Infertilitet Flashcards
Definer infertilitet
Ufrivillig barnløshed
Manglende graviditet efter 1 års regelmæssig samliv (WHO)
Hvornår er udredning for infertilitet indiceret?
Efter 1 års infertilitet eller ved 1 af nedenstående:
1) Kendt eller oplagt mistanke om ferlitetsnedsættende
faktor
2) Kvinde > 35
3) Menstruationscyklus > 35 dage
Hvor mange par oplever kortere eller længerevarende perioder med infertilitet?
15-25%
Årsager til infertilitet
OVULATIONSDEFEKTER: (21%)
- Amenoré
- Oligomenoré (cyklus > 35 d.)
- Anovulatoriske cykler (dvs. cykler uden ovulation med <
35 d.)
- Hyper- / normo eller hypogonadotropi
- PCOS udgør 70% af denne gruppe
TUBAR ÅRSAGER: (20% som eneste eller vigtigste faktor)
- Tubarskade med manglende tuba, aflukning, nedsat ciliefunktion i tuba eller evt. cyste (saktosalpinges)
ENDOMETRIOSE (6%)
UTERINE FORHOLD: - Fibromer (knuder der besværliggør fastsættelse af embryoet) - Polypper - Synekkier (sammenvoksninger)
NEDSAT SÆDKVALITET (24%)
- Azoospermi
- Svær oligospermi (< 5 mio/ml)
- Varicocele testes (15%)
- Kryptorkisme
- retrograd ejakulation
SEKSUEL DYSFUNKTION (6%)
- Anejakulation
- Ejaculatio praecox (sæden udtømmes inden penetration)
LIVSSTILSFAKTORER:
- For lavt eller for højt BMI hos både manden og kvinden
- Tobak
- Alkohol
- Koffein
- Anabolske steroider
Hvad kan føre til tubafaktor
- Ekstrauterin graviditet (40% => infertilitet)
- Underlivsinfektioner (>3 = 50% infertilitet)
- Operative indgreb i det lille bækken
- Endometriose kan give medial aflukning af tubae
(salpingitis isthmica nodosa)
Anamnese, kvinden:
Seksuelle samliv
- coitusfrekvens
- seksuelle problemer
- vaginisme
- for tidlig sædafgang
Tidligere:
- Tidl. graviditeter og forløb heraf
- Tidl. aborter eller ekstrauterine graviditeter
- Tidl. sygdomme (underlivsinfektioner, rumperet
appendicitis) - Tidl. abdominale eller genitale indgreb
Ekspositioner:
- Tidl. bestråling
- Udsættelse for toksiske stoffer
- Arbejdsmiljø
Menstruationscyklus:
- Cykluslængde
- Regelmæssighed
- Smerter i forbindelse med menstrution (endometriose?)
Præventionsmidler:
- UID (intrauterin enhed - fx spiral)
- Andre
Livsstil:
- Tobak
- Alkohol
- Euforiserende stoffer
Anamnese, manden
Seksuelle samliv
- coitusfrekvens
- seksuelle problemer
- vaginisme
- for tidlig sædafgang
Tidligere:
- Fertilitet i evt. tidligere forhold
- Tidl. genitale infektioner (orchitis, epididymitis)
- Tidl. retention testis
- Tidl. skader af genitalia eksterna
Eksponering:
- Tidl. bestråling
- Udsættelse for toksiske stoffer
- Arbejdsmiljø
Livsstil:
- Rygning
- Alkohol
- Euforiserende stoffer
- Anabolske steroider
Hvad skal man være opmærksom på ved den kliniske undersøgelse af kvinden?
Hos 29% findes normale forhold ved alm. standardundersøgelse - her tales der derfor om uforklaret infertilitet.
- Dyskrine træk
- Unormal højde
- Hirsutisme
- Mammaudvikling
- Galaktoré,
- Fedtfordeling - GU
- Genitale misdannelser
- Fibromyomer
- Evt. udfyldninger (tegn på tidl. infektioner)
- ** Podning for klamydia **
Prakliniske undersøgelser i praksis hos kvinden:
- Smear test (< 3 år gammel)
- S-progesteron
- Hvem?:
ALLE
- Hvornår?
Tages 7 d. før kommende menstruation (d. 21 /
midt i lutealfasen)
- Tolkning:
Stigning > 25 nmol/l = tegn på normal ovulation
og velfungerende corpus lutheum - U-LH (hjemmemåling)
- Hvem?:
ALLE
- Hvornår
Morgenurin dgl. (påbegyndes omkring d. 10 for
at se om der foreligger en stigning frem mod
ovulationen) - S-FSH
- Hvem?
Kvinder > 35 år
- Hvornår?
