0 - Sémiologie ophtalmo Flashcards
Anatomie du globe oculaire : schéma à compléter (cf photo)
cf photo
Contenant du globe oculaire ?
-
Membrane externe ou coque cornéo-sclérale
- Sclère ⇒ insertion des muscles occulomoteurs + à la partie postérieure : insertion de la papille
- Limbe scléro-cornéen
- Cornée : protection, transmission de la lumière, réfraction des images**
-
Membrane intermédiare ou uvée
- Choroïde
- Corps ciliaires (procès ciliaires + muscles ciliaires)
- Iris ⇒ pupille
-
Membrane interne ou rétine
- en avant se termine par l’ora serrata
- consitutée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire
- fonction principale de la rétine = phototransduction
Qu’est ce que la sclère ?
C’est un tissu conjonctif constituant la coque externe du globe oculaire.
Dessus s’insèrent les muscles occulomoteurs. La partie antérieure est recouverte jusqu’au limbe par la conjonctive. Elle présente à sa partie postérieure un orifice dans lequel s’insère la papille (tête du nerf optique)
Insertion des muscles occulomoteurs ?
sur la sclère
Qu’est ce que la cornée ?
Fait partie de la membrane externe ou coque cornéo-sclérale du globe oculaire.
= elle est transparente et avasculaire
Fonctions :
- de paroi = protection
- la transmission de lumière
- la réfraction des images
Qu’est ce que le limbe scléro-cornéen ?
C’est la jonction entre la cornée et la sclère
Comment appelle t-on la jonction entre la cornée et la sclère ?
= Limbe scléro-cornéen
Papille = ?
= Tête du nerf optique
Tête du nerf optique = ?
= Papille
Qu’est ce que la choroïde ?
Fait partie de la membrane intermédiaire ou uvée du globe oculaire.
C’est un tissu essentiellement vasculaire, responsable de la nutrition de l’épithélium pigmentaire et des couches externes de la rétine neurosensorielle.
cf photo
Qu’est ce que les corps ciliaires ?
Font partie de la membrane intermédiare du globe oculaire, appelée également uvée.
La portion antérieure est constituée par :
-
Les procès ciliaires
- sont responsables de la sécrétion d_‘humeur aqueuse_
- sur lesquels s’insèrent la zonule, ligament suspenseur du cristallin
-
Le muscle ciliaire
- sa contraction permet l’accomodation par les changements de forme du cristallin transmis par la zonule
Qu’est ce que l’iris et la pupille ?
Fait partie de la membrane intermédiaire du globe oculaire, aussi appelée uvée.
C’est un diaphragme circulaire perforé en son centre par la pupille, dont l’orifice est de petit diamètre à la lumière vive (myosis) et de grand diamètre à l’obscurité (mydriase).
Le jeu pupillaire est sous la dépendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le dilatateur de l’iris.
Qu’est ce que la rétine ?
C’est la membrane interne du globe oculaire.
Elle s’étend à partir du nerf optique en arrière et tapisse toute la face interne de la choroïde pour se terminer en avant en formant une ligne festonnée : l’ora serrata.
Elle est contitutée de deux tissus : la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.
-
Rétine neurosensorielle :
- composée des premiers neurones de la voie optique comprenant les photorécepteurs (cônes et bâtonnets), les cellules bipolaires et les cellules ganglionnaires dont les axones consituent les fibres optiques qui se réunissent au niveau de la papille pour former le nerf optique.
- Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de la rétine (artère centrale de la rétine et veine centrale de la rétine) ⇒ nutrition des couches internes de la rétine
- L’épithélium pigmentaire : couche cellulaire monostratifiée apposée contre la face externe de la rétine neurosensorielle
La fonction principale de la rétine = phototransduction.
Quels sont les deux types de photorécepteurs et leur fonction ?
-
Bâtonnets :
- vision périphérique (perception du champ visuel) et vision nocturne, détection des mouvements
- ils sont absents de la fovéa
-
Cônes :
- vision des détails et des couleurs (trichromatique)
- sont principalement regroupés dans la rétine centrale, au sein d’une zone ovalaire : la macula
- 3 types : type S (bleu), type M (vert), type L (rouge)
À quoi servent les bâtonnets ?
Vision périphérique et vision noturne
À quoi servent les cônes ?
Vision des détails et des couleurs
Quel photorécepteur permet la vision des détails ?
Les cônes
Quel photorécepteur permet la vision des couleurs ?
Les cônes
Quel photorécepteur permet la vision périphérique ?
Les bâtonnets
Quel photorécepteur permet la vision nocturne ?
les bâtonnets
Composition pigment visuel ?
