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Nephro > IRC 261 > Flashcards

IRC 261 Flashcards

1
Q

Définition de l’insuffisance rénale CHRONIQUE ?

A
  • Anomalie rénale structurelle et fonctionnelle datant d’au moins 3 MOIS
    ou
  • DFG à moins de 60 mL par min depuis plus de 3 MOIS
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Q

Classification MRC ?

A 
- 1 : maladie rénale chronique à fonction rénale normale
= au moins 90 mL par min
- 2 : MRC avec IR légère
= entre 60 et 89
- 3A : IR modérée
= entre 45 et 59
- 3B : IR modérée
= entre 30 et 44
  • 4 : IR sévère
    = entre 15 et 29
  • 5 : IR terminale
    = moins de 15 mL par min

MRC si marqueurs d’atteintes rénale : protU, hématU, leucocytU pendant plus de 3 mois

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3
Q

Quels sont les grands groupes étiologiques d’IRC ?

A

1- Néphropathie diabétique = 30%
2- Néphropathie vasculaire et hypertensive 25%
3- Néphropathie d’origine indéterminée = 20%
4- Glomérulonéphrite chronique 10%
5- Néphropathies héréditaires (polykistose AD) 8%
6- Néphropathies interstitielles chroniques 5%

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4
Q

Quels sont les FDR de maladie rénale chronique ?

A 
1- NON MODIFIABLES
- Plus de 60 ans
- ATCD familliaux
- Maladie auto immune
- Infections systémiques
= IU, lithiases récidivantes

2- MODIFIABLES

  • HTA
  • Diabète
  • IMC à plus de 30
  • Substances néphrotoxiques
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5
Q

Intérêt des différentes formules de mesure du DFG ?

A

1- Cockroft et Gault
= base pour la recommandation des posologies de médicaments
= parfait pour un “corps parfait”

2- MDRD
= plus précise (indexée sur la surface corporelle)

3- CKD-EPI (REFERENCE)
= évolution du MDRD pour les stades précoces de MRC
- reco depuis 2011
- QUE SI mesure ENZYMATIQUE de la créat

4- Calcul de la clairance de la créatinine (UV) sur P

  • peu d’intérêt
  • biaisée car sécrétion de créatinine par les tubules
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6
Q

Quand parle t’on de diminution de la taille des reins ?

A
  • Moins de 10 cm de grand axe echo

- Moins de 3 vertèbres sur ASP

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7
Q

Quels sont les critères biologiques 2aire à l’IRC évoluée ?

A

1- Anémie normochrome normocytaire arégénérative

  • 2 aire à un défaut d’EPO
  • 2 aire à une carrence martiale masquée (bilan anormalement normal en cas d’IR)
  • bien tolérée car chronique

2- Hypocalcémie

  • carence en 1-25 (OH)2 calciférole (forme active)
  • car défaut d’hydroxylation rénale
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8
Q

Quelles sont les IRC sans diminution de la taille des reins ?

A

1- Diabète
2- Amylose
3- Hydronéphrose bilatérale
4- Polykystose rénale autosomique dominante

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9
Q

Quelles sont les causes d’IRC sans hypocalcémie ?

A

1- Myélome
2- Métastases osseuses
3- IRC + cause d’hypercalcémie surajoutée

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10
Q

Comment appel t’on dans la MRC un patient

  • dialysé ?
  • greffé ?
A

1- Dialyse = 5D

2- Greffe = T

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11
Q

Comment apprécier la vitesse de progression de la maladie rénale ?

A
  • Déclin annuel (DFG anné n) - (DFG année n+1)
  • DONC en mL par min par 1,73m2 par an
    . Physiologique (après 40 ans) : moins de 2 mL
    . Déclin modéré : 2 à 5 mL
    . Déclin Rapide : au moins 5 mL
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12
Q

Quels sont les 3 moyens d’affirmer une protéinurie ?

Quelles sont les normes ?

A

1- Protéinurie des 24H
= plus de 500 mg

2- ProtU sur CréatU
= plus de 500 mg par g ou 50 mg par mmol

3- Albuminurie sur CréatU
= plus de 300 mg par g ou 30 mg par mmol

NB : si on considère qu’on pisse 10 mmon de créat

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13
Q

Qu’est ce qu’un syndrome glomérulaire ?

A

1- ProtU (surtout à albumine plus de 50%)
= avec parfois un syndrome néphrotique
2- HématU microscopique
= hématies déformée, cylindres
3- HTA et-ou rétention hydrosodée assez fréquente

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14
Q

Qu’est ce qu’un syndrome de néphropathie interstitielle ?

