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Nephro > IRC 261 > Flashcards

IRC 261 Flashcards

1
Q

Définition de l’insuffisance rénale CHRONIQUE ?

A
  • Anomalie rénale structurelle et fonctionnelle datant d’au moins 3 MOIS
    ou
  • DFG à moins de 60 mL par min depuis plus de 3 MOIS
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Q

Classification MRC ?

A 
- 1 : maladie rénale chronique à fonction rénale normale
= au moins 90 mL par min
- 2 : MRC avec IR légère
= entre 60 et 89
- 3A : IR modérée
= entre 45 et 59
- 3B : IR modérée
= entre 30 et 44
  • 4 : IR sévère
    = entre 15 et 29
  • 5 : IR terminale
    = moins de 15 mL par min

MRC si marqueurs d’atteintes rénale : protU, hématU, leucocytU pendant plus de 3 mois

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3
Q

Quels sont les grands groupes étiologiques d’IRC ?

A

1- Néphropathie diabétique = 30%
2- Néphropathie vasculaire et hypertensive 25%
3- Néphropathie d’origine indéterminée = 20%
4- Glomérulonéphrite chronique 10%
5- Néphropathies héréditaires (polykistose AD) 8%
6- Néphropathies interstitielles chroniques 5%

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4
Q

Quels sont les FDR de maladie rénale chronique ?

A 
1- NON MODIFIABLES
- Plus de 60 ans
- ATCD familliaux
- Maladie auto immune
- Infections systémiques
= IU, lithiases récidivantes

2- MODIFIABLES

  • HTA
  • Diabète
  • IMC à plus de 30
  • Substances néphrotoxiques
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5
Q

Intérêt des différentes formules de mesure du DFG ?

A

1- Cockroft et Gault
= base pour la recommandation des posologies de médicaments
= parfait pour un “corps parfait”

2- MDRD
= plus précise (indexée sur la surface corporelle)

3- CKD-EPI (REFERENCE)
= évolution du MDRD pour les stades précoces de MRC
- reco depuis 2011
- QUE SI mesure ENZYMATIQUE de la créat

4- Calcul de la clairance de la créatinine (UV) sur P

  • peu d’intérêt
  • biaisée car sécrétion de créatinine par les tubules
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6
Q

Quand parle t’on de diminution de la taille des reins ?

A
  • Moins de 10 cm de grand axe echo

- Moins de 3 vertèbres sur ASP

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7
Q

Quels sont les critères biologiques 2aire à l’IRC évoluée ?

A

1- Anémie normochrome normocytaire arégénérative

  • 2 aire à un défaut d’EPO
  • 2 aire à une carrence martiale masquée (bilan anormalement normal en cas d’IR)
  • bien tolérée car chronique

2- Hypocalcémie

  • carence en 1-25 (OH)2 calciférole (forme active)
  • car défaut d’hydroxylation rénale
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8
Q

Quelles sont les IRC sans diminution de la taille des reins ?

A

1- Diabète
2- Amylose
3- Hydronéphrose bilatérale
4- Polykystose rénale autosomique dominante

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9
Q

Quelles sont les causes d’IRC sans hypocalcémie ?

A

1- Myélome
2- Métastases osseuses
3- IRC + cause d’hypercalcémie surajoutée

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10
Q

Comment appel t’on dans la MRC un patient

  • dialysé ?
  • greffé ?
A

1- Dialyse = 5D

2- Greffe = T

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11
Q

Comment apprécier la vitesse de progression de la maladie rénale ?

A
  • Déclin annuel (DFG anné n) - (DFG année n+1)
  • DONC en mL par min par 1,73m2 par an
    . Physiologique (après 40 ans) : moins de 2 mL
    . Déclin modéré : 2 à 5 mL
    . Déclin Rapide : au moins 5 mL
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12
Q

Quels sont les 3 moyens d’affirmer une protéinurie ?

Quelles sont les normes ?

