Item 93 - Compression médullaire et syndrome de la queue de cheval Flashcards
Anatomie de la moelle épinière
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Visualiser la taille de la moelle spinale
- La moelle épinière spinale fait partie du SNC
- Prolonge le TC au niveau du foramen magnum
- Se termine en regard du disque L1–L2
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Organisation de la moelle spinale
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↔️Transversalement en myélomères
- Chaque myélomère ☞ paire de racines spinales commandant un dermatome + un myotome
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↕️Longitudinalement en voies longues de substance blanche
- voie cortico-spinale = voie cordonale postérieur = voie pyramidale : voie motrice à 3 neurones
- voie lemniscale : proprioception + tact épicritique
- voie spino-thalamique (anciennement “extra-lemniscale) : thermo-algésie + tact protopathique
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↔️Transversalement en myélomères
Une atteinte de l’hémi-moelle entraine :
Pour la voie cortico-spinale (pyramidale)
- voie motrice, descendante
- Décussation au niveau de la jonction bulbo-médullaire, puis trajet dans le cordon latéral
- ☞ déficit moteur et syndrome pyramidal homolatéral à la lésion
Pour la la voie lemniscale
- voie sensitive, ascendante
- Trajet dans le cordon postérieur, puis décussation au niveau de la jonction bulbo-médullaire
- ☞ ataxie proprioceptive et hypoesthésie tactile épicritique homolatérales à la lésion
Pour la voie spinothalamique
- voie sensitive, ascendante
- Décussation segmentaire, à hauteur de chaque myélomère, puis trajet dans le cordon antérolatéral
- ☞ hypoesthésie thermo-algésique controlatérale à la lésion
Savoir dessiner une section de moelle
Connaître la physiopathologie d’un syndrome de la queue de cheval
- Compression des racines spinales L2–S5
- Atteinte neurogène périphérique, pluri-radiculaire
Le trajet neuronal de la voie lemniscale
De la périphérie jusqu’au centre
Le trajet neuronal de la voie spino-thalamique (anciennement appelée : “voie extra-lemniscale)
De la périphérie jusqu’au centre
Syndrome rachidien
C’est quoi ?
- traduit l’agression du rachis par la pathologie causale.
- Douleur spontanée (rachialgie) et provoquée
- Horaire inflammatoire et/ou mécanique (par ex. si fracture vertébrale)
- Rebelle aux antalgiques
- Raideur segmentaire (contracture des muscles)
- +/- déformation d’un segment rachidien (saillie d’une épineuse)
Syndrome lésionnel radiculaire
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Quésaco ?
- signes en rapport avec l’atteinte de la racine spinale correspondant au niveau de compression (radiculalgie)
- l’atteinte radiculaire est donc une atteinte neurogène périphérique, de territoire précis, correspondant à un dermatome (sensibilité)/myotome(motricité).
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Caractéristiques de la douleur
- Douleur de trajet radiculaire
- Aspect sensitif : paresthésies, +/- hypo-/anesthésie polymodale
- Aspect Moteur : déficit moteur avec abolition du ROT, +/- amyotrophie
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Valeur localisatrice +++
- Sa limite supérieure détermine le niveau de l’atteinte rachidienne.