A

1- ProTU à :
- moins de 1g par 24h
- protU sur créatU à moins de 1g par g ou 100 mg par mmol
2- Leucocyturie sans germes
3- Acidose hyperchlorémique (TA normal)
4- HTA et rétention hydrosodée plus tardive

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15
Q

Quelles sont les principales causes de néphropathies interstitielles ?

A

1- IU hautes

  • malformation ?
  • lithiase ?

2- Toxique

  • analgésiques
  • AINS
  • plomb
  • lithium

3- Anomalies métaboliques

  • HypoK chronique
  • Goutte
  • Oxalose, cystinose
  • Maladie kystique héréditaire
  • néphronophtise
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16
Q

Quels sont les EC face à une suspiçion de néphropathie chronique vasculaire causant une MRC ?

A

1- CAUSE : Echo Doppler des artères rénales
2- CONSEQUENCE : Retentissement HTA ?
- HVG ECG
- echo coeur

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17
Q

Quelles sont les 2 grandes étiologies de néphropathie chronique héréditaire ?

A

1- Polykystose rénale autosomique dominante

2- Syndrome de Alport (liré à X)

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18
Q

Quelles sont les 5 clefs pour empêcher la progression de la MRC

A 
1- PEC de l'HTA et protéinurie
2- Prévention des épisodes d'IRA 
3- Restriction protidique
4- Contrôle du diabète
5- Arrêt du tabac
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19
Q

Réflexe dans l’exploration d’un possible obstacle des voies urinaires ?

A

1- Touchers pelviens
2- Echographie
3- Résidu post mictionnels ?

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20
Q

Quels sont les objectifs tensionnels en cas de MRC ?

A

1- Moins de 130-80 si MRC et albuminurie à plus de 30 mg par 24H (ou mg par g de créat)
= diabétique ou non

2- Moins de 140 - 90 si MRC et albuminU à moins de 30 mg pat 24H (ou mg par g de créat)

TOUJOURS plus de 110 de systolique

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21
Q

Quels sont les conseils de restriction sodées en cas d’HTA et MRC ?

Comment vérifier l’observance ?

A
  • 100 mmol par 24H soit 6g

- Na Urèse : 1g d’apport = 17 mmol d’élimination

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22
Q

Quelles sont les modalités de contrôle de la protéinurie dans la MRC ?

A

. Utilisation d’IEC (ou ARAII si intolérance : toux)
= baisse la PA
= baisse la pression capillaire glomérulaire

1- Chez le diabétique à partir de 30 mg par 24H (ou mg par g de créat) d’lbuminure

2- Chez le non diabétique dès 300 mg par 24H (ou mg par g de créat)
= soit 0,5 g par 24H de protU

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23
Q

Quel est l’objectif de maintient de la protéinurie ?

A

Moins de 0,5 g par 24H (O,5 g par g de créat)

Avec PAS à plus de 110 mmHg

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24
Q

Comment modifier la PEC lors du bilan de J7 à J15 post antagoniste du SRAA ?

A

TOUT EST IATROGENE
= BACTRIM, AINS, CYCLOSPORINE, HEPARINE ?

CONTROLE : PA - Creat - K

1- CREATININEMIE
- augmentation de 10 à 20%
= témoin d’efficacité
= pas de diminution de posologie

  • augmentation de 30% à J15
    = arrêt temporaire de l’antagoniste

2- POTASSIUM
- entre 5 et 6 mM
= rechercher un eccart diététique
= ttt diurétique hypoK (anse ou thiazidique)

