Insuficiência Cardíaca

Question 1

Quais os fatores de risco para o surgimento de IC?

Answer 1

Isquemia (DM, DLP, tabagismo)
HAS
Álcool
Chagas
Valvopatia reumática
Drogas quimioterápicas
Genética

Question 2

Qual a fisiopatologia da IC?

Answer 2

Dano miocárdica leva a:
• Baixa do DC e aumento das pressões de enchimento

Que levam a:
• Diminuição ou aumento da pré-carga (Frank Starling): retorno venoso - atrapalha ejeção
• Diminuição da contratilidade: inotropismo
• Aumento da pós carga: resistência vascular sistêmica

Tentativa de compensação:
• SRAA
• SNS
• Tônus vascular: vasoconstrição x vasodilatação
• Peptídeos natriuréticos: Pró- ANP, pró-BNP - combate os efeitos da angiotensina 2

Question 3

Quais os tipos de IC?

Answer 3

IC de fração de ejeção PRESERVADA: diastólica (>50%)
IC de fração de ejeção REDUZIDA: sistólica (<40%)
IC de fração de ejeção INTERMEDIÁRIA: 40-49%

Question 4

Quais os sintomas da IC?

Answer 4

Dispnéia
Ortopneia
Dispnéia paroxística noturna
Fadiga
Intolerância ao exercício

Tosse noturna
Aumento de peso
Dor abdominal
Perda de apetite e peso
Nocturia e oliguria

Question 5

Quais os sinais da IC?

Answer 5

Refluxo hepatojugular
B3
Ictus cordis desviado para a esquerda
Pressão venosa jugular elevada

Crepitações
Taquicardia
Hepatomegalia e ascite
Edema periférico
Extremidades frias

Question 6

Como diagnosticar IC de acordo com Framingham?

Answer 6

2 maiores e 1 menor

2 menores e 1 maior

Question 7

Quais os critérios de Framingham?

Answer 7

Maiores: Dispnéia noturna, Refluxo hepatojugular, Turgencia jugular a 45°, Crepitações, Cardiomegalia, Edema pulmonar, Galope de B3

Menores: edema de tornozelo bilateral, tosse noturna, Dispnéia aos mínimos esforços, Derrame pleural, Taquicardia

Question 8

Classificação funcional de NYA

Answer 8

Classe I (assintomático)
Classe II (sintomas leves): tem pequena limitação. Atividades habituais causam sintomas
Classe III (sintomas moderados): leves atividades causam sintomas 
Classe IV (sintomas graves): sintoma em repouso

Question 9

Classificação da progressão da IC

Answer 9

Estágio A: risco de desenvolver IC
Estágio B: com doença cardíaca mas sem sintomas de IC
Estágio C: com doença cardíaca e com sintomas de IC
Estágio D: IC refratária ao tratamento

Question 10

ECG em paciente com IC:

Answer 10

SVE
Isquemia
BRE
BRD + BDAS
Onda Q
Alternância de T

Question 11

Raio X em IC:

Answer 11

Índice cardio-toracico > 50%

Question 12

Eco em IC:

Answer 12

Avalia função sistólica, diastólica, espessuras, fração de ejeção, função valvar

Para todos os pacientes
Repetir de 3 a 6 meses
FE < 35% = cardiodesfibrilador e avaliação para TRC

Question 13

Peptídeos natriuréticos na IC crônica

Answer 13

BNP: > 35
NT: > 125

Quanto maior pior - mais mortalidade
Não servem para meta terapêutica

Question 14

Qual o fluxograma diagnóstico?

Answer 14

Suspeita - ECO - alterado: IC - tratamento

Suspeita - ECO - normal: reavaliar - diagnóstico alternativo

Em caso de baixa suspeita fazer Peptídeos se disponível para depois ir para o ECO!