Rhodopsine : opsine + rétinal (=vit A)
Evacuation humeur aqueuse ?
Via canal de Schlemm situé au niveau du trabeculum dans l’angle iridocornéen
Contenu du globe oculaire
- Humeur aqueuse
- Cristallin
- Corps vitré
Humeur aqueuse
- dans la chambre antérieure, délimitée par la cornée en avant, l’iris en arrière
- sécrétée en permanence par les procès ciliaires
- évacuée au niveau de l’angle iridocornéen à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm, une gêne à son évacuation provoque une élévation de la PIO
Cristallin
- C’est une lentille biconvexe, convergente
- amarrée aux procès ciliaires par son ligament suspenseur : la zonule (⇒se déforme par contraction des muscles ciliaires pour modifier son pouvoir de convergence = accomodation
- presbytie = perte du pouvoir d’accomodation
Perte du pouvoir d’accomodation = ?
= presbytie
Corps vitré
= gel transparent, entouré d’une fine membrane : la hyaloïde
Remplit les 4/5ème de la cavité oculaire et tapisse par sa face postérieure (hyaloïde postérieure) la face interne de la rétine
Division du globe oculaire en deux régions
- Segment antérieur : cornée, iris, chambre antérieure, angle iridocornéen, cristallin, corps ciliaire
- Segment postérieur : sclère, choroïde, rétine, corps vitré
Structure anatomique séparant segment antérieur et postérieur ?
ora serrata
Évacuation de l’humeur aqueuse
Via canal de Schlemm situé au niveau du trabeculum dans l’angle iridocornéen
Définition hypertonie oculaire
PIO > 21 mmHg
Voies optiques
- Nerf optique
- Chiasma
- Bandelettes optiques
- Corps genouillés externes
- Radiations optiques
- Cortex visuel situé à la face interne du lobe occipital
- deux faisceaux : supérieur et inférieur
Trajet nerf optique
- Tête nerf optique = papille
- Hémidécussation fibres nasale au chiasma optique
- Bandelettes optiques vont jusqu’au CGE
- Départ radiations optiques (= nerf III)
- Division en faisceau sup et inf sur scissure calcarine
Passage voie afférente RPM
Voies optiques
Passage voies efférentes RPM
Voie parasympathique via trajet nerf optique jusqu’au sphincter iris
RPM
= Constriction pupillaire (myosis) survenant à l’éclairement d’un oeil
- voie afférente du RPM chemine avec les voies optiques
- voie efférente du RPM emprunte le trajet du III et se termine au niveau du sphincter de l’iris
Chez un sujet normal ⇒ à l’éclairement de l’oeil = myosis réflexe du même côté = RPM direct ; + myosis de l’oeil opposé = RPM indirect (du fait de l’hémidécussation des fibres pupillomotrices au niveau du chiasma, par la voie du III controlatéral)
Effet sur RPM mydriase sensorielle
Secondaire à une baisse de vision sévère (ex : occlusion de l’artère centrale de la rétine, neuropathie optique)
-
Eclairage oeil atteint : pas RPM direct/consensuel
- la voie afférente du RPM étant “supprimée” du fait de la baisse de vision, le RPM direct est aboli mais également le consensuel
-
Eclairage oeil N : RPM direct/consensuel
- la voie afférente étant normale sur cet oeil et l’efférente normale sur les deux yeux
Effet sur RPM mydriase paralytique
= mydriase par paralysie du III
-
Eclairage oeil atteint : uniquement RPM consensuel
- la voie afférente du RPM étant conservée, on observe une abolition du direct (liée à la paralysie du sphincter irien) mais le RPM consensuel est conservé
-
Eclairage oeil N : uniquement RPM direct
- le direct est conservé, mais le consensuel est aboli
Rôle voie efférente sympathique
Elle assure la dilatation pupillaire (mydriase) ;
- elle naît dans l’hypothalamus
- passe par ganglion cervical et carotide primitive
- elle gagne l’orbite et le muscle dilatateur de l’iris
- puis muscle intrapalpébral -> “muscle rétracteur de la paupière supérieure” ou muscle de Müller
Sécrétion du film lacrymal
Glande lacrymale externe située dans angle supéro-externe de l’orbite
Système occulomoteur
-
le III ou nerf moteur oculaire commun
- droit supérieur
- droit inférieur
- droit médial / interne
- oblique inférieur
- réflexe photomoteur et accomodation
- muscle relveur de la paupière supérieure
-
Le IV ou nerf pathétique (trochléaire)
- oblique supérieur
-
Le VI ou nerf moteur oculaire externe (abducens)
- droit externe
Mouvements synchrones permis grâce aux centres supranucléaires.