  • plus de 6 mM
    = arrêt temporaire du traitement

3- HypoPA majeure

  • sténose bilatérale des artères rénales ?
  • autre cause d’hyper SRAA pré ttt ?
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25
CAT si objectifs tensionnels non atteints sous antagoniste du SRA ?
PA à plus de 130-80 1- Vérifier observance 2- Vérifier restriction sodées (natriurèse) 3- Ajouter au besoin - DIU thiazidique (ou de anse - BB ou IC si echec Cf ABC-DC pour les modalités de trithérapies
26
CAT si objectifs de protéinuries non atteints sous antagoniste du SRA ?
Plus de 0,5 g par jour - augmenter progressivment les doses de l'antagoniste - sous couvert d'une bonne tolérance clinique (PAS à plus de 110)
27
Quels sont les principaux facteurs aigues aggravant d'IRC à prévenir ?
1- DEC - diurétiques - vomissements, diarrhées = réversible après eau et sel 2- Médicaments hémoD - AINS, IEC, ARA2 = hypovolémie associée = réversible à l'arret ``` 3- Obstacle 4- Produits toxiques - produit de contraste = hydratation +++ - médoc néphrotoX ``` 5- Pathologie surajoutée = PNA = néphropathie vasculaire
28
Indications et modalités du régime hypoprotidique dans l'IRC ?
1- Indicé si DFG à moins de 60 mL par min (stade 3) 2- Régime de 0,8 à 1 g par kg par jour de protide 3- Sous couvert d'un apport calorique suffisant (35 kcal par kg par jour)
29
Objectifs d'HBA1c en fonction du stade MRC ?
1- Diabète non compliqué : moins de 6,5% 2- MRC stade 3 : moins de 7% 3- MRC stade 4 ou 5 : moins de 8%
30
Quels sont les 3 rôles du rein ?
1- Elimination des toxines (catabolisme azoté) 2- Homéostasie (bilans hydro-Na, acido bassique ..) 3- Endocrine - rénine - EPO - vit D
31
Quels sont les principales complications de l'IRC ?
``` 1- Directement = rétention urée et créatininémie 2- A partir de 60 mL par min - HTA et troubles cardiovasculaires - Troubles métabolisme phospho calcique - acidose métabolique (défaut d'élimination H+ et de création d'HCO3-) - Dénutrition - Anémie - HyperK ```
32
Quelles sont les complications cardio-vasculaires de l'IRC ?
1- HTA = volodépendante = justifiant un régime sodé, DIU 2- Athéro et artériosclérose accélérées = augmentation du risque CV (IDM, AVC, AOMI ...) 3- Atteinte cardiaque = HVG (post HTA et anémie) = calcifications valvulaires = cardioP et péricardite urémique
33
Quels sont les troubles du métabolisme phosphocalcique ?
1- Hyper phosphatémie 2- Hyper PTH 2aire précoce (elle est hypophosphatémiante) 3- Déficit en vitamine D (diminution de l'activité de la 1-alpha-hydroxylase) 4- Hypocalcémie tardive + Acidose métabolique (aggravant les lésions osseuses) = contribuant à la maladie osseuse rénale (ostéodystrophie rénale) NB : pas encore de démonstration de l'efficacité de sa correction
34
Quelles sont les 2 composantes de l'ostéodystrophie rénale ?
1- OSTEOMALACIE - par déficit 1,25(OH)2-D3 = douleurs osseuses = radio (stries de Looser-Milkman) 2- Ostéite fibreuse - par hyper PTH (3x la normale) = douleurs + fractures pathologiques = radio (résorbtion des extrémités osseuses)
35
Quelles sont les différentes modalités de substitution en vitamine D ?
1- D3 naturelle (forme de stockage) = UVEDOSE = à privilégier dans l'IRC 2- 1-alpha-OH-vit-D3 (forme active) = UN-ALPHA = que si PTH augmente malgré UVEDOSE (car favorise la calcification vasculaire) 3- 1,25-(OH)-vitamine D3 = ROCALTROL = en l'absence d'hyperphosphatémie
36
Quelles sont les mesures de prévention des troubles phosphocalciques de la MRC? QUels sont les objectifs ?
``` 1- Apports calciques = 1g par jour 2- Apport en vitamine D 3- Restriction des apports en phosphore 4- Complexant du phosphore = carbonate de calcium = rarement avant le stade 5 ``` 5- MIMPARA cinacalcet si hyper PTH 2aire à l'IRC persistante sous Calcium et vitamine D OBJ : - calcémie normale - phosphorémie à moins de 1,5 mM (N : 0,8 à 1,4mM) - PTH entre 2 à 9 fois la borne supérieure de la normale
37
Normes du Mg ?
0,7 à 1 mM
38
Normes du Cl ?
95 à 105 mM
39
Normes acide urique ?
