IRA 343 Flashcards
3 arguments en faveur de l’IRA
- fonction rénale normale avant
- rein de taille normale ou ++
- pas d’anémie ou d’hypoCa
IRA + hypoCa = ?
IRA 2aire a une rhabdomyolyse
3 cadres de l’IRA fonctionnelle ?
1- Déshydratation extra cellulaire
= pertes rénales
= pertes extra-R
2- Hypovolemie efficace
- Sd néphrotique
- Cirrhose
- IC congestive
- CHOC
3- Hémodynamique
= IEC ARA2 AINS + anti calcineurines
= chez le sujet agé +++ (néphroangiosclérose sous jacente)
IRA F a NaU > 20.
Comment pas passer a cote ?
Étiologie ?
FE urée (Uuree/Purée) / (Ucr/Pcr)
= moins de 35% si fonctionnelle
= plus de 35-40% si IRO
3 cadres de la NTA :
- post choc (IRF prolongée)
- toxicité tubulaire directe
- précipitation intra tubulaire
Définition biologique IRA
. L’estimation du DFG ne set à rien dans l’IRA !
. IRA en fonction de la creaT antérieur :
1- Moins de 221 microM
= 44,2 microM
(20% de 221 = 44,2)
2- Plus de 221 microM
= + 20%
. NB : 221 + 44,2 = 265,2
Définition de l’oligoanurie ?
Moins de 500 mL par 24H
Soit 20 mL par heure
Comment classer l’IRA ?
RIFLE
1- Sévértité
- Risk
- Injury
- Failure
2- Pronostic
- Loss of function
- End-stage renal deases
Critère L du RIFLE ?
- Loss of function
= IRA sévère plus de 4 semaines (15 à 29 mL-min)
Critère E du RIFLE ?
- End stage renal disease
= IR terminale plus de 3 mois (moins de 15 mL-min)
Clissification R-I-F par rapport à la diurèse ?
1- Risk = moins de 0,5mL-kg-H x 6h
2- Injury = moins de 0,5 mL-kg-H x 12H
3- Failure = moins de 0,3 mL-kg-H x 24H
ou 12h d’anurie
Formule du DFG (physioP)
DFG = Pression UF x K
UF = D(P) - D(Onco) K = coef de filtration (surface de filtration et perméabilité)
Comment une IRO peut donner une polyurie ?
1- Baisse du gradient corticopapillaire
= diabète insipide néphrogénique
Comment expliquer la formule dans l’IRF
P(urée) sur P(créat) SUP à 100 ?
. Dans l’IRF la réabsorption d’H2O dans le tubule collecteur est couplée à une réabsorption passive d’urée
= il y en a donc plus que de la créatinine dans le sang
Lieux privilégié de la NTA ?
Zonne externe de la médulaire
= PaO2 spontannément basse et forts besoins énergétques
= fragilité des tubules
Comment expliquer la persistance d’une vaso constriction pré-glomérulaire dans la NTA ?
1- Défaut de rabsorption du Na dans le tubule proximal
2- Haut débit de Na dans la macula densa
= interprété comme de l’HTA
3- Feed-Back vasoconstricteur protecteur
Principales causes des IRA obstructives ?
1- Lithiase urinaire 2- Pathologie tumorale = Prostate, vessie, Col, Rectum, méta péritonéale 3- Pathologie inflammatoire = fibrose rétropéritonéale
Réflexe post dérivation des urines dans une IRAO ?
. Reprise de diurèse importante
= syndrome de lévée d’obstacle
= apports hydrosodées compensateurs++
Causes d’iRAF avec perte de sel ?
- Diurétiques
- Insuffisance surrénalienne
- Néphrite interstitielle
= Regarde si Fe urée à moins de 35
Quels sont les 4 grands cadres des IRA organiques ?
- NTA
- NIA
- NGA = GNRP (3 types)
- NVA
place de la PBR dans l’IRA ?
Que quand le tableau diffère d’une NTA
= évocation de NGA, NVA, NIA
DD entre une NTA ischémique et une NTA toxique ?
1- Ischémique
= souvent avec oligurie
2- Toxique
= souvent à diurèse conservée
Etiologies des NTA ?