Question 15

Exames complementares laboratoriais:

Answer 15

Hemograma
Eletrólitos
Função renal
Glicemia
Hb glicada
Perfil lipídico
Tireóide 
Função hepática

Question 16

Radiologia cardíaca - congestão pulmonar

Answer 16

Redistribuição
Linhas de kerley
Edema intersticial
Edema alveolar 
Inversão da circulação

Question 17

Exames que também podem pedir para IC:

Answer 17

Angiotomografia
RM
SPECT
Ergoespirometria

Question 18

Tratamento não medicamentoso:

Answer 18

Sódio entre 5 e 7 g
Restrição hídrica só em casos graves
IMC < 20 e > 35 é perigoso - intervir
Cessar tabagismo
Álcool- 10 ml para mulher e 20 ml para homem (ICC devido a álcool - proíbe)
Vacinação: influenza e pneumocócica
Reabilitação cardiovascular para classe 2 e 3

Question 19

Tratamento farmacológico:

Answer 19

• Terapia tripla: IECA/BRA + Beta-bloqueadores + Espironolactona
• Pode trocar IECA/BRA por sacubitril ou valsartana (inibidores de neoresilina)
• Não associar IECA + BRA (salvo exceções) e nunca associar IECA+BRA+espironolactona ->hiperpotassemia
• Terapia tripla por 3-6 meses, se reavaliar e NYHA 1 -> mantém

Question 20

IECA

Answer 20

• Angiotensinogenio -> angiotensina I -> IECA -> angiotensina II -> BRA -> AT2
• Beneficio em mortalidade e morbitalidade: diminui pós carga
• Efeitos colaterais: tosse, angioedema, hipotensão, HIPERCALEMIA, DISFUNÇÃO RENAL
• Sempre titular dose progressivamente para evitar complicações
• CI: K. 55mEq/L, creatinina > 3,5 mg/Dl, clearence < 20mL/min/m
• IECA: vasodilata artéria eferente renal, por isso protege rim de paciente estável, mas ele também abaixa pressão renal o que diminui taxa de filtração glomerular no paciente com IC e comprometimento renal

Question 21

Posologia IECA

Answer 21

Enalapril: 2,5 mg 2x/dia e 10-20 mg 2x/dia
Ramipril: 1,25-2,5 mg/dia e 10mg/dia
Dose alvo otimiza tratamento mas pode não ser tolerada

Question 22

BRA

Answer 22

2ª opção
Losartana: 25-50 mg/dia e 100-150 mg/dia
Valsartana: 40-80 mg/dia e 320 mg/dia

Question 23

Betabloqueador

Answer 23

1ª opção: metropolol - 25mg/dia e 200mg/dia
2ª opção: carvedilol - 3,125mg 2x/dia e 50mg 2x/dia
3ª opção: os dois

• Inicio do beneficio demora, pode até ter piora, mas depois é bom
• Reduz mortalidade e morbidade e taxa de re-hospitalização
• Inicio com dose baixa: 2 semanas para titular
• Usar por 12 meses no mínimo
• DPOC, pneumopatias: causa vasoespasmo, usar bisoprolol e nebivolol
• CI: PAS < 90, PR>240, BAV 2º ou 3º, asma ativa, DPOC com broncoespasmo

Question 24

Espironolactona

Answer 24

• Para tratamento inicial
• Diurético poupador de K
• Indicação: disfunção do VE, II a IV de NYHA
• Cuidado: IR, níveis de K
• CI: IR avançada (creatinina > 2,5 mg/dL), hipercalemia > 5,9 mmol/L
• Otimizei o tto → nível de potássio normalizou → passo espirolactona

Question 25

Inibidores da neprilisina (sacubitril e valsartana)

Answer 25

• Inibidor da neprisilina
• Diminui efeito natriunético significativamente
• Indicação: ICFEr persistente com sintomas mesmo com doses máximas da tríade
• Entresto: dose inicial em PA normal é de 49/51 mg 2x/dia e em PA baixa é de 24/26 mg 2x/dia
• Titular após 2-4 semanas até chegar na dose alvo de 97/103 2x/dia
• Se for trocar IECA por estes: deve suspender esse com no mínimo de 36 h pois o paciente pode ter angioedema (bradicinina)
• Se for trocar BRA por estes: pode iniciar imediatamente
• Devo suspender o IECA ou BRA p/ inserir o Entresto, mas o resto dos medicamentos da tríade de mantem

Question 26

Uso de nitrato e hidralazida:

Answer 26

Se for CI IECA ou BRA ou se o paciente for negro com NYHA 3-4 em tratamento otimizado

Question 27

Outros medicamentos..

Answer 27

Ivabradina
Digitálicos
Diuréticos de alça ou tiazídicos

Question 28

Classificações

Answer 28

Nyha (sintomáticos): I, II, III, IV (assintomáticos - sintomas graves)
Framingham: 2:1
Americam: a, b, c, d (não muda d classe mesmo mudando) (risco de desenvolver - ic refratária)