Skal måles d. 2-5 i meno.cyklus
- Tolning:
Høj = udtryk for follikelerserve + præmatur
ovariesvigt - S-Anti Mülerian Hormon (AMH)
- Flere og flere lader denne erstatte S-FSH da den
ikke er cyklusbestemt.
- Tolkning:
Lav = Lav follikelreserve = dårligt prognostisk
tegn
BEGGE KØN: - HIV test - Hepatitis test (HBsAG, HBCAB, HCV) - Evt. cervixpodning for klamydia (kvinde < 25 / mistanke om pågående infektion) - Rubellastatus
Hysterosalpingografi (HSG)
Ultralysscanning af genitalia interna
Hvilke forhold kan en UL af ovarierne anvendes til at vise hos kvinden?
- Follikelstatus
- PCOS
- Ovariecyster
- Fibromer
- Intrakavitær polyp i uterus
- Saktosalpinges (væskefyldte æggeledere)
Hysterosalpingo-kontrast UL (ved mistanke om nedsat passage)
Hvilke forhold kan Hysterisalpingografi (HSG) - røntgen + kontrast - anvendes til at påvise hos kvinden?
- uterinhulen (Myom, polypper, misdannelser)
- passage forhold (sactosalpinges, stenose, forsnævring)
- adhærence i pelvis
Hvilke parakliniske undersøgelser hos manden?
Sædkvaliteten undersøges, her undersøges for:
- sædvolumen (min. 2 ml)
- koncentration (>/= 20 mio/ml)
- motilitetsgrad (>/= 50%)
- penerationsevne
NB! 2-3 d. abstinens
fertiliteten kan variere og findes der nedsat sædkvalitet foretages ny prøve efter 3 mdr.
NB! Man kan yderligere vurdere sæden ved at oprense den, og derved bestemme antallet af motile sædceller.. Antallet af motile sædceller er den væsentligste parameter for prognosen og derved bestemmelsen for hvilken behandling der tilbydes.
Hvorledes tolkes ferliteten hos manden ved en sædprøve?
Normal fertilitet: > 15 mil sædceller / ml råsæd
Nedsat fertilitet: 2-10 mil sædceller / ml råsæd
Stærkt nedsat fertilitet: < 2 mil sædceller/ ml råsæd
Beskriv behandlingseffekten af Clomifen
Clomifen: Østrogen antagonist, der konkurrerer med endogent østrogen i hypothalamus og hypofysen–> virker antiøstrogen og tolkes som om, at østrogennivauet er lavt (neg. feedbacksystem) –> frigivelse af LH og FSH –> follikelstimulation.
Hvorledes skal Comifen administreres?
100 mg dgl. fra 3.-7. d. i menstrationscyklus.
Behandlingen kan suppleres med insemination.
Når præovulatoriske follikel er 17-18 mm gives der hCG, hvorefter inseminationen / samlejet kan foretages.
Beskriv IUI
IUI = Itrauterin insemination
Insemination af oprenset sæd
Kan være med faderens sæd (IUI-H) eller med donor (IUI-D)
Hvad er indikationerne for IUI-D
- Non-obstruktiv Azoospermi
- Arvelige sygdomme hos manden
- Hvor ICSI ikke er ønsket / uden resultat
- Enlige eller lesbiske kvinder
Hvad er chancerne for graviditet ved IUI-H og IUI-D?
IUI-H = 12-15% per cyklus
Beskriv IVF
IVF = In vitro fertilisering
1) Ovariel stimulering
2) Ægudtagning
3) In vitro fertilisering (i glas)
4) Embryondyrkning in vitro
5) Ægoplægning efter 2-5 dages dyrkning
Hvad er chancen for graviditet med IVF
70% af par opnår graviditet indenfor 5 år
Beskriv ISCI
ISCI = intracytoplastisk sædcelle-injektion
1) Ovariel stimulering
2) Ægudtagning
Udhentning af sædcelle fra sæd, testikler eller
bitestikler
3) 1 sædcelle injiceres direkte i ægcellen via mikropipette
4) Embryondyrkning
5) Ægoplægning
Hvorledes ser chancerne for graviditet ud hos par hhv. uden og med graviditetsproblemer?
Uden graviditetsproblemer: - 20-25% indenfor 1 måned (Fekunditeten) - 50% indenfor 1/2 år - 80-90% indenfor 1 år - 90-95% indenfor 2 år eller 50% af restgruppen opnår graviditet inden det næste år
Med graviditetsproblemer:
- Spontan graviditet: 10-15%
Komplikationer ved IVF og ISCI
Ovariel hyperstimulations syndrom (OHSS)
- Svært forstørrede ovarier
- Abdominal smerter
- oppustet abdomen
- diarré, kvalme, opkastning, feber
- acites,
- hydrothorax
- hutig vægtøning,
- respirations problemer
Misdannelser hos børn
Risiko for flerfoldsgraviditet
- ser man flere end 3 follikler, bør parret ikke have
samleje, således flerfoldsgraviditet undgås.