- On recherchera des douleurs névralgiques de topographie fixe
- cervicales : névralgie cervicobrachiale
- thoraciques : douleurs intercostales
- lombaires : radiculalgie des MI
Syndrome sous lésionnel médullaire
- Signes moteurs
- Signes sensitifs
- Signes neuro-végétatifs
Signes en rapport avec l’atteinte des voies longues (cortico-spinale, lemniscale, spino-thalamique) et des fonctions végétatives (e.g. sphinctériennes) en dessous de la lésion
Symptômes et signes moteurs :
- Déficit moteur tétra- ou paraparétique(plégique) (déficit moteur des membres)
- Atteinte neurogène centrale, avec syndrome pyramidal (i.e. libération des ROT et réapparition de réflexes archaïques)
- Anomalie du tonus musculaire = hypertonie spastique
- ROT vifs, polycinétiques, diffusants
- Signe de Hoffman, signe de Babinski (réflexes archaïques)
- Abolition des réflexes cutanés abdominaux
Symptômes et signes sensitifs :
- Troubles subjectifs : signe de Lhermitte (décharges électriques des 4 membres lors des mouvements d’hyper flexion/extension cervicale)
- Troubles objectifs :
- Hypo-/anesthésie polymodale avec niveau sensitif net, qui en fonction de l’importance de la compression remonte et fini par coïncider avec le niveau lésionnel (déficit sensitif des membres)
- Ataxie proprioceptive : marche instable, aggravée par l’occlusion des yeux (signe de Romberg) (troubles de la marche et de l’équilibre), trouble de la sensibilité vibratoire (hypopallesthésie) et positionnelle (arthrokinesthésie)
Vésico-sphinctériens :
- « Vessie neurologique » centrale
- sd clinique d’hyperactivité vésicale par hyperactivité détrusorienne
- pollakiurie
- nycturie
- mictions impérieuse
- fuites sur impériosités
- dysurie par dyssynergie vésico-sphinctérienne
- sd clinique d’hyperactivité vésicale par hyperactivité détrusorienne
Retenir une bonne fois pour toute les ≠ mot-clefs relatifs à :
- hypertonie pyramidale
- hypertonie extra-pyramidale
Savoir hiérarchiser les examens complémentaires devant une suspicion de compression médullaire
Ne pas faire de PL avant d’avoir fait une imagerie de la moelle épinière
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👑 IRM +++ : examen de référence.
- Séquences T1, T2, T1 + injection de Gadolinium.
- Très bonne résolution et sensibilité pour l’exploration de l’os, des disques, des ligaments, et du contenu intra-canalaire. Examen de 1ère intension à réaliser en urgence devant toute suspicion de compression médullaire non traumatique
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Myéloscanner : si CI à l’IRM
- c’est un scanner du rachis après injection intra thécale (i.e. dans les espaces sous arachnoïdiens) de produit de contraste.
- En pratique, réalisé en cas de contre-indication à l’IRM
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Scanner/ Tomodensitométrie (TDM)
- examen très performant pour l’os, mais peu sensible pour explorer le contenu intra-canalaire / les tissus mous de l’espace épidural ou intradural
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Angiographie
- indications exceptionnelles, e.g. recherche d’une malformation vasculaire, localisation de l’artère radiculo-médullaire d’Adamkievicz avant un acte invasif, embolisation préopératoire pour limiter les pertes hémorragiques
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Examens électrophysiologiques
- enregistrent la conduction centrale des voies longues (latences et amplitudes). Ne sont PAS systématiques ; ne doivent pas retarder la PEC
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Radiographies standards
- place marginale ; mauvaise sensibilité et faible résolution ; ne doivent pas retarder la réalisation de l’IRM
- Bilan préopératoire
Savoir faire le diagnostic d’une compression médullaire à l’imagerie
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Diagnostic positif : confirmer la compression médullaire, la localiser et en préciser la sévérité. Signes morphologiques :
- déformation de la moelle épinière
- disparition du liseré de LCS péri-médullaire
- Diagnostic étiologique : déterminer si la compression est d’origine vertébro-épidurale, intradurale extra-médullaire ou intramédullaire
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Bilan biomécanique : recherche de critères d’instabilité avant de décider d’une éventuelle ostéosynthèse
- atteinte du mur postérieur
- pédicule : vertèbre borgne
- fracture vertébrale
- (rappel : le signe du puzzle c’est quand une vertèbre ostéoporotique se fracture, on en capable de suivre le trait de la corticale car elle n’est pas fissurée ; ça n’a rien à voir avec une fracture traumatique)
- Bilan d’extension lésionnel : état des vertèbres sus- et sous-jacentes dans le cas de métastases diffuses du rachis, recherche d’autres lésions menaçantes
IRM d’une compression médullaire
- IRM médullaire, séquences T2 (A) et T1 après injection de Gadolinium (B)
- En coupe sagittale (A) : métastases vertébro-épidurales multiples et étagées du rachis cervical, dorsal et lombaire, notamment en T2 et T6, avec fractures-tassements des corps vertébraux, atteinte du mur postérieur et épidurite responsable d’une compression médullaire aux 2 étages.
