HTA gravidique - Prééclampsie 23 Flashcards by Salachas Costa

Définition de l’HTA lors de la grossesse ?

PAs à plus et 140 et-ou PAd à plus de 90 mmHg
= à au moins 2 reprises
= au repos
= position DECUBITUS LATERAL GAUCHE ou semi assise

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Définir
1- HTA gravidique
2- Pré-éclampsie
3- HTA chronique

1- HTA gravidique
. apparue après 20 SA chez une femme avant normo-tendue
. PAS de protéinurie associée
. disparaissant avant S+6 du post partum

2- Pré-éclampsie (à parir de 20 SA+++ !)
. HTA gravidique + protéinurie
= plus de 0,3 g par 24h

3- HTA chronique
= antérieur à la grossesse
= découcverte avant 20 SA
= durant plus de 6S

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Qu’est ce qu’une pré éclampsie surajoutée ?

Pré éclampsie survenant sur une HTA chronique

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Distinction entre HTA modérée et sévère ?

1- Modérée
= PAS entre 140 et 159 mmHg
= PAd entre 90 et 109 mmHg

2- Sévère
= au moins de 160-110

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Modalité d’évolution d’une HTA chronique avec la grossesse ?

1- HTA modérée
= tendance à l’amélioration
= permet l’arret des ttt pendant la grossesse

2- HTA sévère
= tendance à l’agravation voir pré-éclampsie

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Quelles sont les principales complications maternelles de la pré éclampsie ?

Crise d’éclampsie
HELLP syndrome
HRP
CIVD

- Rarement
. Insuffisance rénale aigue
. OAP et DRA
. Hématome sous capsulaire du foie
. Rétinopathie
. Hémorragie cérébro méningée

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Quelles sont les complications fœtale de la pré-éclampsie ?

RCIU
MFIU
Prématurité induite pour sauvetage

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Quels sont les facteurs de gravité à rechercher pour orienter la PEC d’une HTA gravidique ?

1- ATCD personnels
- complications obsétricales liée à HTA

2- Signes cliniques 
- Fonctionnels
= céphalées, troubles visuels (phosphènes), auditifs (acouphènes), barre épigastrique
- HTA sévère (plus de 160-110)
- ROT vifs, diffusés, polycinétiques
- Protéinurie massive à la BU
- Oligurie (hypovolémie relative)
- OAP (hypovolémie relative mais surcharge)
- Œdème (prise de poids brutale)

3- Retentissement fœtal
- diminution des mouvements actifs
- hauteur utérine inférieure à la normal pour l’âge gestationnel (RCIU ?)
= (4xMois) +2 cm pour les 2 derniers mois
= à 9M : (4x7) +2+2 = 32 cm

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Définition du HELLP syndrome ?

Hémolyse
Cytolyse (ASAT à 3x la norme)
Thrombopénie (moins de 10 G-L)

Bilan = NFS, Plq, haptoglobine, LDH, Schizocytes, transaminases

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Quels sont les examens bio à demander face à une suspiçion de CIVD ?

TP, TCA
Fibrinogène, D-Dimères
Complexes solubles de dégradation de la fibrine

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Quels sont les examens paracliniques face à une HTA gravidique pour la mère ?

1- Indispensable
= protéinurie (échantillon ou 24H)

2- Selon le contexte

Bilan HELLP
Bilan CIVD
Bilan rénal
Fond d’Oeiil

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Norme de la protéinurie dans le cadre d’une HTA gravidique ?

1- Sur échantillon
= moins de 300 mg -L

2- Sur 24H
= moins de 500 mg par 24H

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Quels sont les examens à faire pour le fœtus en cas d’HTA gravidique ?

1- Echographie obsetricale avec doppler ombilical ++

2- Enregistrement cardiotocographique (après 26SA)

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Principes de PEC d’une HTA gravidique légère à modérée ?

Le seul ttt de l’HTA gravidique est l’arrêt de la grossesse

Surveillance en externe
Repos (arrêt de travail)
Anti HTA en monothérapie (indication discutée)

+ Surveillance renforcée (consultation tous les 10 jours)
+ Discuter le déclenchement artificiel du travail à 9 mois

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LE grand principe de pEC d’une HTA sévère ou d’une pré-éclampsie ?

