Infeksjon Flashcards
Hva er spesielt viktig å tenke på med eldre med infeksjon?
Større variasjon i klinisk presentasjonsform
Større variasjon i mikrobespekter (enterobacter, klebsialla, Proteus, Pseudomonas)
Flere aktuelle infeksjosnfoci
(Enda) viktigere med relevante dyrkningsprøver
Større risiko for clostridiuminfeksjon
Dårligere sensitivitet av prøver (negativ nitritt-stix ved G+ bakterier, f.eks enterokokker - mecillinamresistente og ved kort tid i blæren)
Dårligere spesifisitet av prøver (asymptomatisk bakteriuri)
Påvirker andre sykdommer
Kliniske tegn på infektiøs endokarditt?
- Feber
- Osler knuter: Rødlige, ømme knuter eller lesjoner, oftest på fingertupper, fotsåler eller øretipp. Forårsaket av immunkomplekser. Kan oppstå både tidlig og sent i forløpet av endokarditt
- Janeway-lesjoner: Rødlige, makuløst eller papuløst utslett forårsaket av mikroabcesser og punktblødninger på hender eller fotsåler. Ikke smertefulle. Tilheler fra dager til uker
- Splintblødninger: Mindre blødning under neglen, ofte en rett linje. Kan være tegn på mikroembolisering.
- Roths flekker: I øyet ses hemoragisk blødning på retina, ofte med sentral oppklaring. Forårsaket av immunkomplekser.
- Glomerulonefritt
Mortalitet og farlige komplikasjoner ved bakteriell endokarditt?
Dødeligheten er høy, vanligvis 20–35 %. Høyest er den ved protese endokarditt der den varierer fra 20 % ved sent opptredende infeksjon til 40 % ved tidlig innsettende infeksjon. De viktigste dødsårsakene har vært ukontrollerbar infeksjon, klafferuptur med hjertesvikt, embolisme og ruptur av mykotisk aneurisme.
Hvordan behandles endokarditt av ukjent etiologi?
Initialt er kombinasjon av to eller flere typer antibakterielle midler nødvendig. Den kombinasjonen som anbefales ved endokarditt på nativ klaff er gentamicin og benzylpenicillin.
For empirisk behandling av tidlig oppstått proteseendokarditt (< 1 år postoperativt) anbefales et trippelregime med vankomycin, gentamicin og rifampicin. Ved sent oppstått proteseendokarditt (> 1 år postoperativt) gis et betalaktamasestabilt penicillin i stedet for vankomycin.
Hva er Dukes kriterier?
Brukes til å sannsynliggjøre diagnosen bakteriell endokarditt.
Hovedkriterier:
- Typiske bakteriefunn i minst 2 uavhengige blodkulturer eller persisterende positive blodkulturer tatt med minst 12 timers mellomrom.
- Nyoppstått insuffisienslyd over hjertet eller påvisning av mobile vegetasjoner, abscess eller nyoppstått paravalvulær lekkasje ved klaffeprotese påvist ved EKKO-kardiografi
- En eller flere blodkulturer positiv for Coxiella burnettii, eller IgG antistofftiter > 1:800
Bikriterier:
- Predisponerende hjertesykdom eller intravenøst stoffmisbruk
- Feber ≥ 38 °C
- Vaskulære fenomener: embolier, infiserte aneurismer, petekkier
- Immunologiske fenomener: glomerulonefritt, Osler-knuter, - Roth-flekker eller positiv revmatoid faktor
- Positive blodkulturer eller serologiske holdepunkter for aktiv infeksjon uten at det fyller hovedkriteriene.
Hva er patogenesen bak infeksiøs endokarditt?
Bakteriell endokarditt antas bare å oppstå når det først foreligger endotelskade av hjerteklaffene, f.eks. pga. turbulent blodstrøm ved medfødte eller ervervede klaffefeil, ved traumer mot kroppen og ved alvorlige sykdommer (infeksjoner, kreft osv.). Skaden fører til utfelling av fibrin og nedslag av trombocytter, og det dannes en såkalt ikke-bakteriell trombotisk endokarditt med små vegetasjoner. Ved bakteriemi slår bakteriene seg ned på vegetasjonene. Streptokokker fra munnhulen (vanligvis alfahemolytiske) adhererer særlig godt til endotelceller, mens gramnegative stavbakterier adhererer dårlig og er sjelden årsak til endokarditt. Fagocytter penetrerer dårlig infiserte vegetasjoner slik at det er nærmest agranulocytose i vevet rundt bakteriene, et forhold som kompliserer behandlingen av endokarditt.
Hva kan debuterende symptomer på bakteriell endokarditt være ved mer langkommen sykdom?