A

1- Protéinurie des 24H
= plus de 500 mg

2- ProtU sur CréatU
= plus de 500 mg par g ou 50 mg par mmol

3- Albuminurie sur CréatU
= plus de 300 mg par g ou 30 mg par mmol

NB : si on considère qu’on pisse 10 mmon de créat

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13
Q

Qu’est ce qu’un syndrome glomérulaire ?

A

1- ProtU (surtout à albumine plus de 50%)
= avec parfois un syndrome néphrotique
2- HématU microscopique
= hématies déformée, cylindres
3- HTA et-ou rétention hydrosodée assez fréquente

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14
Q

Qu’est ce qu’un syndrome de néphropathie interstitielle ?

A

1- ProTU à :
- moins de 1g par 24h
- protU sur créatU à moins de 1g par g ou 100 mg par mmol
2- Leucocyturie sans germes
3- Acidose hyperchlorémique (TA normal)
4- HTA et rétention hydrosodée plus tardive

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15
Q

Quelles sont les principales causes de néphropathies interstitielles ?

A

1- IU hautes

  • malformation ?
  • lithiase ?

2- Toxique

  • analgésiques
  • AINS
  • plomb
  • lithium

3- Anomalies métaboliques

  • HypoK chronique
  • Goutte
  • Oxalose, cystinose
  • Maladie kystique héréditaire
  • néphronophtise
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16
Q

Quels sont les EC face à une suspiçion de néphropathie chronique vasculaire causant une MRC ?

A

1- CAUSE : Echo Doppler des artères rénales
2- CONSEQUENCE : Retentissement HTA ?
- HVG ECG
- echo coeur

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17
Q

Quelles sont les 2 grandes étiologies de néphropathie chronique héréditaire ?

A

1- Polykystose rénale autosomique dominante

2- Syndrome de Alport (liré à X)

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18
Q

Quelles sont les 5 clefs pour empêcher la progression de la MRC

A 
1- PEC de l'HTA et protéinurie
2- Prévention des épisodes d'IRA 
3- Restriction protidique
4- Contrôle du diabète
5- Arrêt du tabac
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19
Q

Réflexe dans l’exploration d’un possible obstacle des voies urinaires ?

A

1- Touchers pelviens
2- Echographie
3- Résidu post mictionnels ?

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20
Q

Quels sont les objectifs tensionnels en cas de MRC ?

A

1- Moins de 130-80 si MRC et albuminurie à plus de 30 mg par 24H (ou mg par g de créat)
= diabétique ou non

2- Moins de 140 - 90 si MRC et albuminU à moins de 30 mg pat 24H (ou mg par g de créat)

TOUJOURS plus de 110 de systolique

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21
Q

Quels sont les conseils de restriction sodées en cas d’HTA et MRC ?

Comment vérifier l’observance ?

A
  • 100 mmol par 24H soit 6g

- Na Urèse : 1g d’apport = 17 mmol d’élimination

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22
Q

Quelles sont les modalités de contrôle de la protéinurie dans la MRC ?

A

. Utilisation d’IEC (ou ARAII si intolérance : toux)
= baisse la PA
= baisse la pression capillaire glomérulaire

1- Chez le diabétique à partir de 30 mg par 24H (ou mg par g de créat) d’lbuminure

2- Chez le non diabétique dès 300 mg par 24H (ou mg par g de créat)
= soit 0,5 g par 24H de protU

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23
Q

Quel est l’objectif de maintient de la protéinurie ?

A

Moins de 0,5 g par 24H (O,5 g par g de créat)

Avec PAS à plus de 110 mmHg

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24
Q

Comment modifier la PEC lors du bilan de J7 à J15 post antagoniste du SRAA ?

A

TOUT EST IATROGENE
= BACTRIM, AINS, CYCLOSPORINE, HEPARINE ?

