Item 50 - Strabisme de l'enfant Flashcards
Strabisme définition
Défaut de parallélisme des axes visuels
= perte du parallélisme, par convergence ou divergence des 2 yeux, pouvant aboutir à une amblyopie,irréversible après 6 ans (d’où l’intérêt du dépistage) ⇒ 2 à 5 % des enfants
- Strabisme après l’âge de 4 mois ou permanent ou divergent = pathologique, précoce à 6-9 mois ou tardif > 1 an
- Strabisme intermittent ET âge < 4 mois (très fréquent) = non pathologique (vision binoculaire non acquise)
Le strabisme témoigne d’une atteinte neurosensorielle avec une composante motrice et une composante sensorielle, détaillez-les
- Composante motrice : déviation strabique; position anormale de l’oeil, dévié par rapport à l’oeil dominant (ou directeur, ou fixateur)
- Composante sensorielle : altération de la vision binoculaire (ou vision simultanée des deux yeux)
Vision binoculaire normale
Bon développement visuel (iso-acuité), yeux alignés, de même direction visuelle principale, focaliser sur le même objet en même temps, avec fonctionnement coordonné des 6 muscles oculomoteurs
Qu’est-ce que la fusion ?
= intégration corticale visant à réunir les images perçues par chaque œil en une image unique
⇒ Réponse motrice (contraction / relâchement des muscles occulomoteurs) à des stimulations binoculaires
Va permettre in fine la stéréoscopie = vision dans l’espace.
= Réflexe psycho-optique qui intègre les informations des 2 yeux en 1 seule image de l’environnement
Stéréoscopie
Fait intervenir les deux yeux. Vision dans l’espace, perception de la 3D, de la profondeur du champ, du relief. Stéréopsie. (permise par la fusion)
Qu’est ce qui permet l’alignement des 2 yeux ?
la fusion et la tension de fixation
Symptomatologie du strabisme (différents symptômes possibles)
1. Strabismes d’apparition aigue :
- Diplopie : appréciation simultanée de 2 images du même objet en 2 points différents
- Confusion : appréciation simultanée de deux image superposées différentes
2. Strabismes anciens :
- Pas de plaintes : l’image doublée est supprimée par un phénomène cortical = la neutralisation (l’image d’un des deux yeux est ignorée)
-
Conséquences :
- Perturbation de la vision stéréoscopique
- Amblyopie (diminution de la fonction visuelle de l’oeil qui neutralise, définitive si pas prise avant 6-8 ans)
Neutralisation = ?
= phénomène cortical, l’image doublée est supprimée, l’image d’un des deux yeux est ignorée
Amblyopie
= Différence d’AV entre les deux yeux
= Déprivation visuelle, irréversible après 5-6 ans
- Cause = anomalie de la vision d’un œil chez l’enfant : strabisme, trouble réfractif, ptosis congénital…
Épidémiologie strabisme
- Souvent dans l’enfance.
- 4% de la population
- Impact : perturbations fonctionnelles, sociales et psycho-esthétiques
- Une prise en charge avant l’âge de 2 ans : succès dans plus de 90% des cas, alors que les espoirs de récupération d’une amblyopie sont nuls après 8 ans.
Comment se fait le dépistage du strabisme ?
Les reflets pupillaires d’une lumière projetée à 1m doivent être symétriques
À quel âge parle t-on de strabisme précoce ?
Précoce si avant l’âge de 9 mois
Que faire en cas de strabisme précoce ?
Examen neuroradiologie (risque d’anomalies cérébrales)
-> IRM cérébrale
Tout enfant présentant un strabisme doit être envoyé à l’ophtalmologue.
Vrai ou Faux ?
Faux
Tous sauf les esotropies intermittentes de l’enfant de MOINS DE 3 MOIS
Qu’est ce que la syncinésie accomodation-convergence ?
C’est la déviation d’un œil uniquement présente en vision de près
Examen pour le diagnostic de strabisme (détaillé)
- Bilan systématique à la naissance, à 2 mois, 4 mois, entre 9 et 24 mois, à 3 ans et 6 ans.