150 à 420 microM
40
Norme PTH ?
20 - 80 ng par mL
41
Conséqences de l'acidose de l'IRC ?
- Catabolisme protéique augmenté - Aggravation des lésions d'ostéodystrophie rénale = car l'organisme va chercher des tampons alcalins dans les os - Majoration du risque d'hyperK
42
Quelle est la PEC préventive de l'acidose métabolique ?
- OBJ : HCO3- à plus de 22 mM (N : 23 à 27) - Moyen : . NaHCO3 (0,5 à 1 g par jour) . Eau de vichy (0,5 à 1L par jour) NB : attention à la fluorose 2 aire
43
Quelles sont les conséquences métabo-endocriniennes de l'IRC ?
``` 1- Dénutrition protéo-energétique 2- Hyperuricémie - 2TIER : assympto - 1 TIER : goutte (COLCHICINE puis Alopurinol ZYLORIC) 3- Hyperlipidémie 4- Modifications des hormones sexuelles ```
44
Quels sont les signes cliniques de la modifications des hormones sexuelles dans l'IRC ?
1- Homme - impuissance - infertilité 2- Femme - Aménorrhée (HypoG-Hypo par hyperPRL) - Fertilité diminuée - Risque maternel et foetal mais pas de CI à la grossesse
45
Quels sont les 2 profils d'hyperlipidémies retrouvés dans l'IRC ?
1- Hypertriglycéridémie avec baisse du HDL (bon cholestérol) 2- Hypercholestérolémie majeure NB : fibrate CI en assiation aux statine dans le cadre de l'IRC
46
Comment passer de mg par g à mg par mmol de créat ?
On divise par 10 | 0,1 g par mmol = 1 g par g = 1 g par 24h
47
Comment est l'anémie d'une IRC ?
Normochrome normocytaire arégénérative | = par carrence en EPO
48
Que faut il éliminer avant d'incriminer la carrence en EPO dans les MRC ?
1- Eliminer les autres causes - inflammatoire - carrence en fer (normes de ferritines pas pareil chez l'IR) - hypothyroïdie
49
Quels sont les onjectifs d'hémoglobine dans la MRC ?
- 10 à 11,5 g par dL | - SANS DEPASSER 12 g par dL
50
CAT face à une anémie dans la MRC ?
``` 1- Eliminer une autre cause 2- Ttt à envisager si moins de 10 g par dL A : corrgier une carrence martiale - CST à plus de 20% - Ferritinémie à plus de 200 ng par mL B : EPO sous cutanée (1x par S ou par M) ``` LIMITER les transfusion chez les patients à risque de transplantation (recherche systématique d'anticorps ati HLA) NB : preuve EBM sur la qualité de vie mais pas la mortalité
51
QUID MRC et - anticoagulants - AAP
1- Anticoagulants - HBPM CI si DFG à moins de 30 mL (MRC IV) - Dabigatran PRADAXA CI si MRC IV 2- AAP - nouvaux AAP : Ticagrelor BRILIQUE = CI si MRC stade IV
52
Réflexe MRC ?
VACCINATION ++++ - grippe pour TOUS - VHB dès le stabe 3B (moins de 45 mL)
53
QUID NaCl et H2O dans les MRC ?
``` 1- Nacl . restriction à 6g par 24H . Normalement - homme = 11g - femme = 9g ``` SAUF : rares néphropathies interstitielles avec perte de sel) 2- H2O - bonne hydratation sans plus = essayer 1,5L par jour
54
Quelles sont les 2 résines échangeuses d'ions ?
1- KAYEXALATE = échange Na contre K dans la lumière digestive 2- RESIKALI = échange Ca contre K
55
Réflexe si nausées, vomissements dans MRC ?
PEnser à l'intoxication urémique = doit faire envisager un ttt de suppléance NB ; à l'extrême donne une polynévrite urémique puis encéphalopathie urémique puis péricardite urémique
56
QUID IPP et MRC ?
Utilisables sans modifications de posologie
57
Quel est le traitement de suppléance à privilégier ?
- Transplantation rénale = meilleurs espérance de vie = moins cher après la première année de vie
58
Quel est le régime alimenaire des patients dialysés ?
1- Restriction hydrique de 500 mL = diurèse résiduelle 2- Alimentation peu salée 3- Apports protidiques à 1,2 g par kg par j 4- Apports caloriques à 35 kcal par kg par jour (2450 kcal pour 70 kg)
59
A partir de quand l'inscription sur liste de transplantation est elle envisageable ?
DFG à moins de 20 mL par min pour 1,73m2
60
Quand débuter la dialyse ?
1- Symptômes cliniques - AEG, altération qualité de vie - crampes, insomnies - rétention hydroNa, HTA - nausée, dénutrition et perte de poids ``` 2- Signes biologiques - toxicité urémique majeurse - vitesse de dégradation du DFG - troubles hydroelectro . hyperphosphatémie . acidose . hypoCa . hyperK ``` Généralement débutée entre 10 et 5 mL par min