Innervation glande lacrymale principale
Système parasympathique
Appareil de protection du globe oculaire
- paupières (charpente fibreuse = tarse + muscle = l’orbiculaire)
- conjonctive (conjonctive palpébrale ou tarsale + conjonctive bulbaire)
- film lacrymal (sécrétée par la glande lacrymale principale et par les glandes lacrymales accessoires)
Examen du malade en ophtalmologie
- Interrogatoire
- Mesure de l’acuité visuelle
- Examen du segment antérieur
- Mesure de la pression intra-oculaire
- Gonioscopie
- Examen de l’occulomotricité
- Examens complémentaires (angiographie, échographie, OCT, vision des couleurs, champs visuels, examens électrophysiques)
“G mon FOC à la SPA. il aime le COCA l’EtE”
Interrogatoire
- antécédents personnels et familiaux
- traitements
- symptômes : baisse d’acuité visuelle, amputation du champ visuel, fatigue visuelle, céphalées, myodesopsies, phosphènes, diplopie, métamorphopsies, scotomes, héméralopie, douleurs - mode d’installation, type, durée, évolution, signes associés
Amaurose
Perte complète de la vue, sans altération des milieux de l’oeil.
Correspond à une altération de la rétine ou des voies optiques.
Transitoire ou définitive
Myodesopsies = ?
Sensation de mouches volantes ou de corps flottants
Sensation de mouches volantes = ?
Myodesopsies
Asthénopie = ?
= Fatigue visuelle : difficultés à soutenir l’attention, ou céphalées sus orbitaires en fin de journée.
Elle peut traduire une insuffisance de convergence
Fatigue visuelle = ?
= Asthénopie
Phosphènes = ?
Sensation d’éclairs lumineux
Sensation d’éclairs lumineux = ?
Phosphènes
Métamorphopsies = ?
déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées
Déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées = ?
Métamorphopsies
Héméralopie = ?
gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien éclairé à l’obscurité, principal signe de la rétinopathie pigmentaire
Atteinte des bâtonnets
Gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d’un milieu bien éclairé à l’obscurité ?
= héméralopie
Scotome central ou caecocentral = ?
Tâche centrale sombre ou complètement noire, associée à une baisse d’acuité visuelle
Tâche centrale sombre ou complètement noire, associée à une baisse d’acuité visuelle =?
= scotome central ou caecocentral
Quel est cet examen ?
cf photo
= Grilles d’Amsler
Détecte facilement scotome et métamorphopsies
Douleur superficielle minime à sensations de grains de sable… qu’est-ce que ça évoque ?
conjonctivite
Douleur superficielle intense avec photophobie et blépharospasme… qu’est-ce que ça évoque ?
ulcère de cornée
Blépharospasme = ?
Fermeture réflexe des paupières
Fermeture réflexe des paupières = ?
Blépharospasme
Photophobie = ?
Crainte de la lumière
Douleur intene causée par la lumière, évoque l’atteinte de la cornée
Crainte de la lumière = ?
Photophobie
Blépharite = ?
inflammation des paupières
Inflammation des paupières = ?
Blépharite
Douleur profonde modérée… qu’est ce que ça évoque ?
affection inflammatoire intra-oculaire
Douleur profonde intense, irradiée dans le territoire du trijumeau… qu’est ce que ça évoque ?
glaucome aigu
Diplopie monoculaire
diplopie par dédoublement de l’image au niveau de l’oeil atteint, ne disparaissant pas à l’occlusion de l’autre oeil
Diplopie binoculaire
uniquement présente les deux yeux ouverts et disparaissant à l’occlusion de l’un ou l’autre des deux yeux
Acuité visuelle : définition ?
= Pouvoir de discrimination de l’oeil.
- Est définie par la plus petite distance visible entre deux points (minimum séparable).*
- = capacité à discerner un petit objet situé le plus loin possible, ce qui est équivalent à voir à une distance fixe (5m en général) un petit objet sous le plus petit angle possible*
= un des paramètres fonctionnels (avec la vision des couleurs et la vision des contrastes) propres à la macula
-
Autoréfractomètre automatique :
- Formule réfractive
- Kératométrie
-
Mesure de l’AV :
- échelle de Monoyer AV de loin
- échelle de Parinaud AV de près
Elle doit toujours être mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle
Mesure AV de loin
à 5m, échelle de Monoyer, chiffrée en 10e
AV de 1 à 10/10
Mesure AV de près
à 33cm, échelle de Parinaud, chiffrée de Parinaud 14 à Parinaud 1,5
Vision normale = P2
Amétropie = ?