Hjertesvikt som følge av paravalvulær lekkasje kan være debutsymptom ved proteseendokarditt forårsaket av gule stafylokokker, men infeksjon i kunstig klaff kan også gi diskrete symptomer siden etiologien ofte er lavvirulente, koagulasenegative stafylokokker. Hos sprøytenarkomane påvises ofte multiple lungeinfiltrater som tegn på septiske embolier ved høyresidig endokarditt.
Hva er viktig for diagnostikken av bakteriell endokarditt?
Diagnosen baseres på kliniske funn, inflammasjonsparametre, bakterievekst i blodkultur, ekkokardiografi (fortrinnsvis transøsofageal), EKG og røntgenundersøkelser av hjerte, lunger og ev. andre organer. En pasient som har vekst av alfahemolytiske streptokokker, enterokokker eller gule stafylokokker i multiple bodkulturer må alltid mistenkes å ha endokarditt. Ved siden av ekkokardiografi er blodkultur er den klart viktigste diagnostiske undersøkelsen. Det bør tas minst tre sett blodkulturer à 20 ml med 30 minutters mellomrom, helst lengre mellomrom, for aerob og anaerob inkubasjon. Ved alvorlig sepsis eller septisk sjokk anbefales det tatt 2–3 blodkultursett på ulike tidspunkt i løpet av 1 time før oppstart av behandling. Det er viktig at det fremgår av rekvisisjonen til mikrobiologisk laboratorium at det er mistanke om endokarditt fordi dette får konsekvenser for hvordan blodkulturene håndteres i laboratoriet. Ved bakteriemi gir dette oppvekst i ca. 95 % av tilfellene. Ved forutgående behandling med antibakterielle midler de siste 2 ukene reduseres forekomsten av positive blodkulturer, og det bør da tas flere kulturer før antibakteriell behandling startes. Blodkulturer bør også inkuberes lengre enn ellers ved mistanke om endokarditt. I Norge er det konsensus om rutinemessig inkubasjon i inntil 7 dager. Radiologiske undersøkelser som MR caput, CT thorax/ abdomen, UL abdomen og PET CT kan påvise perifere embolier som støtter endokardittmistanken.
Hva er symptomer på erysipelas og hva er predileksjonssteder?
- Lokal rødme og smerte
- Ømme lymfeknuter
- Feber forekommer ofte, evt. med frostanfall
- Evt. påvirket allmenntilstand med hodepine, kvalme/oppkast
Høy feber, hodepine og kvalme kan forekomme som prodromalsymptomer og debutere før hudforandringene.
Vanligste predileksjonssteder er legger og ansikt, sjeldnere hender og underarmer
Mest aktuelle differensialdiognoser til erysipelas og hvordan skiller man disse?
Cellulitt og nekrotiserende fasciitt.
Erysipelas:
- Overfladisk - øvre dermis
- lettere smerter
- Ofte skarp avgrensning til normal hud, epidermal avløsning i randsonen. - - Mer langsom utvikling. - Agens er betahemolytiske gruppe A streptokokker (GAS).
- Lite allmennsymptomer. Høyrødt!
Cellulitt:
- Dypere i huden, dypere dermis og subkutane fettvev.
- mer smerter
- ofte uskarp avgrensning til normal hud.
- Rask utvikling med affeksjon av dypere lag. Ingen nekroseutvikling.
- Agens: Staf. aureus.
- Mer allmennsymptomer
- Blekrosa farge
Nekrotiserende fasciitt:
- Dypere i huden langs muskelfasciene.
- Veldig sterke smerter.
- Avgrensing til normal hud kan både være uskarp eller skarp.
- SUPERRASK progresjon! Nekroseutvikling i sluttstadiet.
- Type 1: Blandingsinfeksjon med stafylokokker, streptokokker, e-coli og anaerobe bakterier. Type 2: Beta-hemolytiske gruppe A streptokokker (GAS).
- Uttalte allmennsymptomer. I startfasen blekrosa, evt blålig farge.
Andre diff.diagnoser:
Herpes zoster, erythema migrant, erysipeloid, fototoksisk legemiddelreaksjon, solforbrenning, sekundærinfisert eksem, DVT.
Indikasjoner for cytostatikabehandling hos lungekreftpasienter?
- Postoperativ kjemoterapi – pasienter i stadium II og III som opereres.
- Kjemoterapi i kombinasjon med kurativ strålebehandling: pasienter i stadium IIIa og IIIb som kan få kurativ strålebehandling.
- Palliativ kjemoterapi: pasienter i stadium IV.
- Småcellet karsinom: kurativ hensikt ved begrenset sykdom, palliativ ved utbredt.
