Ictericia neonatal Flashcards
Hiperbilirrubinemia
Incremento de bilirrubina en sangre
> 1.0 – 1.5 mg/dL
Ictericia
Coloración amarilla de piel, mucosas y escleróticas
Adultos y niños mayores: > 2.0 mg/dL
Recién nacido: > 5.0 – 6.0 mg/dL
Epidemiología
60% RN Término
80% RN Pretérmino
10% de RN alimentados al seno materno = Ictericia en 1er mes de vida
Hiperbilirrubinemia Significativa
Concentración de bilirrubina no conjugada requerida para tratar con fototerapia, variable de acuerdo a edad postnatal, condiciones y causa (BST >12mg/dL o 205µmol/L)
Hiperbilirrubinemia Severa
Concentraciones de Bilirrubina cercanas al límite para tratar con exanguinotransfusión de acuerdo a la edad postnatal, condición y causa
(BST > 20mg/dL o 342µmol/L) o cualquier cifra asociada a signos tempranos de encefalopatía bilirrubínica
Hiperbilirrubinemia Extrema
Concentración de bilirrubina mayor y dentro de los niveles para exanguinotransfusión (BST >25mg/dL o 428µmol/L) o cualquier nivel asociado a signos leves o moderados de encefalopatía bilirrubínica aguda
Hiperbilirrubinemia Crítica
Concentraciones de bilirrubina por encima del nivel para exanguinotransfusión (BST > 30mg/dL o 513µmol/L) o cualquier nivel elevado de BST asociado a signos moderados a severos de encefalopatía bilirrubínica aguda
Metabolismo hepático de la bilirrubina
8 – 10 mgkgd bilirrubina en el recién nacido
UGT1A1
1% de actividad en el recién nacido a término
0.1% antes de las 30 sdg
Actividad comparable a la del adulto: 12 – 14 sem de vida
Clasificación
No colestática
Afecta el balance y se altera la producción, transporte, captura y conjugación
Colestática
Consecuencia de una excreción defectuosa
ICTERICIA FISIOLÓGICA
Niño con buena apariencia
Inicia entre las 48 y 72 horas
Pico máximo al 3er o 4to. día
Remisión al día 7 en RNT y al día 14 en RNPt
Incremento de < 5mg/dL/día
Resultado de:
-Aumento de la carga de bilirrubina en el hepatocito
-Aumento del volumen eritrocitario
-Disminución de la vida media de los eritrocitos
-Aumento de la circulación enterohepática
Defecto en la captación hepática
-Bajos niveles de ligandinas
-Unión de otros aniones a las ligandinas
-Trastorno de la conjugación
ICTERICIA PATOLÓGICA
Niño con mala apariencia
Inicia en las primeras 24 horas de vida
Niveles en sangre de cordón de más de 4.5 mg/dL y Hb < 11g/dL.