Trouble de la réfraction
Comment lire une formule réfractive ?
cf photo
cf photo
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Segment antérieur normal
Comment réalise t-on l’examen du segment antérieur ?
On utilise une lampe à fente (bio microscope)
- Examen de la conjonctive (rougeur conjonctivale ou oedème conjonctival ?)
- Examen de la cornée (transparence ? avec fluorescéine et lumière bleue)
- Examen de l’iris (aspect de la pupille)
- Examen de la chambre antérieure (rechercher de signe inflammatoire - phénomène de Tyndall, précipités rétro-cornéens, synéchies irido-cristalliniennes- de pus-hypopion, de sang-hyphema)
Examen de la conjonctive
- Rougeur conjonctivale ?
- diffuse, localisée, avec sécrétions, autour du limbe sclérocornéen….
- nécessitant l’examen de la conjonctive palpébrale supérieure uniquement accesible en retournant la paupière supérieure (recherche d’un CEIO)
- Oedème conjonctival ? (= chémosis)
Rougeur conjonctivale prédominant autour du limbe sclérocornéen = ?
cercle périkératique
Décrire la photo
Rougeur conjonctivale diffuse
Décrire la photo
Rougeur conjonctivale localisée -> hémorragie sous conjonctivale
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Rougeur conjonctivale diffuse + sécrétions (conjonctivite bactérienne)
Décrire la photo
cercle périkératique
Décrire la photo
cercle périkératique
Décrire la photo
chémosis (= oedème conjonctival)
Décrire la photo
diminution de la transparence diffuse de la cornée (glaucome aigu)
Décrire la photo
Diminution de la transparence de la cornée localisée
= ulcération cornéenne
Décrire la photo
Ulcération cornéenne
Décrire la photo
examen d’une ulcération cornéenne après instillation d’un collyre à la fluorescéine
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Précipités rétro-cornéens
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hypopion
Décrire la photo
hyphéma
Décrire la photo
Synéchies iridocristalliniennes
Gonioscopie
= Examen de l’angle iridocornéen
réalisé à la LAF
cf différentes couches -> photo
Examen du FO normal : que doit on observer ?
1. Examen du pôle postérieur
- la papille ⇒ tête du nerf optique et tâche aveugle à l’examen du champ visuel, formée par la réunion des fibres optiques ; disque clair à bords nets, comportant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine cenrrales de la rétine
- les vaisseaux rétiniens ⇒ branches veineuses plus sombres, plus larges et plus sinueuses
- la macula (=fovéa) ⇒ située à proximitié et en dehors de la papille. Région très riche en cônes, permet la vision des détails. Centrée pae une zone avasculaire ne contenant que des cônes, = fovéola, 400 µm de diamètre
2. Examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine)
Réalisé que dans circonstances particulières, telles que la suspicion d’un décollement de la rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue ; la périphérie rétinienne ne peut être examinée que par l’ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie
voir photo
Quel examen et quelle méthode ?
Opthalmoscopie directe
Quel examen et quelle méthode ?
Opthalmoscopie directe
Quel examen et quelle méthode ?
Ophtalmoscopie binoculaire indirecte
Quel examen et quelle méthode ?
Ophtalmoscopie binoculaire indirecte
Quel examen et quelle méthode ?
Biomicroscopie du FO à la LAF
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FO normal
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microanévrismes rétiniens, points rouges de petite taille, siègent sur les capillaires rétiniens et se rempissent de fluoréscéine sur l’angiographie au FO
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Hémorragie intra-vitréenne modérée, laissant voir la rétine
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Hémorragie intra-vitréenne massive
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Hémorragie prérétinienne masquant les vaisseaux rétiniens
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Hémorragie sous-rétinienne (ne masque pas les vaisseaux rétiniens)
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Hémorragies punctiformes (+ quelques exsudats profonds)
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Hémorragies en flammèches, siègent dans la plan des fibres optiques
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Nodules cotonneux
= nodules dysoriques
= accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques
= occlusion des artérioles précapillaires rétiniennes
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Volumineuses hémorragies profondes, en tâches (+ nodules cotonneux)
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Exsudats profonds répartis dans la région maculaire
Exsudats profonds : autrefois dénommés exsuda sec, il s’agit de l’accumulation de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine, qui apparaissent sous forme de dépôt jaunâtre
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Exsudats profonds localisés dans la partie supérieure de la région maculaire
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Oedème papillaire associé à des hémorragies en flammèches (neuropathie optique ischémique)
La papille est hyperhémiée à bords flous
- unilatérale, avec BAV : évoque une cause vasculaire notamment s’il s’associe à des hémorragies en flammèches (voir photo)
- bilatérale sans BAV = HTIC
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oedème papillaire bilatéral (hypertension intra-crânienne)
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= examen du champ visuel en périmétrie cinétique
Le patient fixe le point central de la coupole de Goldmann, tandis que l’examinateur projette un test lumineux déplacé de la périphérie de la coupole vers le centre. Le patient dispose dans la main d’une “alarme” qu’ils actionne dès qu’il aperçoit le tets lumineux dans son champ visuel.