CONTROLE : PA - Creat - K

1- CREATININEMIE
- augmentation de 10 à 20%
= témoin d’efficacité
= pas de diminution de posologie

  • augmentation de 30% à J15
    = arrêt temporaire de l’antagoniste

2- POTASSIUM
- entre 5 et 6 mM
= rechercher un eccart diététique
= ttt diurétique hypoK (anse ou thiazidique)

  • plus de 6 mM
    = arrêt temporaire du traitement

3- HypoPA majeure

  • sténose bilatérale des artères rénales ?
  • autre cause d’hyper SRAA pré ttt ?
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25
Q

CAT si objectifs tensionnels non atteints sous antagoniste du SRA ?

A

PA à plus de 130-80
1- Vérifier observance
2- Vérifier restriction sodées (natriurèse)

3- Ajouter au besoin

  • DIU thiazidique (ou de anse
  • BB ou IC si echec

Cf ABC-DC pour les modalités de trithérapies

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26
Q

CAT si objectifs de protéinuries non atteints sous antagoniste du SRA ?

A

Plus de 0,5 g par jour

  • augmenter progressivment les doses de l’antagoniste
  • sous couvert d’une bonne tolérance clinique (PAS à plus de 110)
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27
Q

Quels sont les principaux facteurs aigues aggravant d’IRC à prévenir ?

A

1- DEC
- diurétiques
- vomissements, diarrhées
= réversible après eau et sel

2- Médicaments hémoD
- AINS, IEC, ARA2
= hypovolémie associée
= réversible à l’arret

3- Obstacle
4- Produits toxiques
- produit de contraste 
= hydratation +++
- médoc néphrotoX

5- Pathologie surajoutée
= PNA
= néphropathie vasculaire

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28
Q

Indications et modalités du régime hypoprotidique dans l’IRC ?

A

1- Indicé si DFG à moins de 60 mL par min (stade 3)
2- Régime de 0,8 à 1 g par kg par jour de protide
3- Sous couvert d’un apport calorique suffisant (35 kcal par kg par jour)

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29
Q

Objectifs d’HBA1c en fonction du stade MRC ?

A

1- Diabète non compliqué : moins de 6,5%
2- MRC stade 3 : moins de 7%
3- MRC stade 4 ou 5 : moins de 8%

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30
Q

Quels sont les 3 rôles du rein ?

A

1- Elimination des toxines (catabolisme azoté)
2- Homéostasie (bilans hydro-Na, acido bassique ..)
3- Endocrine
- rénine
- EPO
- vit D

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31
Q

Quels sont les principales complications de l’IRC ?

A 
1- Directement = rétention urée et créatininémie
2- A partir de 60 mL par min
- HTA et troubles cardiovasculaires
- Troubles métabolisme phospho calcique
- acidose métabolique (défaut d'élimination H+ et de création d'HCO3-)
- Dénutrition
- Anémie
- HyperK
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32
Q

Quelles sont les complications cardio-vasculaires de l’IRC ?

A

1- HTA
= volodépendante
= justifiant un régime sodé, DIU

2- Athéro et artériosclérose accélérées
= augmentation du risque CV (IDM, AVC, AOMI …)

3- Atteinte cardiaque
= HVG (post HTA et anémie)
= calcifications valvulaires
= cardioP et péricardite urémique

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33
Q

Quels sont les troubles du métabolisme phosphocalcique ?

A

1- Hyper phosphatémie
2- Hyper PTH 2aire précoce (elle est hypophosphatémiante)

3- Déficit en vitamine D (diminution de l’activité de la 1-alpha-hydroxylase)
4- Hypocalcémie tardive

+ Acidose métabolique (aggravant les lésions osseuses)

= contribuant à la maladie osseuse rénale (ostéodystrophie rénale)

NB : pas encore de démonstration de l’efficacité de sa correction

34
Q

Quelles sont les 2 composantes de l’ostéodystrophie rénale ?

A

1- OSTEOMALACIE
- par déficit 1,25(OH)2-D3
= douleurs osseuses
= radio (stries de Looser-Milkman)

2- Ostéite fibreuse
- par hyper PTH (3x la normale)
= douleurs + fractures pathologiques
= radio (résorbtion des extrémités osseuses)

35
Q

Quelles sont les différentes modalités de substitution en vitamine D ?