1- Ischémique par choc (les 5 chocs) 2- Toxicité tubulaire DIRECT - aminosides - produits de contraste iodés - AINS - Cisplatine - AmphoB - C1G - Ciclosporine et Tacrolimus
3- Précipitation intra-tubulaire A = EXOGENE - Aciclovir - Méthotrexate - Sulfamides
B = ENDOGENE
- Myélome : chaines légères
- Myoglobine (rhabdomyolyse)
- Hémoglobine (hémolyse)
- Syndrome de lyse tumorale
Etiologies des NIA (AIGUES)
1- INFECTIEUSES
- ascendante (pyélonéphrite)
- hématogène
- Leptospirose, fièvre hémorragique virale
2- Immuno-allergique
- Sulfamides
- Ampiciline, Méticillne
- AINS
- Fluoroquinolones
Causes de néphropathies vasculaires aigues
- SHU
- Embols des cristaux de cholestérol
- Thrombose et embolies des artères rénales
Biologie d’une rhabdomyolise ?
- IRA organique par NTA (précipitation)
- Augmentation
= CPK
= myoglobine
- Troubles ioniques = hyperK = hyper P (0,8 à 1,4) = élévation de l'acide urique (150-420) = hypoCa
Mêmes troubles que dans un syndrome de lyse tumoral
Comment se cosntituent les précipitation tubulaires dans la rhabdomyolyse ?
CYLINDRE
= Myoglobine + Protéine TAMM HORSFALL
= catalysée par l’acidité urinaire
Donc l’alcalinisation des urines peut être intéressante.
Qu’est ce qui peut orienter vers une origine médicamenteuse d’une NIA ?
- Cause immuno-allergique ?
= éosinophilurie
+ éosinophyulie
+ rash cutané
+ cytolyse hépatique
Quels sont les 2 facteurs pronostic rénaux dans les IRA ?
1- Fonction rénale antérieure
2- Meilleurs pronostic des NTA
Que rechercher cliniquement avant la mise sous IEC ou ARAII ?
Souffle abdominal-lombaire
= si oui doppler des artères rénales ++
= contre indique pas (même parfois c’est le traitement) mais contrôle encore plus scrupuleux à J7 - J15
Comment prévenir le syndrome de lyse ?
- Hydratation massive avec diurèse forcée
- Alcalinisation des urines
= recommandée dans la rhabdomyolyse (pour éviter les cylindre)
= à éviter dans les syndromes de lyse tumorale car augmente le risque de précipitation des cristaux de phosphate de Ca
Comment prévenir l’hyperuricémie dans le syndrome de lyse ?
uricase
= FASTURTEC
Quelles sont les causes d’IRA avec acidose importante ?
- IRA toxique = éthylène glycol
- Chocs (acidose lactique)
- Acidocétose diabétique (IRAF)
- Diarrhée (perte de bicar)
- IRA obstructive
Quels sont les dose de bicar
= isotonique
= molaire
= semimolaire
= isotonique : 14g pour 1000
= molaire : 84 g pour 1000
= semimolaire : 42 g pour 1000
Dans quelles situations l’apport de bicarbonates et justifiée ?
1- Acidose métabolique avec hyperkaliémie menaçante
2- Perte de bicarbonates (diarréhe) ++
3- Eventuellement si acidose mixte
= épuisement du patient qui n’arrive plus à compenser en hyperventillant ..
Quelles sont les 4 conclusions de la conférence de 1999 sur la correction de l’acidose métabolique ?
1- L’acidose pourrait avoir un effet cytoprotecteur
2- Alcalinisation par du bicar augmente la production de C02
= risqué chez un patient non ventilé qui aura du mal à éliminer cet apport
3- Alcalinisation relance la glycoluyse et la production de lactates
= aggrave l’acidose lactique (aussi dans l’acidocétose)
4- Grosse vrai indications
= perte de bicar dans les diarrhées
Quel est l’objectif lors d’une IRA sous dialyse ?
Maintenir une urée plasmatique à moins de 30 mM
Quelles sont les indications de l’épuration extra-rénale en urgence ?
1- Surcharge hydro-sodée résistante aux diurétiques
2- Hyperhydratation avec hypoNa (troubles de la conscience)
3- Hyper K
= plus de 7,5mM
= signes ECG
- en association avec les ttt médicaux commencés en urgence
4- Acidose à moins de 7,2
5- Urée à plus de 40 mM
6- Créat à plus de 1000 mcM
7- SYNDROME UREMIQUE
= signes neurologiques
= vomissements
= signes hémorragiques (notamment digestifs)