Forliggende placenta (praevia)
Præterm fødsel og intrauterin væksthæmning
Hvor mange % forbliver permanent barnløse?
3%
Hvor mange par gennemgår årligt fertilitetsfremmende behandling?
10.000 par / år i DK
Definer hhv primær og sekundær infertilitet
Primær infertilitet: Kvinden har ikke tidligere været gravid
Sekundær infertilitet: Kvinden har tidligere været gravid (uanset om denne graviditet har ført til fødsel, abort eller EUG)
Definer fekunditet
Chancen for at opnå graviditet indenfor 1 cyklus (den er i DK 20-25%)
Hvorledes hænger alder og fekunditeten sammen?
Folikkelantallet falder med alderen. Derfor falder fekunditeten naturligvis med alderen, da der er en mindre mængde rekutterbare primordale follikler i hver cyklus.
I hvilket aldersinterval er den optimale fekunditet?
I alderen 18-30 år (cirka) – fig. 10.1 i Gynækologibogen
Hvilke forhold indicerer henvisning til fertilitetsbehandling?
1) Infertilitet efter 1 års regelmæssig samleje.
2) Skærpet mistanke om reproduktionssygdom:
- Tubafaktorer:
- Tidl. infektion med Chlamydia (>3 giver
tubafaktor hos 50%)
- Tidl. EUG (risiko for tubafaktor = 40%)
- Tidl. abdominale / genitale indgreb
- Øget cykluslængde (>35 d.)
- Kryptorkisme eller anden kendt genitalia sygdom
hos manden.
- Parret har tidl. været i fertilitetsbehandling.
Hvad skal man være opmærksom på ved den kliniske undersøgelse af manden?
Hos 29% findes normale forhold ved alm. standardundersøgelse - her tales der derfor om uforklaret infertilitet.
- Ydre træk
- Sekundære kønskarakteristika
- Højde
- Gynækomasti - Størrelse og beliggenhed af testikler
- Hypo / epispasi (udmunding af urinrører hhv. under og
oven på penis) - Penis deformitet
- evt. rektaleksploration –> postata og vesiculae seminalis
(sædblæren som er belligende umiddelbart ovenfor
prostata) palperes - ** Podning for klamydia **
Hvad er HSG (hysterosalpinografi)?
HSG er en røntgenundersøgelse m/ kontrast
Gennemlysning under fyldning af uterinkaviteten, hvor man kigger på kaviteten og kontrastpassagen gennem tube ud i peritoneum
Hvornår i cyklus bør man foretage en HSG og hvad er begrundelse herfor?
Umiddelbart efter endt menstruation (d. 7)
Således risikerer man ikke at bestråle et evt. befrugtet æg.
Indikationerne for HSG?
- Infertilitet
- Der bør forelægge:
- Negativ Chlamydiatest
- Ingen tegn på infektion (purulent sekret / ømhed)
- Undlades såfremt:
- såfremt sædkvaliteten er så nedsat at eneste beh. er
ICSI. - Klar årsag til infertilitet (oligoamenoré eller
azoospermi)
- såfremt sædkvaliteten er så nedsat at eneste beh. er
Hvilken alternativ undersøgelse til HSG kan man anvende til undersøgelse af passagen og forholdene i de kvindelige genitalier?
HSU (hysterosalpingosonografi)
UL-scanning
Hvorfor i cyklus er der størst mulighed for fertilitet?
Midt i cyklus (d. 14)
Det anbefales derfor cotius fra ca. d. 10-14
Hvilke forhold kan en ultralydscanning af genitalia interne hos kvinden vise?
Uterus
- Endometriets tykkelse
- evt. forandringer i uterus kaviteten (polypper,
submucøse fibromer)
Ovarierne
- Ovariernes størrelse + antallet af follikler (stort +
mange follikler = god ægreserve = god prognose)
- PCOS
- Cyster
- Endometriose
Adnexa
- Hydrosalpinges
- Peritoneale lommer
Hvad er indikationerne for yderligere hormonanalyse, og hvilke hormoner indgår i sådan en analyse?
Indikation:
- Kvinder med cyklus > 35 d. (oligomenoré)
- Amenoré
- S-progesteron < 25 mol/l
Hormoner:
- FSH
- LH
- TSH antistoffer
- Prolaktin
- Androgenstatus
- Evt. AMH
Hvorledes inddeles anovulation hos kvinder i den fertile alder?