Gullstandard diagnostisere malaria?
Blodutstryk med tynn- og tykkdråpe.
Tykkdråpe
Man ser ofte bananformede gametocytter eller andre former for P falciparum
Mer sensitive for deteksjon av parasitter enn tynndråpe.
Tynndråpe
Man ser ofte ringformede P falciparum-trofozoitter eller bananformede gametocytter
Fordel: Lettere å se trofozoitten, men lavere sensitivitet enn tykkdråpe.
Man kan i tillegg bedømme artstype og prosentandel parasittemi
Ved over 2 % parasittiemi regnes det som alvorlig malaria.
Hvilken malariaparasitt er den farligste for mennesket?
P. falciparum
Hvor mange smittes av malaria?
WHO anslår at omlag 200 millioner mennesker smittes per år. Av disse dør en halv million. Ca 90 % av dødsfallene skjer i Afrika, og 77 % av de døde er barn under fem år.
Hva skjer når vi blir smittet med malaria (falciparum)?
Utfallet av infeksjonen kommer an på agens, pasientens alder og vertens immunitet.
Ved alvorlig sykdomsbilde ser man opphopning og klumpdannelse av trofozoitter i endotel og små blodårer samt deformiteter av røde blodceller. Små vener tettes i vitale organ og fører til anaerob glykolyse og laktacidose. Ved cerebral malaria ser man svekket cerebral funksjon med bevissthetsforstyrrelser grunnet sirkulasjonsforstyrrelser.
Symptomer på malaria?
FEBER! --> Feber etter opphold i endemiske områder er malaria inntil det motsatte er bevist! hodepine fatigue ryggsmerter svette frostrier tørrhoste miltforstørrelse kvalme og oppkast takykardi takypne anemi ikterus
Benign malaria?
Ved BENIGN MALARIA (dvs. non-falciparum) ser man typiske anfallsperioder på 2-4 uker, med evt. tilbakefall senere. Anfallene består av det kalde stadiet med frysninger og det varme stadiet med feber mot over 41 grader.
WHOs definisjon på komplisert malaria?
P.falciparum + ETT av følgende: kliniske manifestasjoner - Bevissthetsforstyrrelse (GCS < 11) - Sitter ikke uten støtte/ingen sugeevne - Multiple kramper - Acidotisk respirasjon - Icterus - Sirkulasjonssvikt - Lungeødem/ARDS - Blødninger, DIC - Sjokk
Labfunn
- Hypoglykemi
- Alvorlig anemi
- Hypoglykemi
- Acidose
- Hyperparasittemi
- Nyresvikt
Diff.diagnoser til malaria?
Dengue feber Pneumoni Influensavirus Enterisk feber (tyfoid/paratyfoid feber)- alle "tropiske" gastroenteritter Infeksiøs mononukleose HIV Amøbe leverabscess Tuberkulose
Behandling av malaria?
Ukomplisert p.falciparum: Barn og voksne behandles med artemisin-basert kombinasjonsterapi, f. eks artesunate + meflokin. 3 d
Ukomplisert P.vivax, P ovale, P malariae, P knowlesi: artemisin-basert kombinasjonsbehandling eller klorokin. 3 d
Hindre tilbakefall av P vivax eller P ovale: Primaquine. 14 d
Alvorlig P falciparum malaria: Iv artesunat 24 timer
Deretter overgang til oral terapi med artemisin-basert kombinasjonsbehandling 3 dager
Malariaprofylakse?
Malarone
Meflokin
Doxycyklin
Hepatitt B og C sees noen ganger assosiert med hvilken vaskulitt?
Polyarteritis nodosa
Hvilke gastroenteritter dominerer etter turistreiser og hvilke skal ha AB?
Enterotoksiske E.coli, Salmonella, Shigella og Campylobacter. Hovedregel for gastroenteritt er at de ikke skal ha AB, utover dette skal Salmonella ALLTID ha (Ciprofloxacin/Erytromycin), og E.coli skal ALDRI ha! (Clostridium difficile skal også ha, det samme gjelder ved svært dårlig pasient med mistanke om sepsis).
qSOFA-kriterier?
Respirasjonsfrekvens > 22
BT < 100
Endret mental status
Sjeldne komplikasjoner til pharyngitt (med GAS)?
Lokale:
- Peritonsillær abscess: Trismus, dysfagi, sikling. Uvula devierer bort fra infeksiøs side. Ødem og erytem før abscess blir synlig. Behandling med penicillin + incisjon.