- En coupe axiale (B) : compression médullaire antérieure par épidurite.
Connaître les étiologies d’une compression médullaire
Causes extradurales
- Tumorales : métastases vertébro-épidurales de cancers ostéophiles (poumon, sein, prostate, rein), tumeurs osseuses primitives (chordome), hémopathies malignes (plasmocytome, myélome multiple des os )
- Dégénératives : myélopathie cervico-arthrosique, hernie discale (thoracique surtout)
- Infectieuses : spondylodiscite avec épidurite
- Vasculaires : hématome épidural (traitement anticoagulant)
Causes intradurales : extra-médullaires et intra-médullaires
Causes intradurales extra-médullaires :
- Méningiome et neurinome
Causes intradurales intramédullaires :
- Tumorales : épendymome, astrocytome, métastase
- Hydrauliques : syringomyélie
- Vasculaires : malformation artério-veineuse (MAV), cavernome, fistule artério-veineuse durale, hématome sous-dural
Comme il y a bcp de notions de neuro dans ce deck
Petit rappel innocent/gratuit : hématome extra-dural et hématome sous dural
Rappeler la différence morphologique
Connaître les ΔΔ pouvant mimer un tableau de compression médullaire
- Myélite inflammatoire (SEP)
- Myélite infectieuse (neuro-syphilis)
- Ischémie/infarctus médullaire
- Maladie de Biermer avec sclérose combinée médullaire
IRM médullaire normale :
- Sclérose latérale amyotrophique (= SLA = maladie de Charcot)
- Autres causes de claudication intermittente des MI :
- AOMI
- canal lombaire étroit.
- Dans les deux cas, la claudication est douloureuse, au contraire de la claudication purement motrice de la compression médullaire.
La compression médullaire : savoir distinguer les différentes formes topographiques en hauteur
(Capacité : Savoir mettre en évidence les éléments cliniques des différents niveaux de compression médullaire dorsale/thoracique, cervicale basse, cervicale haute, cône terminal)
RAPPEL : le sd lésionnel correspond à l’atteinte neurogène périphérique (= atteinte radiculaire) ; le sd sous lésionnel correspond à l’atteinte centrale (= atteinte médullaire)
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Atteinte cervicale haute (C1 à C4) :
- tétraparésie/plégie
- trouble ventilatoire par paralysie diaphragmatique
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Atteinte cervicale basse :
- syndrome lésionnel : névralgie brachiale
- syndrome sous-lésionnel
- tétraparésie/plégie
- signe de Hoffman : flexion des doigts lors d’une pression vive sur l’ongle du majeur
- signe de Lhermitte : sensation de décharge électrique parcourant le rachis et les jambes lors de la flexion de la colonne cervicale
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Atteinte dorsale/thoracique
- syndrome lésionnel
- névralgie intercostale
- abolition du réflexe cutané abdominal
- syndrome sous-lésionnel = tétraparésie/plégie
- syndrome lésionnel
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Atteinte du cône terminal :
- syndrome lésionnel
- névralgie génito-fémorale (L1)
- abolition du réflexe crémastérien
- déficit moteur proximal (psoas) flasque
- syndrome sous-lésionnel
- déficit moteur distal pyramidal
- vessie neurologique périphérique
- syndrome lésionnel
Atteinte par compression médullaire
Formes topographiques en largeur
- Syndrome d’hémisection médullaire (ou de Brown-Séquard) : syndrome pyramidal et cordonal postérieur homolatéral, et anesthésie thermo-algésique controlatérale.