61
Quelles sont les différentes modalitées de dialyse ?
1- HEMODIALYSE A- TRANSFERT DIFFUSIF - membrane semiperméable entre sang et bain de dialyse - échange de substances selon les gradients de concentrations (décidé par la composition du bain de dialyse) B- TRANSFERT CONVERSIF - mb semi perméable entre sang et bain de dialyse - Ultrafiltra (de liquide + substances) par application de pression hydrostatique sur la membrane 2- DIALYSE PERITONEALE - Le péritoine joue le rôle de mb semi perméable - Bain de dialyse hyperosmolaire pour obtenir une soustraction hydrique
62
Quelle est la seule indication de la mesure du DFG ? | Modalités ?
``` - Mesure de la clairance de petites molécules . injectée IV . parfaitement filtrée par le glomérules . PAS réabsorbée . receuillies dans les urines ``` - INDICATION : quand on veut donner son rein il faut un DFG mesuré à plus de 80
63
Quel est le bilan pour faire le DD entre baisse physiologique du DFG et vraie MRC ?
``` 1- Anamnèse 2- HTA ? 3- BU 4- CInétique de la créat 5- Echo rénale ```
64
Epidémiologie de la MRC grave ?
- 80 000 MRC terminale . 55% Dialyse (90% hémodialyse) . 45% greffe
65
Quels sont les 2 risques concomitants de la MRC ?
1- Aller en dialyse 2- FDR CV majeur et indépendant QUESTION : le patient va t'il mourir AVANT la dialyse de maladie CV ?
66
Quelles sont les variation extra rénale de la créatininémie ?
``` 1- Muscles 2- Manger un bon steak cuit 3- Médoc - Cimétidine - BACTRIM ```
67
Quels sont les FDR de progression de la MRC ?
- HTA - ProtU - Sexe masculin - Peau noire
68
Modalité de PEC d'une MRC ?
``` 1- Diagnostiquer la maladie rénale 2- PEC étiologique 3- PEC de néphroprotection = PA à moins de 13-8 (ou 14-9) = protU à moins de 0,5 g par 24H ```
69
Quand peut on juger de la pleine efficacité des anti HTA sur - PA ? - ProtU ?
1- PA = à 2 mois - sauf IC (Amlodipine) et VD direct ; plus rapide 2- ProtU = à 6 MOIS
70
Causes d'hyperK dans la MRC ?
1- IR (par baisse du DFG) 2- Inhibiteurs du SRAA 3- Acidose 4- Régime (chocolats, cerise, légumes, fruits) 5- Médocs hyper K (AINS, BACTRIM, CycloS, Héparine)
71
Intérêt du "double blocage du SRAA" ?
- 1ière étude : positive mais erronnée | - Méta-analyse en cours pour prouver que c'est néphroprotecteur
72
Quel est la précaution à prednre avant mise sous IEC ?
- Si pas de FDR CV = auscultation des soufles lombaires - Si FDR CV = echo doppler des artères rénales - TOUJOURS contrôle créat + PA + K à J7 puis J15 + pas de diurétiques d'emblé + commencer à faible dose
73
Quel éducation pour un patient avec MRC ?
- Arrêter IEC si diarrhée ou gastro - PAS d'AINS (coup de fulsils sur un rein en péril) - Savoir arrêter l'IEC en cas d'anesthésie
74
Que pert t'on lors d'une diarrhée ?
- H2O et Nacl (compenser en NaCL isotonique les perte de poid) = DEC - HCO3- = compenser pour ne pas être en acidose
75
Quelle est la vrai définition de l'IRAF ?
IRA qui s'améliore à la reperfusion
76
Quand faut il demander l'avis au néphrologue pour TDM avec PDC iodé ?
Si DFG à moins de 30 mL par min
77
Quand apparaît le pic de créat post TDM injecté ?
Contrôler à J2-J3
78
Quelles sont les mesures de prévention dans le cadre d'une imagerie avec pdc et quand les mettre en place ?
QUAND ? - Si voie veineuse : DFG à moins de 45 - Si voie artérielle ; DFG à moins de 60 (coro) MODALITE - arrêter le DIU la veille - Réhydratation (BicarNa) 1L - N-acétylcystéine = très contoversée car diminue la créatinine sans lien avec le DFG
79
QUID MRC et grossesse ?
Grossesse CI si DFG à moins de 40 ml par min Rarement autorisé en gros si créat à plus de 200 microM SI grossesse - arreter IEC, ARAII = tératogène
80
Comment les AINS majorent l'IR ?
AINS inhibent les prostaglandines qui sont vasodilatatrice de l'artériole afférente
81
Combien de temps peut durer une dialyse péritonéale ?
4-5 ans

Nephro (20 decks)

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