A

1- D3 naturelle (forme de stockage)
= UVEDOSE
= à privilégier dans l’IRC

2- 1-alpha-OH-vit-D3 (forme active)
= UN-ALPHA
= que si PTH augmente malgré UVEDOSE (car favorise la calcification vasculaire)

3- 1,25-(OH)-vitamine D3
= ROCALTROL
= en l’absence d’hyperphosphatémie

36
Q

Quelles sont les mesures de prévention des troubles phosphocalciques de la MRC?

QUels sont les objectifs ?

A 
1- Apports calciques
= 1g par jour
2- Apport en vitamine D
3- Restriction des apports en phosphore
4- Complexant du phosphore
= carbonate de calcium
= rarement avant le stade 5

5- MIMPARA cinacalcet si hyper PTH 2aire à l’IRC persistante sous Calcium et vitamine D

OBJ :

  • calcémie normale
  • phosphorémie à moins de 1,5 mM (N : 0,8 à 1,4mM)
  • PTH entre 2 à 9 fois la borne supérieure de la normale
37
Q

Normes du Mg ?

A

0,7 à 1 mM

38
Q

Normes du Cl ?

A

95 à 105 mM

39
Q

Normes acide urique ?

A

150 à 420 microM

40
Q

Norme PTH ?

A

20 - 80 ng par mL

41
Q

Conséqences de l’acidose de l’IRC ?

A
  • Catabolisme protéique augmenté
  • Aggravation des lésions d’ostéodystrophie rénale
    = car l’organisme va chercher des tampons alcalins dans les os
  • Majoration du risque d’hyperK
42
Q

Quelle est la PEC préventive de l’acidose métabolique ?

A
  • OBJ : HCO3- à plus de 22 mM (N : 23 à 27)
  • Moyen :
    . NaHCO3 (0,5 à 1 g par jour)
    . Eau de vichy (0,5 à 1L par jour)

NB : attention à la fluorose 2 aire

43
Q

Quelles sont les conséquences métabo-endocriniennes de l’IRC ?

A 
1- Dénutrition protéo-energétique
2- Hyperuricémie 
- 2TIER : assympto
- 1 TIER : goutte (COLCHICINE puis Alopurinol ZYLORIC)
3- Hyperlipidémie
4- Modifications des hormones sexuelles
44
Q

Quels sont les signes cliniques de la modifications des hormones sexuelles dans l’IRC ?

A

1- Homme

  • impuissance
  • infertilité

2- Femme

  • Aménorrhée (HypoG-Hypo par hyperPRL)
  • Fertilité diminuée
  • Risque maternel et foetal mais pas de CI à la grossesse
45
Q

Quels sont les 2 profils d’hyperlipidémies retrouvés dans l’IRC ?

A

1- Hypertriglycéridémie avec baisse du HDL (bon cholestérol)
2- Hypercholestérolémie majeure

NB : fibrate CI en assiation aux statine dans le cadre de l’IRC

46
Q

Comment passer de mg par g à mg par mmol de créat ?

A

On divise par 10

0,1 g par mmol = 1 g par g = 1 g par 24h

47
Q

Comment est l’anémie d’une IRC ?

A

Normochrome normocytaire arégénérative

= par carrence en EPO

48
Q

Que faut il éliminer avant d’incriminer la carrence en EPO dans les MRC ?

A

1- Eliminer les autres causes

  • inflammatoire
  • carrence en fer (normes de ferritines pas pareil chez l’IR)
  • hypothyroïdie
49
Q

Quels sont les onjectifs d’hémoglobine dans la MRC ?

A
  • 10 à 11,5 g par dL

- SANS DEPASSER 12 g par dL

50
Q

CAT face à une anémie dans la MRC ?

