ITEM 226 : TVP Et EP Flashcards
1) Définition thrombose veineuse profonde
2) Définition embolie pulmonaire
1) Obstruction thrombotique d’un tronc veineux profond localisé le + souvent qui pet être proximal ou distal
2) Obstruction des artères pulmonaires ou leurs branches secondaire à une TVP
Facteurs temporaires d’une MTEV
Majeurs
* Chirurgie avec anesthésie générale > 30 min dans les 3 derniers mois
* Immbilisation > 3 jours dans les 3 derniers mois
* Fracture des MI dans les 3 derniers mois
* Contraception oestroprogestative, grossesse, post-partum, ttt hormonal de la ménopause
Mineurs
* Chirurgie avec anesthésie générale < 30 min dans les 2 derniers mois
* Immbilisation < 3 jours dans les 2 derniers mois
* Traumatisme d’un MI non plâtré avec mobilité réduite dans les 2 derniers mois
* Voyage > 6h
Facteurs permanents d’une MTEV
- Cancer actif
- Maladies inflammatoires chroniques digestives ou articulaires : Crohn, rectocolite hémorragique
A) Les TVP distales asymptomatiques sont plus fréquentes après chirurgie orthopédique qu’après chirurgie générale
B) La clinique seule (interrogatoire, examen clinique et recherche de contexte thrombogène) confirme le diagnostic
C) L’échodoppler est l’examen de 1re intention pour confirmer ou infirmer le diagnostic de TVP avec d’excellentes sensibilité et spécificité
A) Vrai
B) Faux, elle n’a qu’une valeur d’orientation
C) Vrai
1) Signes évocateurs d’une TVP
2) Quel score permet de classer la probabilité clinique d’une TVP ?
3) Quels scores permettent de classer la probabilité clinique d’une EP ?
1) Oedème unilatéral, douloureux, signes inflammatoires, dilatation des veines superficielles
2) Score de Wells
3) Score de Wells et/ou score de Genève
Les examens paraclinques
- Dosage D-dimères
- Échodoppler ++
Quels sont les critères d’une veine normale à rechercher sur un échodoppler ?
- Absence de matériel endoluminal
- Possibilité de la comprimer avec la sonde
- Perception d’un signal doppler rythmé par la respiration et augmenté par la chasse veineuse manuelle
Quand est suggéré un bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
- Patients ayant un premier épisode de TVP proximale ou d’EP, non provoqué
- < 50 ans
- Histoire familiale au 1er degré de thromboses
- Patients avec un événement
thromboembolique veineux récidivant - Patients ayant une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques
Quelles anomalies rechercher dans un bilan de thrombophilie constitutionnelle ?
- Déficits en antithrombine
- Déficits en protéines S et C
- Mutations Leiden du FV et G20210A du FII
Entre le 3e et le 6e mois après le diagnostic de thrombose
Les étiologies à rechercher en cas de TVP
- Facteurs transitoires
- Thrombophilie
- Néoplasie
Signes d’une thrombose veineuse superficielle
- Douleur spontanée ou provoquée sur le trajet veineux
- Rougeur
- Inflammation
- Sensation de cordon induré
Vers quoi peut évoluer une TVP ?
- Risque de récidive
- Syndrome post-thrombotique
- Embolie pulmonaire
- Favorable sans séquelle
Orientation vers une EP :
1) Signes cliniques
2) Imagerie
3) Examens complémentaires
1) Dyspnée, douleur thoracique (typique pleurale), syncope, tachycardie, hémoptysies
2) Radiographie
3) Gazométrie, ECG
Quel examen faire si D-dimères positives (suspicion EP) ?
Quels sont les autres examens si celui de base n’est pas possible à réaliser ?
Angioscanner pulmonaire
Echodoppler veineux, scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, échocardiographie transthoracique
Quels critères sont retrouvés dans le score sPESI et à quoi il sert ?
- Âge > 80 ans
- Saturation artérielle < 90%
- PAS < 100 mmHg
- FC > 110 bpm
- Cancer
- Insuffisance cardiaque/respiratoire
Il sert à mesurer le pronostic vital du patient.
sPESI = 0 : risque faible
sPESI ≥ 1 : risque intermédiaire
choc : risque élevé
En cas de EP à haut risque ou grave on retrouve
Un choc hémorragique (PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg)
Quels médicaments contre la MTEV sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère ?