Incremento de más de 0.5mg/dL/h
PRINCIPALES FACTORES EN LA HIPERBILIRRUBINEMIA DEL RN
-Vida media de los eritrocitos de 80-90 días vs 120 en el adulto; > contribución en desordenes hemolíticos
- < conjugación intrahepática de la bilirrubina
-Sistema enzimático inmaduro
-Círculo enterohepático muy activo por algunos días y es el de > importancia en la ictericia no patológica del RN
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA PATOLÓGICA
Alteración de:
Producción
Transporte
Captación
Conjugación
Excreción
Reabsorción
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA
Aumento de bilirrubina:
Prematuridad
Policitemia
Hemólisis Isoinmune
ABO
Rh
Grupos menores
Hemólisis no inmune
Cefalohematoma / Equimosis
Sepsis
Alteración en la conjugación:
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar I y II
Ictericia por leche materna
Prematuridad
Aumento de circulación entero hepática:
Obstrucción intestinal
Lactancia materna
Prematuridad
Deficiencia hormonal:
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Factores de riesgo
Edad gestacional <38 sdg
Presencia de ictericia dentro de las primeras 24 horas de vida
Historia familiar de ictericia que requirió fototerapia
Alimentación exclusiva con leche materna
Guía italiana
A TODOS LOS RN SE LES TOMA BILIRRUBINA TOTAL TRANSCUTANEA TcB
SI EL VALOR DE TcB ES > PERCENTILA 75 TOMAR BILLIRRUBINA SÉRICA TSB
RN CON TSB < PERCENTILA 50 A LAS 48H O < A LA PERCENTILA 75 DESPUÉS DE LAS 48H NO TIENEN RISGO
RN CON TSB > PERCENTILA 50 A LAS 48H O> ALA PERCENTILA 75 DESPUÉS DE 48H ESTA EN RIESGO Y DEBE VALORARSE NUEVAMENTE EN 24 O 48H, CON FACTORES DE RIESGO
Valoración clínica
Inspección visual
Luz natural
Sin ropa
Blanqueamiento
Escleróticas y encías
ESCALA DE KRAMER
Auxiliares diagnósticos
Sospecha clínica de patología subyacente:
Biometría hemática completa
Reticulocitos
Grupo sanguíneo y Rh del binomio
COOMBS
Frotis de sangre periférica
Niveles de G6PD
Fragilidad osmótica
Cultivos microbiológicos
ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
En la 1ª semana de vida
Seno materno exclusivo
Falla para lograr lactancia eficaz
Depleción hídrica y calórica
Estasis intestinal y aumento de la circulación enterohepática
13% BT >12 mg/dL
>3-5 días hasta 3 meses
Pico a las 2 semanas 5-10 mg/dL
10%-30% de RN a las 3 – 4 semanas postnatales presentan BT >5 mg/dL
Variantes del gen de la UGT1A1: (TA)7 UGT1A1 (UGT1A128), G71R (UGT1A16)
NO SUSPENDER LACTANCIA MATERNA
Encefalopatía Bilirrubínica Aguda
Primeras semanas posteriores al nacimiento (14 días)
3 fases clínicas:
Temprana
Intermedia
Tardía
Kernícterus (Encefalopatía Bilirrubínica Crónica)
Síndrome neurológico por depósito de bilirrubina no conjugada en los núcleos de la base del cerebro
Patogénesis multifactorial
Niveles de bilirrubina no conjugada
Unión a albúmina y % de bilirrubina libre
Permeabilidad de la barrera hematoencefálica
Susceptibilidad neuronal
Alteraciones extrapiramidales: Parálisis coreoatetósica
Alteraciones auditivas: Hipoacusia neurosensorial
Paresia oculomotora de la mirada hacia arriba
Displasia dental
Tratamiento
Fototerapia
3 mecanismos de acción
Fotoisomerización geométrica
Fotoisomerización estructural
Foto-oxidación
Exanguinotransfusión
Recambio de 2 veces el volumen sanguíneo
Velocidad de recambio 2-3 ml/kg/min (max. 5ml/kg/min)
1.5-2h
Ig IV
0.5 – 1 grkg IV en 2 hrs
Reduce la necesidad de exanguinotransfusión en incompatibilidad Rh y ABO
Puede darse 2ª dosis 12 hrs después de la 1era
Indicada:
Si la BT aumenta a pesar de fototerapia intensiva
Si la BT está 2-3 mg/dL por debajo del nivel para ET
ESCALA DE KRAMER
Escala visual para determinar cifras de bilirrubina aproximada según la localización cutánea, tiene una progresión cefalo-caudal.
Expresado en mg/dl
1. Cabeza y cuello 5-6
2. Parte superior del tronco hasta el ombligo 8.8 mg/dl
3. Parte inferior del tronco, desde el ombligo hasta las rodillas 11.7 mg/dl
4 Brazos y piernas 14.7 mg/dl
5. Palmas y plantas mayor a 14.7 mg/dl