A 
1- Eliminer une autre cause
2- Ttt à envisager si moins de 10 g par dL
A : corrgier une carrence martiale
- CST à plus de 20%
- Ferritinémie à plus de 200 ng par mL
B : EPO sous cutanée (1x par S ou par M)

LIMITER les transfusion chez les patients à risque de transplantation (recherche systématique d’anticorps ati HLA)

NB : preuve EBM sur la qualité de vie mais pas la mortalité

51
Q

QUID MRC et

  • anticoagulants
  • AAP
A

1- Anticoagulants

  • HBPM CI si DFG à moins de 30 mL (MRC IV)
  • Dabigatran PRADAXA CI si MRC IV

2- AAP
- nouvaux AAP : Ticagrelor BRILIQUE
= CI si MRC stade IV

52
Q

Réflexe MRC ?

A

VACCINATION ++++

  • grippe pour TOUS
  • VHB dès le stabe 3B (moins de 45 mL)
53
Q

QUID NaCl et H2O dans les MRC ?

A 
1- Nacl
. restriction à 6g par 24H
. Normalement
- homme = 11g
- femme = 9g

SAUF : rares néphropathies interstitielles avec perte de sel)

2- H2O
- bonne hydratation sans plus
= essayer 1,5L par jour

54
Q

Quelles sont les 2 résines échangeuses d’ions ?

A

1- KAYEXALATE
= échange Na contre K dans la lumière digestive

2- RESIKALI
= échange Ca contre K

55
Q

Réflexe si nausées, vomissements dans MRC ?

A

PEnser à l’intoxication urémique
= doit faire envisager un ttt de suppléance

NB ; à l’extrême donne une polynévrite urémique puis encéphalopathie urémique puis péricardite urémique

56
Q

QUID IPP et MRC ?

A

Utilisables sans modifications de posologie

57
Q

Quel est le traitement de suppléance à privilégier ?

A
  • Transplantation rénale
    = meilleurs espérance de vie
    = moins cher après la première année de vie
58
Q

Quel est le régime alimenaire des patients dialysés ?

A

1- Restriction hydrique de 500 mL = diurèse résiduelle
2- Alimentation peu salée
3- Apports protidiques à 1,2 g par kg par j
4- Apports caloriques à 35 kcal par kg par jour (2450 kcal pour 70 kg)

59
Q

A partir de quand l’inscription sur liste de transplantation est elle envisageable ?

A

DFG à moins de 20 mL par min pour 1,73m2

60
Q

Quand débuter la dialyse ?

A

1- Symptômes cliniques

  • AEG, altération qualité de vie
  • crampes, insomnies
  • rétention hydroNa, HTA
  • nausée, dénutrition et perte de poids
2- Signes biologiques
- toxicité urémique majeurse
- vitesse de dégradation du DFG
- troubles hydroelectro
. hyperphosphatémie
. acidose
. hypoCa
. hyperK

Généralement débutée entre 10 et 5 mL par min

61
Q

Quelles sont les différentes modalitées de dialyse ?

A

1- HEMODIALYSE
A- TRANSFERT DIFFUSIF
- membrane semiperméable entre sang et bain de dialyse
- échange de substances selon les gradients de concentrations (décidé par la composition du bain de dialyse)

B- TRANSFERT CONVERSIF

  • mb semi perméable entre sang et bain de dialyse
  • Ultrafiltra (de liquide + substances) par application de pression hydrostatique sur la membrane

2- DIALYSE PERITONEALE

  • Le péritoine joue le rôle de mb semi perméable
  • Bain de dialyse hyperosmolaire pour obtenir une soustraction hydrique
62
Q

Quelle est la seule indication de la mesure du DFG ?

Modalités ?

A 
- Mesure de la clairance de petites molécules
. injectée IV
. parfaitement filtrée par le glomérules
. PAS réabsorbée
. receuillies dans les urines
  • INDICATION : quand on veut donner son rein il faut un DFG mesuré à plus de 80
63
Q

Quel est le bilan pour faire le DD entre baisse physiologique du DFG et vraie MRC ?