Extraction fœtale en urgence

- Plusieurs anti HTA IVSE

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Quel est le risque d’un traitement excessif de l’HTA maternelle ?

Hypoperfusion et donc hypoxie fœtale

Indacation

discutée en cas d’HTA légère à moyenne
sûr si plus de 160-110

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Quels sont les objectifs tentionnels en cas de mise en route d’un ttt anti HTA ?

PAS entre 140 et 170

- PAD entre 90 et 110

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Quels sont les thérapeutiques anti HTA interdites chez la femme enceinte ?

1- Régime sans sel et DIURETIQUES
= empire l’hypovolémie déjà présente chez la femlme enceinte hypertendue

2- IEC et ARA2
= Foetotoxiques

3- Bêta bloquants (risque de RCIU, hypoglycémie néoN, bradycardie néoN…)

Quels sont les traitement utilisables dans l’HTA gravdique ?

1- Première intention
- Méthyldopa = ALDOMET (anti HTA central)
. dose initiale : 2x250 mg-24h
. dose MAX : 3g-24h

2- Deuxième intention
- Nicardipine = LOXEN (inhibiteur calcique)
. dose initiale : 3x20 mg-24h
. dose max : 90 mg-24h
- Urapidil = EUPRESSYL (alphabloquant)

3- Si besoin de bêta bloquant préférer
= labétolol TRANDATE (alpha et b-B)

4- Clonidine CATAPRESSAN
= anti HTA central

CAT dans les suites de couches d’une HTA gravidique ?

Surveillance étroite pour l’arret progressif de l’anti HTA
Contraception
= éviter les oestroprogestatifs
= favoriser les progestatifs et microprogestatifs
Faire un bilan vasculorénal à M3

Mesures préventives pour les grossesses suivantes post HTA gravidique ?

1- Surveillance rapprochée
- Doppler des artères utérines ++ pour détecter une insuffisance de la circulation utéroplacentaire pouvant survenir avec l’HTA et-ou RCIU

2- Aspirine faible dose 100 mg (fin du T1 à 35 SA)

Quand peut on parler d’une pré-éclampsie sévère ?

PE avec au moins un des critères suivants

1- Cardio-rénal
- HTA sévère (plus de 160-110),
- OAP
- Atteinte rein
. oligurie = moins de 500 mL par 24H
. créat à plus de 135 microM
. protU à plus de 5g par 24h

2- Digestif

Barre épigastrique persistante, nausées, vomissements
HELLP

3- Neurologie

Crise d’éclampsies
Troubles neuro (ROT vifs, céphalée brutale …)

4- Fœtal

HRP
RCIU

Définition d’une pré éclampsie précose ?

Moins de 32 SA

Définition de l’éclampsie ?

Survenue d’une crise tonico clonique dans un contexte de pathologie hypertensice de la grossesse
= sans signe neurologique en foyer

Quels sont les principaux FDR de pré éclampsie ?

1- GENETIQUE - ATCD familliaux de PE - Peau noire 2- IMMUNOLOGIQUE - G1P0 - Changement de partenaire - Insémination avec donneur - Faible expo au sperme (préservatifs) 3- Age - Moins de 20 ans ou plus de 35 ans 4- Pathologies maternelles cardio-rénale - Obésité - Insulinorésistance, diabète - HTA chronique - PAthologie rénale chronique - SAPL (ou thrombophilie) 5- Environnement - Altitude, stress, travail

Quels sont les "grossesses à risque" de pré éclampsie ?

1- Maternel - ATCD de grossesses compliquée de PE et HTAG - Grossesse multiple 2- Fœtaux - Anomalies ocngénitales - Anopmalies chromosomiques - Anasarque + Môler hydatiforme

Quels sont les risque à longs terme de la pré éclampsie pour la femme ?

Augmentation des risques cardiovasculaire ++ : = surtout si accouchement avant 34 SA ou enfant hypotrophe - HTA chronique - Diabète - Insuffisance rénale chronique - AVC - Pathologie coronarienne

Quel est le bilan paraclinique à faire face à une pré-éclampsie pour en évaluer la gravier ?