- Syndrome cordonal postérieur : atteinte lemniscale prédominante, avec troubles de l’équilibre par ataxie proprioceptive
- Syndrome de Schneider (ou de contusion médullaire antérieure) cf 📸 : rencontré classiquement en cas de décompensation aiguë post traumatique d’un canal cervical étroit, avec contusion médullaire antérieure au contact de lésions disco-arthrosiques (impact lors de la décélération). Prédominance de l’atteinte motrice, avec tétraparésie à prédominance brachiale
- Syndrome centromédullaire : rencontré classiquement en cas de syringomyélie. Interruption segmentaire de la décussation du faisceau spino-thalamique au niveau de la commissure grise antérieure. Déficit bilatéral suspendu de la sensibilité thermo-algésique, sur les dermatomes correspondants au niveau de compression
Savoir identifier des situations d’urgence devant une compression médullaire
- Urgence diagnostique et thérapeutique : tout retard de prise en charge compromet le pronostic fonctionnel
- Le degré d’urgence dépend de la cinétique d’installation des symptômes : plus l’aggravation est rapide, plus la prise en charge doit être rapide
- En règle générale :
- Évolution aiguë : tumeur vertébro-épidurale maligne, épidurite infectieuse, hématome épidural
- Évolution subaiguë : tumeur intradurale intramédullaire, fistule artério-veineuse durale
- Évolution chronique : myélopathie cervico-arthrosique, syringomyélie, tumeur intradurale extra-médullaire bénigne à croissance lente (méningiome, neurinome)
Connaitre les principes de la prise en charge des situations d’urgence devant une compression médullaire
Chirurgie : triple objectif
- Décompression médullaire : techniques et voies d’abord (postérieure, antérieure) sont fonctions de l’étiologie et de la localisation
- Stabilisation si fracture vertébrale instable (ostéosynthèse)
- Prélèvements pour confirmation diagnostique (anatomie pathologique, bactériologie)
Mesures générales
- Éviter les facteurs d’aggravation : alitement si fracture instable, +/- immobilisation par minerve/corset
- Prévention des complications de décubitus : prophylaxie antithrombotique, mobilisation et massage des points d’appui
- Dépister les troubles vésico-sphinctériens : sonde urinaire (rétention aiguë d’urines)
TT complémentaires / étiologiques
- Radiothérapie en cas de métastase vertébro-épidurale
- Antiobiothérapie adaptée en cas d’épidurite infectieuse
Rééducation des déficits neurologiques et handicaps
Marcher sur la pointe des pieds
Marcher sur les talons
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Marcher sur la pointe des pieds
- permet de tester la force des muscles de la loge postérieure de jambe
- S1
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Marcher sur les talons
- permet de contrôler la force des muscles de la loge antérieure de jambe
- L5
Savoir faire le diagnostic clinique d’un sd de la queue de cheval
Le sd de la queue de cheval induit un syndrome rachidien + un syndrome lésionnel (= atteinte périphérique) MAIS pas de syndrome sous lésionnel. C’est logique car le syndrome sous lésionnel correspond aux conséquences d’une atteinte centrale. Or, la moelle épinière se termine en L1-L2 et les racines de la queue de cheval flottent dans le cul de sac lombaire. Ces racines sont donc des élements du SNP car la moelle (= SNC) s’est terminée en L1-L2.
Savoir hiérarchiser les examens complémentaires d’un syndrome de la queue de cheval
Savoir faire le diagnostic radiologique d’un syndrome de la queue de cheval
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Diagnostic positif
- confirmer la compression des racines spinales de la queue de cheval
- la localiser et en préciser l’étendue et la sévérité (déformation du sac dural, effacement du LCS)
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Diagnostic étiologique
- orienté par l’origine topographique de la compression
- vertébrale
- discale
- épidurale
- intradurale
- orienté par l’origine topographique de la compression
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Bilan biomécanique :
- recherche de critères d’instabilité (atteinte du mur postérieur, pédicule, fracture) avant de décider d’une éventuelle ostéosynthèse
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Bilan d’extension lésionnel
- état des vertèbres sus- et sous-jacentes dans le cas de métastases diffuses du rachis, recherche d’autres lésions menaçantes