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Examen du champ visuel cinétique
L’examinateur trace ici un relevé graphique des réponses du patient
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Champ visuel normal en périmétrie cinétique
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= examen du champ visuel en périmétrie statique automatisée
Le test lumineux est ici présenté au patient de façon automatique par l’appareil. Il s’agit d’un tets fixe mais d’intensité lumineuse croissante.
Test de Farnsworth
Suivi de troubles de la vision des couleurs.
On demande aux patients de classer les pastilles colorées, les dyschromatopsie acquise se traduisent habituellement par une vision altérée et une confusion de deux couleurs complémentaires : bleu et jaune dans certaines infections rétinienne ou rouge et vert au cours de neuropathie optique
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Tets de Farnworth :
- on demande au patient de classer les pastilles de la couleur à la plus foncée.
- dépistage d’une affection oculaire acquise
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Planches d’Ishiara (dyschromatopsies congénitales) : un patient daltonien confond les couleurs rouge et vert et ne voit pas la carré au sein du rond
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= planche d’ishiara identique vue en A par un sujet normal et en B par un sujet daltonien
Décrire la photo
Angiographie fluorescéinique du fond d’oeil : remplissage progressif des vaisseaux rétiniens artériels (A) puis veineux (B)
Décrire la photo
Angiographie du fond d’oeil gauche au vert d’indocyanine dans le cadre d’une DMLA compliquée de néovaisseaux choroïdiens occultes (lésion hypercyanescente inhomogène sur la figure B)
Décrire la photo
Électrorétinogramme
A : ERG normal
B : ERG “pkat” -> absence complète de réponse rétinienne témoin d’une atteinte rétinienne diffuse
ERG (Électroretinogramme)
- = traduit une réponse globale de la rétineet n’est altéré qu’en cas de lésion rétinienne étendue.*
- Examen très utile au diagnostic de dystrophie rétinienne héréditaire.*
- Global: exploration des cônes et des bâtonnets / Multifocal: exploration maculaire*
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Potentiels évoqués visuels
= exploration de l’ensemble des voies optiques.
Utile pour les neuropathie optiques, et également dans la sclérose en plaques.
Indication écho en mode A
Mesure longueur globe oculaire
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Échographie A (biométrie oculaire)
La longueur axiale normale est de 21 mm; ici, oiel myope avec une longueur axiale entre 23 et 24mm.
C : cornée, L1 et L2 : faces (“capsules”) antérieure et postérieure du cristallin; R : rétine
Indication écho en mode B
- Dépistage DR
- Localisation CEIO : /!\ CI si plaie transfixiante
- Aide au diagnostic d’une tumeur intraoculaire ou intraorbitaire
cf photo : échographie B d’un oeil porteur d’un décollement de rétine
Décrire la photo
échograpgie B d’un oeil porteur d’un décollement de rétine
OCT : Tomographie en cohérence optique
= méthode d’examen non invasive qui permet d’obtenir des “coupes” de la rétine d’une précision > écho
Sa principale application est l’étude des affections maculaires:
- confirmation du diagnostic d’une membrane prémaculaire ou d’un trou maculaire
- quantification d’un oedème rétinien maculaire (par ex dans cadre DMLA, diabète ou occlusions veineuses) et évolution sous ttt par la mesure de l’épaisseur maculaire
- visualisation et localisation de néovaisseaux choroïdiens dans la DMLA
Elle est également utilisée dans le suivi et le dépistage du glaucome chronique car elle permet de mettre en évidence la perte de fibres optiques, premier signe du glaucome.
photo : OCT normale, A : OCT passant par la papille et la macula, et B : OCT maculaire
Décrire la photo
OCT maculaire normale
Décrire la photo
OCT, drusen
Décrire la photo
OCT, membrane épirétinienne
Décrire la photo
OCT, œdème maculaire
Décrire la photo
OCT, trou maculaire