1- Orientation vers un gynéco-obsétricien pour la PEC 2- Consultation d'anesthésie ``` 3- BILAN BIO A. Tirroir HELLP = NFS, plq = Hapto, LDH = ASAT-ALAT + écho hépatique si point d'appel ``` B. Tirroir CIVD = TP, TCA, Fibrinogène, D-Dimères C. Tolérance rénale = uricémie, créatininémie, protU sur 24h + IRM cérébrale si doute + Evaluation de la vitalité foetale (RCF, echographie)

Indications et modalités de la corticothérapie pour le foetus ?

1- Si entre 24 et 34 SA | 2- Bétaméthasone (12mg x 2 en 48h)

Algorythme de PEC d'une pré-éclampsie ?

1- Diagnostic positif = hospitalisation pour évaluer la gravité = RCF 2- SI SIGNES DE GRAVITES = EXTRACTION FOETAL EN URGENCE 3- SI PAS DE SDG = Transfert en maternité de niveau adaptée = COrticothérapie (si entre 24 et 34 SA) Dans ce cas si PA à plus de 160-110 mmHg - Ttt antiHTA IVSE (nicardipine LOXEN, labétalol TRANDATE, Clonidine CATAPRESSAN) - Prévention de l'éclampsie par MgSO4 si signes neurologiques L'apparition à tout moment de SDG impose l'extraction foetale

Quels sont les signes de gravité justifiant une extraction immédiate ?

1- Cardio-Rénal . HTA instable (plus de 16-11) non contrôlée en bithérapie . OAP (Iré et HTA non contrôlée) 2- Saignements . HRP . Hématome sous capsulaire du foie . CIVD 3- Neurologique . Crise d'éclampsie ``` 4- Biologique . CIVD . cytolyse hépatique . insuffisance rénale sévère . thrombopénie à moins de 50 G-L ``` 5- Foetal . altération du RCF (avec foetus vivant, présumé viable) . altération sévère prolongée ou évolutive des Doppler Foetaux NB : avant 24 SA une IMG peut se discuter.

Contre indication au MgSO4 ?

- Insuffisance rénale | - Maladies neuromusculaires

Comment gérer l'après extraction foetale dans la pré éclampsie ?

. Complication du HELLP, ou arrivée d'une éclampsie possible jusqu'à une semaine après = surveillance ++ = poursuite du ttt médical + bilan étiologique + ttt préventif par aspirine à une prochaine grossesse

CAT si ECLAMPSIE ?

1- Pour la mère - Réanimation médicale = symptomatique (IOT, PEC des défaillances) = MgSO4 4g (IV) en bolus puis entretient (étiologique et préventif de la crise) = Benzodiazépines si convulsions 2- Extraction Foetale en urgence

Prévalence de - HTA gravidique - Pré éclampsie

- HTA gravidique = 15% des nullipares = 5% des multipares - Pré-éclampsie = 2%

Modification de la fonction rénale lors de la grossesse ?

. Augmentation du DFG de 40% | . Baisse de la créatininémie et uricémie

Modification du métabolisme hydro-sodé lors de la grossesse ?

. Rétention de sodium et d'H20 = bilan sodé positif = bilan hydrique positif = prise de poids total de 12 à 14 kg

Modification physiologique lors de la grossesse de la PA ?

. Augmentation du débit cardiaque . Baisse de la PA (par vasoD périphérique) = remonte un peu vers des valeurs normales au T3

Primum physiopathologique de la pré-éclampsie ?

1- Développement insuffisant de la vascularisation utéro-placentaire = ischémie = production par le placenta de facteurs anti angiogéniques

Définition de la pré-éclampsie ?

. Après 20 SA = HTA = protU à plus de 300 mg-24h Parfois sont aussi présent . oedèmes . hyperuricémie

Que veut dire "eklampsis" en grec ?

Lumière Jaillissante

Quelle est la physiopathologie du HELLP ?

MAT intra-hépatique

Modalités de la consultation du post-partum après une pré-éclampsie ?

. Consultation de néphrologie dans les 3 mois = établir un diagnostic final (HTA chronique, PE surajoutée ...) = confirmer que HTA et protU ont disparue = identifier une étiologie (néphropathie sous jacente ou auto-immunité) + prévoir aspirine 160 mg pour la prochaine grossesse + prévention CV (RHD ++)