A 
1- Anamnèse
2- HTA ?
3- BU
4- CInétique de la créat
5- Echo rénale
64
Q

Epidémiologie de la MRC grave ?

A
  • 80 000 MRC terminale
    . 55% Dialyse (90% hémodialyse)
    . 45% greffe
65
Q

Quels sont les 2 risques concomitants de la MRC ?

A

1- Aller en dialyse
2- FDR CV majeur et indépendant

QUESTION : le patient va t’il mourir AVANT la dialyse de maladie CV ?

66
Q

Quelles sont les variation extra rénale de la créatininémie ?

A 
1- Muscles
2- Manger un bon steak cuit
3- Médoc
- Cimétidine
- BACTRIM
67
Q

Quels sont les FDR de progression de la MRC ?

A
  • HTA
  • ProtU
  • Sexe masculin
  • Peau noire
68
Q

Modalité de PEC d’une MRC ?

A 
1- Diagnostiquer la maladie rénale
2- PEC étiologique
3- PEC de néphroprotection
= PA à moins de 13-8 (ou 14-9)
= protU à moins de 0,5 g par 24H
69
Q

Quand peut on juger de la pleine efficacité des anti HTA sur

  • PA ?
  • ProtU ?
A

1- PA = à 2 mois
- sauf IC (Amlodipine) et VD direct ; plus rapide

2- ProtU = à 6 MOIS

70
Q

Causes d’hyperK dans la MRC ?

A

1- IR (par baisse du DFG)
2- Inhibiteurs du SRAA
3- Acidose
4- Régime (chocolats, cerise, légumes, fruits)
5- Médocs hyper K (AINS, BACTRIM, CycloS, Héparine)

71
Q

Intérêt du “double blocage du SRAA” ?

A
  • 1ière étude : positive mais erronnée

- Méta-analyse en cours pour prouver que c’est néphroprotecteur

72
Q

Quel est la précaution à prednre avant mise sous IEC ?

A
  • Si pas de FDR CV = auscultation des soufles lombaires
  • Si FDR CV = echo doppler des artères rénales
  • TOUJOURS contrôle créat + PA + K à J7 puis J15
    + pas de diurétiques d’emblé
    + commencer à faible dose
73
Q

Quel éducation pour un patient avec MRC ?

A
  • Arrêter IEC si diarrhée ou gastro
  • PAS d’AINS (coup de fulsils sur un rein en péril)
  • Savoir arrêter l’IEC en cas d’anesthésie
74
Q

Que pert t’on lors d’une diarrhée ?

A
  • H2O et Nacl (compenser en NaCL isotonique les perte de poid)
    = DEC
  • HCO3-
    = compenser pour ne pas être en acidose
75
Q

Quelle est la vrai définition de l’IRAF ?

A

IRA qui s’améliore à la reperfusion

76
Q

Quand faut il demander l’avis au néphrologue pour TDM avec PDC iodé ?

A

Si DFG à moins de 30 mL par min

77
Q

Quand apparaît le pic de créat post TDM injecté ?

A

Contrôler à J2-J3

78
Q

Quelles sont les mesures de prévention dans le cadre d’une imagerie avec pdc et quand les mettre en place ?

A

QUAND ?

  • Si voie veineuse : DFG à moins de 45
  • Si voie artérielle ; DFG à moins de 60 (coro)

MODALITE

  • arrêter le DIU la veille
  • Réhydratation (BicarNa) 1L
  • N-acétylcystéine = très contoversée car diminue la créatinine sans lien avec le DFG
79
Q

QUID MRC et grossesse ?

A

Grossesse CI si DFG à moins de 40 ml par min
Rarement autorisé en gros si créat à plus de 200 microM

SI grossesse
- arreter IEC, ARAII = tératogène

80
Q

Comment les AINS majorent l’IR ?

A

AINS inhibent les prostaglandines qui sont vasodilatatrice de l’artériole afférente

81
Q

Combien de temps peut durer une dialyse péritonéale ?

A

4-5 ans

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