- Sens de la déviation de l’œil : exotropie (vers l’extérieur), ésotropie (intérieure), hypertropie (haut), hypotropie (bas)
- Caractère intermittent (-phorie) ou permanent (-tropie)
- Préciser l’œil le plus fréquemment dévié (œil dominé). Le risque d’amblyopie est majeur lorsque l’œil dévié est toujours le même
- Examen de la motilité oculaire : strabisme paralytique si motilité diminuée (réaliser une IRM) vs. Strabisme concomitant si motilité normale (le plus fréquent)
-
Examen à LAF du segment antérieur et du FO :
- Recherche d’une perte de la transparence des milieux (taie cornéenne, cataracte,…) ou d’une _pathologie rétinienne (_rétinoblastome, cicatrice maculaire…)
- Examen du segment postérieur (fond d’œil) à la recherche d’un neuroblastome
- Lueur pupillaire : normalement rouge => leucocorie = lueur papillaire blanche (éliminer un rétinoblastome, cataracte)
- Réfraction objective sous cycloplégique (atropine ou cyclopentolate) : dépistage d’une amétropie (le plus souvent une hypermétropie, strabisme dû à la syncinésie accommodation-convergence-myosis)
-
Mesure de l’acuité visuelle : recherche une amblyopie (différence d’acuité visuelle entre les deux yeux d’au moins 2/10e avec correction)
- < 6 mois : comportement visuel binoculaire et monoculaire : fixation (à 1 mois), poursuite (à 2-3 mois)
- > 6 mois : test de Lang = vision stéréoscopique (du relief)
- > 2 ans : acuité visuelle de loin et de près avec des dessins
-
Mesure de la déviation (sans puis avec correction, En cas de disparition complète du strabisme par la correction optique, on parle de strabisme accommodatif). La mesure précise de l’angle de déviation est obtenue à l’examen sous écran en interposant des prismes ou au synoptophore
- Reflets cornéens (test de Bruckner) : reflets lumineux normalement centrés sur la pupille des 2 côtés
-
Tests de vision binoculaire
- Test sous écran : Couverture par un écran opaque des 2 yeux successivement
- Test de Lang
Interrogatoire en cas de strabisme
- Antécédents personnels et familiaux
- Traitements
- Ancienneté = date d’apparition +++ (précoce = retentissement sur le développement visuel)
- Sens de la déviation (exo, eso, hyper, hypo)
- Caractère intermittent ou permanent (phorie ou tropie)
- Dominance ou alternance (risque d’amblyopie majeur lorsque l’œil dévié est toujours le même)
Phorie = ?
Strabisme intermittent, vision binoculaire conservée quand les deux yeux sont alignés
Strabisme intermittent = ?
Phorie
Tropie = ?
Strabisme permanent, pas de vision binoculaire
Strabisme permanent = ?
Tropie
Préfixe eso- pour les strabismes ?
= strabismes convergents
Quel préfixe pour les strabismes convergents ?
= préfixe ESO
Strabismes divergents ?
Exotropie Exophorie
Quel préfixe pour les strabismes divergents ?
= préfixe EXO
Préfixe exo - pour quel type de strabisme ?
= pour les strabismes divergents
Hypertropie = ?
Strabisme permanent vers le haut
Hyperphorie = ?
Strabisme intermittent vers le haut
Exophorie = ?
Strabisme divergent intermittent
Esotropie = ?
Strabisme permanent convergent
Exotropie = ?
Strabisme permanent divergent
Esophorie = ?
Strabisme convergent intermittent
Hypotropie = ?
Strabisme permanent vers le bas
Hypophorie = ?
Strabisme intermittent vers le bas
Préfixes pour les strabismes verticaux ?
- Hyper vers le haut
- Hypo vers le bas
Examen opthalmo d’un enfant strabique
cf photo
Strabisme concomitant = ?
Aucun déficit systématisé de la motilité oculaire, le plus fréquent
Strabisme accomodatif = ?
disparition complète du strabisme par la correction optique
Strabisme paralytique = ?
Motilité oculaire perturbée, origine neuro
Quelles anomalies de la réfraction amènent à un fort risque d’amblyopie ou de strabisme ?
- Hypermétropie > 3,5 dioptries (effort accomodatif amplifié en vision de près de 3 dioptries)
- Astigmatisme > 1,5 dioptries
- Anisométropie > 1
Ttt du strabisme
- Correction optique totale après cyclopégie
- Si amblyopie : occlusion de l’oeil dominant par patch collé sur la peau
- En cas d’angle résiduel (persistance strabisme) : chirurgie
- But chirurgie = affaiblir ou renforcer les muscles oculomoteurs ciblés afin de restaurer l’alignement des deux
- Anesthésie générale, hospitalisation ambulatoire
- Bénéfices : amélioration fonctionnelle et esthétique ou sociale
- Risque : correction incomplète ou excessive
- Rare : perforation du globe oculaire ou les infections sur site opératoire
Alternative : toxine botulique !!
Que faire en cas de nystagmus associé au strabisme ?
- ERG pour éliminer une dystrophie rétinienne
- PEV et IRM pour bilan d’une potentielle atteinte des voies visuelles
Composante motrice du strabisme
Déviation strabique de l’œil dominé
Composante sensorielle strabisme
Altération de la vision binoculaire
Jusqu’à quel âge une déviation intermittente des yeux peut-être tolérée ?
3 mois
Conséquence strabisme précoce
Jamais de vision binoculaire
But de la motilité oculaire
Différencier strabisme paralytique et concomittant
But examen lampe à fente
Recherche pathologie organique
Mise en évidence amblyopie
Différence d’AV entre les deux yeux d’au moins 2/10ème avec correction
Indication chirurgicale
Angle résiduel malgré une correction optique totale
V/F : Le traitement chirurgicale est réalisé après la correction de amblyopie ?