WHO type 1: HYPOGONADOTROP ANOVULATION
Lavt østrogensekretion da follikeludviklingen ikke
stimuleres via. hypofysehormonerne
- Medfødt
- Hypofyse-hypothalamus sygdomme
- Som led i stort vægttab
WHO type 2: NORMOGONADOTROP ANOVULATION
- PCOS
- Hyperprolaktæmi
- Hypothalamisk anovulation (stress, fysisk eller
psykisk belastning)
WHO type 3: HYPERGONADOTROP ANOVULATION
De forhøjede gonadotropiner skyldes for få follikler,
hvilket derfor fører til minimalt østrogennivau pga.
manglende negativt feedback.
- Hyperthyroidisme (nedsætter metabolismen af
androgener –> øget ekstragonadal dannelse af
østrogen –> øget LH og nedsat FSH)
- Hyperthyroidisme –> øget prolaktinsekretion
Beskriv beh. for kvinde der lider af PCOS
Før beh. start:
- Kvinder med PCOS har en tonisk østrogenpåvirkning
- Endometriet skal derfor afstødes
–> cyklisk gestagen
–> Kan også bebegyndes efter p-pille induceret
blødning
Clomifen (100 mg dgl. fra d. 3 - d. 7)
+ evt. suppl. hCG (ovulation)
+ samleje eller IUI
S-progesteron måles d. 21. for at vurdere corpus lutheum
Hvor stor en andel af embryoner går til efter konceptionen?
En undersøgelse har vist, at hos 22% af kvinder som nåede en beta-hCG positiv test ikke udviklede en klinisk graviditet.
Definer hhv.:
1) Aspermi
2) Azoospermi
3) Oligozoospermi
4) Asthenzoospermi
5) Teratozoospermi
1) = Intet ejakulat
2) = Ingen sædceller i sperm
3) = Få sædceller
4) = Mange immobile sædceller
5) = Abnorme sædceller
Beskriv indikationerne for IUI-H
- Uforklaret infertilitet
- ovulationsforstyrrelser
- let endometriose
- let - moderat nedsat sædkvalitet
- strukturelle misdannelser af penis / vagina
- funktionelle forhindringer (impotens / vaginisme)
- Kombination af flere fertilitetsnedsættende faktorer
Beskriv forløbet ved IUI-H (se evt. fig. 10.6 i gyn.bog)
1) Clomifenbeh. 50 mg x 2 dgl. d. 3 - d. 7
evt. FSH / HMG injektion d. 8 - d. 10
2) UL d. 12 mhp. vurdering af follikelstørrelse (18 mm)
3) Når follikelstørrelse er nået gives der hCG (aften)
4) 40 timer herefter insemination
Beskriv forløbet ved IUI-H
Oftest insemineres i op til 3 cykli uden stimulering.
Follikeludviklingen følges med UL, og der gives hCG op til ægløsningen.
Er der ikke indtrådt graviditet indenfor 6 beh. –> IVF
Hvad er indikationerne for IVF-beh?
Tubakfaktor
- Abnorm HSG / HSU
- Tidl. EUG og ingen graviditet < 6 mdr.
- Tidl. tubaplastik men uden graviditet i de
efterfølgende 6 mdr.
Svær endometriose
Manglende graviditet efter anden beh.
- IUI-H i 3-6 cykli - Ovulationsinduktion (6-9 beh.) - IUI-D i 6 cykli
Hvad er indikationerne for ICSI?
- Stærkt nedsat sædkvalitet
- obstruktiv azoospermi
- kommer efter sterilisation
- hos mænd med genet for cystisk fibrose
- efter tidl. infektioner
- svær spermatozoautoimmunisering
- retrograd ejakulation
- anejakulation hos rygmarvsskadede
- kryopræserveret sæd (mænd der tidl. har fået nedfrosset
sæd)
Hvad er indikationerne for ægdonation?
- Kvinden er født uden ovocytter (magnesia ovarie)
- Drejer sig næsten altid om Turners Syndrom (45x) - Operativ fjernelse af ovarierne eller disse er blevet
beskadiget ved stråling eller af cytosttika. - Climacterium praecox (?) og insensitive ovarian syndrome
- Manglende fertilisering ved IVF med normal sæd
På hvilke betingelser er ægdonation lovligt i DK
- Begge parter såvel donor som recipient er anonyme
- recipienten må ikke være > 45 år
- Ococytterne kan evt. stamme fra en kvinde, der har fået udtaget oocytter som led i sin egen fertilitetsbeh.
- kun befrugtede æg må doneres.
Hvorfor benyttes der i praksis kun ægdonorer < 35 år i DK?
Af etiske grunde, da graviditetschancerne falder med alderen, og det derfor ville være forkert af udtage æg fra en kvinder > 35, da hendes graviditetschancer er faldende.
Desuden er graviditetschancerne bedre jo yngre ægdoneoren er.
Hvor mange oocytdonationer udføres der årligt i DK?
Omkring 200 donationer / år
