traumatique)
- Bilan d’extension lésionnel : état des vertèbres sus- et sous-jacentes dans le cas de métastases diffuses du rachis, recherche d’autres lésions menaçantes
IRM d’une compression médullaire
- IRM médullaire, séquences T2 (A) et T1 après injection de Gadolinium (B)
- En coupe sagittale (A) : métastases vertébro-épidurales multiples et étagées du rachis cervical, dorsal et lombaire, notamment en T2 et T6, avec fractures-tassements des corps vertébraux, atteinte du mur postérieur et épidurite responsable d’une compression médullaire aux 2 étages.
- En coupe axiale (B) : compression médullaire antérieure par épidurite.
Connaître les étiologies d’une compression médullaire
Causes extradurales
- Tumorales : métastases vertébro-épidurales de cancers ostéophiles (poumon, sein, prostate, rein), tumeurs osseuses primitives (chordome), hémopathies malignes (plasmocytome, myélome multiple des os )
- Dégénératives : myélopathie cervico-arthrosique, hernie discale (thoracique surtout)
- Infectieuses : spondylodiscite avec épidurite
- Vasculaires : hématome épidural (traitement anticoagulant)
Causes intradurales : extra-médullaires et intra-médullaires
Causes intradurales extra-médullaires :
- Méningiome et neurinome
Causes intradurales intramédullaires :
- Tumorales : épendymome, astrocytome, métastase
- Hydrauliques : syringomyélie
- Vasculaires : malformation artério-veineuse (MAV), cavernome, fistule artério-veineuse durale, hématome sous-dural
Comme il y a bcp de notions de neuro dans ce deck
Petit rappel innocent/gratuit : hématome extra-dural et hématome sous dural
Rappeler la différence morphologique
Atteinte par compression médullaire
Formes topographiques en largeur
- Syndrome d’hémisection médullaire (ou de Brown-Séquard) : syndrome pyramidal et cordonal postérieur homolatéral, et anesthésie thermo-algésique controlatérale.
- Syndrome cordonal postérieur : atteinte lemniscale prédominante, avec troubles de l’équilibre par ataxie proprioceptive
- Syndrome de Schneider (ou de contusion médullaire antérieure) cf 📸 : rencontré classiquement en cas de décompensation aiguë post traumatique d’un canal cervical étroit, avec contusion médullaire antérieure au contact de lésions disco-arthrosiques (impact lors de la décélération). Prédominance de l’atteinte motrice, avec tétraparésie à prédominance brachiale
- Syndrome centromédullaire : rencontré classiquement en cas de syringomyélie. Interruption segmentaire de la décussation du faisceau spino-thalamique au niveau de la commissure grise antérieure. Déficit bilatéral suspendu de la sensibilité thermo-algésique, sur les dermatomes correspondants au niveau de compression
Marcher sur la pointe des pieds
Marcher sur les talons
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Marcher sur la pointe des pieds
- permet de tester la force des muscles de la loge postérieure de jambe
- S1
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Marcher sur les talons
- permet de contrôler la force des muscles de la loge antérieure de jambe
- L5
Savoir faire le diagnostic clinique d’un sd de la queue de cheval
Le sd de la queue de cheval induit un syndrome rachidien + un syndrome lésionnel (= atteinte périphérique) MAIS pas de syndrome sous lésionnel. C’est logique car le syndrome sous lésionnel correspond aux conséquences d’une atteinte centrale. Or, la moelle épinière se termine en L1-L2 et les racines de la queue de cheval flottent dans le cul de sac lombaire. Ces racines sont donc des élements du SNP car la moelle (= SNC) s’est terminée en L1-L2.
Savoir hiérarchiser les examens complémentaires d’un syndrome de la queue de cheval
- IRM du rachis lombo-sacré, séquences T2 (Figure à droite) et T1 (Figure à gauche)
- En coupe sagittale (Figure 01) : hernie exclue du disque intervertébral L5–S1.
- En coupe axiale (Figure 02) : compression du sac dural et de la racine spinale S1 gauche (tête de flèche), qui est laminée et refoulée dorsalement.
Connaître les étiologies d’un sd de la queue de cheval
CAUSES EXTRADURALES
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Dégénératives
- hernie discale +++ (cause la + fréquente) : cf 📸
- sténose arthrosique du canal rachidien lombaire ☞ canal lombaire étroit (atteinte plus progressive)
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Tumorales
- métastases vertébro-épidurales de cancers ostéophiles (PPRST)
- Tumeurs osseuses primitives (chordome)
- Hémopathies malignes (plasmocytome, MMO)
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Infectieuses
- spondylodiscite avec épidurite
- rappel : SPONDYLITE = infection du corps vertébral ; DISCITE = infection du disque vertébral
- spondylodiscite avec épidurite
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Vasculaires
- hématome épidural (TT anticoagulant)
CAUSES INTRADURALES
- neurinome, méningiome, épendymome du filum terminal
- hématome sous-dural (HSD)
Coupe transversale de moelle où les méninges sont visibles
Petit tableau sémiologique récapitulatif :
- Compression médullaire (se termine en L1-L2)
- Compression du cônes terminal (L1-L2)
- Syndrome de la queue de cheval = compression d’une des racines du filum terminal (les racines allant de L2 à S5)
Évidemment, dans un syndrome de la queue de cheval, l’atteinte N’est QUE périphérique. Il n’y a donc pas de syndrome sous lésionnel (car le sd sous lésionnel suggère une atteinte centrale) ET donc pas de signe de Babinski.
Connaître les ΔΔ d’un syndrome de la queue de cheval
Dans ces 2 pathologies : IRM normale et ENMG +++
- SLA*
- Atteinte motrice périphérique ET centrale
- PAS de douleur radiculaire
- Guilain-Barré
- Extension progressive et ASCENDANTE des troubles
- PL +++ avec dissociation albumino-cytologique
- SLA cf 📸 : Sclérose Latérale Amyotrophique = maladie de Charcot
- Polyradiculonévrite/sd de Guillain–Barré
Connaitre les principes de la PEC des situations d’urgence devant un syndrome de la queue de cheval
Points clés
Connaître le ΔΔ d’un sd de la queue de cheval