- HBPM
- Fondaparinux
- AOD (rivaroxaban et apixaban)
Surveillance des HNF
Elle requiert une surveillance des plaquettes 2 fois/semaine pendant 21 jours
Durée de ttt :
1) En cas de MTEV par un facteur transitoire majeur
2) En cas de MTEV associée à un cancer actif
3) En cas de MTEV chez une femme avec HERBOO2 ≥ 2
4) En cas de MTEV chez une femme avec HERBOO2 ≤ 1
1) 3 mois par AVK ou AOD
2) 3 à 6 mois par HBPM puis continuer soit avec HBPM si cancer présent/actif soit par AVK
3) 6 mois avec AVK ou AOD
4) 3 à 6 mois avec AVK ou AOD
Contre-indications des compressions élastiques
- AOMI avec IPS < 0,6
- Microangiopathie diabétique pour une pression > 30 mmHg
- Plegmatia coerulea dolens
- Thrombose septique
En cas de TVP proximale, quand hospitaliser le patient ?
- Insuffisance rénale sévère
- les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique
- les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave
- les patients qu’on peut pas traiter à domicile
TVP distale :
1) Durée de ttt en cas de TVP symptomatique avec facteur déclenchant évident et en l’absence de facteurs de risque persistants
2) Dans quels situations le ttt dure 3 mois ?
1) 6 semaines
2) En cas de TVP distale symptomatique : idiopathique ou récidivant ou associée à un facteur de risque persistant ou dans un contexte de cancer évolutif
Médicaments non recommandés en 1e intention en cas de TV superficielle
- AINS administrés par voie générale
- Anticoagulants à dose curative de la MTEV
- Chirurgie dans le traitement des TVS n’atteignant pas la jonction grandes saphènes - veines fémorales
A) L’aspirine n’est pas indiquée dans le traitement préventif de la MTEV
B) Les femmes enceintes et les patients atteints par un cancer sont principalement traité par HNF
C) Une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant en cas de TVP proximale et/ou d’EP est recommandée
D) En cas de suspicion d’EP, la présence d’une TVP distale est suffisante pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement anticoagulant sans nécessité d’autres examens
E) L’existence de signes de surcharge des cavités droites peut suffire pour poser le diagnostic d’EP et pour entreprendre une fibrinolyse en urgence
A) Vrai
B) Faux, par HBPM ! HNF est surtout utilisé pour les insuffisants rénaux
C) Vrai
D) Faux, c’est la TVP proximale
E) Vrai
Quels facteurs pour l’EP faut-il rechercher si vous êtes en face d’un patient à moins de 50 ans et qui a une maladie
thromboembolique veineuse spontanée ?
- la mutation Leiden du facteur V (inefficacité de la protéine C)
- hyper-homocystéinémie
- le polymorphisme de la prothrombine
- et les déficits en ProC, ProS, AT
Quelles anomalies vous pouvez retrouver sur une radio thoracique en cas d’EP ?
- Normale
- Atéléctasie
- Pleurésie
- Image d’infarctus pulmonaire
- Distension artérielle pulmonaire
- Cardiomégalie droite
Emoussement du cul de sac pleural, ascension d’une hémi-coupole diaphragmatique
Diagnostics différentiels d’une EP
- IC droite
- Péricardite
- Dissection aortique
- Cardiopathie ischémique
- Pneumopathie pleurésie
Les signes ECG qu’on peut retrouver en cas d’EP
- Bloc de branche droit
- Axe droit
- S1Q3
- Tachycardie
- Onde T négative V1 à V3
- Normal
Moyen mnémo : BASTON
Quel est le seuil de D-dimère à dépasser pour augmenter la suspicion d’une EP ?
> 500 ng/ml ou âge x 10 après 50 ans
Contre-indications d’un angioscanner
- Grossesse
- Insuffisance rénale (DFG < 30 ml/min)
- Allergie
- Prise de metformine
Dans quelles situations prescrire une HBPM sans relai AVK ?
- Patients avec cancer
- Femmes enceintes
- Patients ayant un risque hémorragique élevé