- Retrofaryngeal abscess: Livstruende infeksjon mellom buccofaryngeal og prevertebral fascie. Gir nakkesmerter/nakkestivhet (DD: Meningitt), feber, sår hals, trismus og torticollis. Kan gi dysfagi og stridor hos yngre barn. Ved inspeksjon av svelg kan en symmetrisk eller asymmetrisk hevelse sees. Diagnosen sikres ved CT hals (høyest sensitivitet) eller rtg. collum (lateralt bløtdelsbilde). Blodprøvesvar tyder på bakteriell infeksjon. Ved ustabil pasient med respirasjonsbesvær må luftveiene sikres før videre diagnostikk. Antibiotikabehandling må dekke streptokokker, gule stafylokokker og anaerobe bakterier (f.eks. clindamycin og cefotaksim).
Andre:
- Skarlagensfeber (scarlatina): Noen GAS-stammer danner pyrogene toksiner. Scarlatina utslettet skyldes immunresponsen på disse toksinene. Vanligvis har pasienten halsbetennelse, men det kan også ses ved impetigo. Feber, tegn til faryngitt eller tonsillitt, initialt hvit og senere rød «bringebærtunge» (papillehypertrofi). Utslettet består av tallrike 1–2 mm små papler («sandpapir») og ev. konfluerende erytem som lett lar seg avbleke. Starter ofte i ansiktet, unntatt perioral blekhet, og brer seg til kropp og ekstremiteter i løpet av et par dager. Kan være mest utbredt i lysker og aksiller, men til tider ganske flyktig og lite uttalt. Huden skaller av i andre sykdomsuke, særlig på hender og føtter. Det er sjelden man får skarlagensfeber mer enn én gang.
- Akutt poststreptokokkglomerulonefritt.
- Revmatisk feber (Jones major kriterier: Karditt, artritt, chorea miner, subkutane knuter, erythema marginatum) og postinfeksiøs artritt
Barnesykdommene?
Meslinger, Rubella (røde hunder), Skarlangs (GAS), Varicella (vannkopper) og 5. er erythema infectiosum (parvovirus B19). 6. er exanthema subitum (tredagermsfeber, Herpesvirus 6, vanligste årsak til utslett ved 1-års alder)
AB ved meningitt ukjent agens?
- generasjon cefalosporin + ampicillin
I tillegg: glukokortikosteroider + aciclovir
Ved penicillinallergi: Meropenem eller vancomycin
AB ved sinusitt eller andre øre/nese/halsinfeksjoner?
Fenoksypenicillin po (kalles Apocillin ved handelsnavn) Behandling 7-10 dager.
AB ved pneumoni?
Fenoksypenicillin po. Amoxicillin ved KOLS
Makrolider ved atypisk pneumoni eller pertussis og legionella. Behandling 7-10 dager
AB ved GI-traktus-infeksjoner?
Piperacillin og tazobactam (Tazocin) feks cholecystitt
Divertikulitt: Amoksicillin + metronidazol
Ved sepsis: Ampicillin + gentamicin + metonidrazol
AB ved øvre UVI?
Urosepsis: Ampicillin + genta
Pyelonefritt: 1. trimetoprim-sulfa (Bactrim) 2 Mecillinam (Selexid) hos gravide eller 3. ciprofloxacin Behandling 7-10 dager
AB ved nedre UVI?
Ukomplisert: 3 dager med Pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim.
Komplisert: 5-7 dager
AB ved ortopediske infeksjoner?
Kloxacillin (+genta hvis alvorlig)
AB ved erysipelas og Borrelia?
Fenoksypenicillin.
AB ved cellulitt?
Kloxacillin
AB ved Chlamydia?
Doksycyclin 100 mg x 2 eller 200 mg x 1 i 7 dager. OBS ikke hos gravide! Azitromycin NEI pga resistens utenom ved gravide
AB ved Gonoré?
Ceftriakson og azitromycin
AB ved endokarditt?
Ukjent: Benzylpenicillin + gentamicin
Rus, kunstig klaff: Kloxacillin + gentamicin
Profylakse: amoxicillin
Trippelbehandling H.pylori?
- PPI
- Amoxicillin
- Metronidazol
AB ved pelvic inflammatory disease?
Doxycyklin + metronidazol i 14 dager og eventuelt gonorébehandling (hyppig agens).
AB ved akutt prostatitt?
Trimetoprim
AB ved epidydemitt?
Avhengig av agens, men hvis seksuelt overført non-gonorroisk infeksjon sannsynlig: Doksycyklin.
Hvis gonoré (hyppigst hos yngre menn): I TILLEGG Ceftriaxon
Eldre, der SOI er lite sannsynlig: Ofloksacin, ciprofloksacin eller trimetoprim-sulfa.