Vrai
DD d’un strabisme ?
= Epicanthus : repli cutané vertical qui masque l’angle palpébral interne et donne une fausse impression de convergence des yeux -> reflet cornéen centré sur la pupille aux 2 yeux
Qu’est ce qu’un épicanthus ?
= repli cutané vertical qui masque l’angle palpébral interne et donne une fausse impression de convergence des yeux -> reflet cornéen centré sur la pupille aux 2 yeux
Décrire la photo
épicanthus
Décrire la photo
épicanthus
Décrire la photo
leucocorie
Décrire la photo
exotropie
Décrire la photo
Ésotropie
Test de Lang
- Conçu pour dépister les pb de vision stéréoscopique chez les enfants.
- Positif : Localisation et dénomination correcte de tous les objets cachés et fixation franche et répétées des trois éléments l’un après l’autre.
- Négatif : aucun élément 3D n’a été localisé. Les mouvements des yeux n’indiquent pas la reconnaissance des éléments 3D. Les yeux parcourent le panneau rapidement et s’en désintéressent ensuite.
Pourcentage d’enfants atteint de strabisme ?
de 2 à 5% des enfants
Parmi les causes ci-dessous laquelle (lesquelles) peut (peuvent) être à l’origine d’une amblyopie de l’enfant?
- le port de lunettes
- l´anisométropie
- la cataracte congénitale
- le visionnage accru d´écrans
- le strabisme
B, C, E
cf photo
A et D
Les affections suivantes sont des causes possibles de strabisme (strabisme « organique ») :
- Imperforation du canal lacrymo-nasal
- Cataracte congénitale
- Maladie de Coats
- Epicanthus
- Rétinoblastome
B, C, E
A propos du strabisme, la ou les propositions suivantes sont exactes :
- Un strabisme non-alternant peut causer une amblyopie de l’œil fixateur
- Une ésotropie est un strabisme divergent
- Une maladie d’un œil (ex : cataracte congénitale) peut être la source d’un strabisme de cet œil
- Dans un strabisme, réfractif pur, le port d’une correction optique adaptée peut totalement corriger la déviation
- En cas de strabisme alternant, les 2 yeux peuvent prendre la fixation indifféremment
C, D, E
Vous recevez en consultation l’enfant Mathis, 18 mois, qui présente un strabisme convergent. Quelle(s) est(sont) la(les) grande(s) ligne(s) de votre examen clinique ?
- examen du fond d’oeil dilaté
- mesure de l’acuité visuelle subjective
- motilité oculaire
- réfraction automatique sous cycloplégique
- skiascopie
A, C, D, E
Quel(s) est(sont) le(les) muscle(s) innervé(s) par le nerf oculomoteur ?
- droit latéral
- oblique supérieur
- releveur de la paupière supérieure
- droit supérieur
- droit inférieur
C, D, E
Vous recevez en consultation Ethan, 3 ans, qui présente un strabisme convergent de l’oeil gauche. L’acuité visuelle est de 10/10ème à droite et 6/10 ème à gauche.
Lors de votre examen, vous retrouvez une hypermétropie. Le segment antérieur et le fond d’oeil sont normaux.
Quelles vont être les grandes lignes de votre prise en charge ?
- chirurgie réfractive de l’hypermétropie
- correction optique totale
- occlusion de l’oeil gauche
- réfraction sous cycloplégiques
- traitement de la déviation
B, D, E
Concernant les strabismes de l’enfant, laquelle ou lesquelles de ces propositions sont exactes ?
- les strabismes divergents sont plus fréquents que les strabismes convergents
- en l’absence de traitement précoce, une amblyopie définitive peut survenir
- une correction optique totale doit être portée en permanence
- un fond d’œil est indispensable pour dépister une éventuelle pathologie organique
- le traitement chirurgical est systématique
B, C, D
Concernant les strabismes :
- Les strabismes de l’enfant sont généralement liés à une pathologie organique
- Les strabismes divergents sont les plus strabismes les plus fréquents chez les enfants
- Les strabismes divergents sont généralement liés à une hypermétropie non corrigée
- Un strabisme de l’enfant peut être à l’origine d’une amblyopie
- Un épicanthus peut donner une fausse impression de strabisme convergent
D et E
Jusqu’à quel âge peut-on considérer qu’une exotropie est physiologique ?
- 1 mois
- 3 mois
- 6 mois
- 12 mois
- jamais
JAMAIS
Strabisme concomittant =
Un strabisme concomitant est un strabisme où la déviation des axes visuels n’est pas dépendante de la direction du regard.
La situation la plus fréquente est l’ésotropie accomodative de l’enfant hypermétrope.
Strabisme Incommittant =
