HTA gravidique - Prééclampsie 23 Flashcards
Définition de l’HTA lors de la grossesse ?
PAs à plus et 140 et-ou PAd à plus de 90 mmHg
= à au moins 2 reprises
= au repos
= position DECUBITUS LATERAL GAUCHE ou semi assise
Définir
1- HTA gravidique
2- Pré-éclampsie
3- HTA chronique
1- HTA gravidique
. apparue après 20 SA chez une femme avant normo-tendue
. PAS de protéinurie associée
. disparaissant avant S+6 du post partum
2- Pré-éclampsie (à parir de 20 SA+++ !)
. HTA gravidique + protéinurie
= plus de 0,3 g par 24h
3- HTA chronique
= antérieur à la grossesse
= découcverte avant 20 SA
= durant plus de 6S
Qu’est ce qu’une pré éclampsie surajoutée ?
Pré éclampsie survenant sur une HTA chronique
Distinction entre HTA modérée et sévère ?
1- Modérée
= PAS entre 140 et 159 mmHg
= PAd entre 90 et 109 mmHg
2- Sévère
= au moins de 160-110
Modalité d’évolution d’une HTA chronique avec la grossesse ?
1- HTA modérée
= tendance à l’amélioration
= permet l’arret des ttt pendant la grossesse
2- HTA sévère
= tendance à l’agravation voir pré-éclampsie
Quelles sont les principales complications maternelles de la pré éclampsie ?
- Crise d’éclampsie
- HELLP syndrome
- HRP
- CIVD
- Rarement . Insuffisance rénale aigue . OAP et DRA . Hématome sous capsulaire du foie . Rétinopathie . Hémorragie cérébro méningée
Quelles sont les complications fœtale de la pré-éclampsie ?
- RCIU
- MFIU
- Prématurité induite pour sauvetage
Quels sont les facteurs de gravité à rechercher pour orienter la PEC d’une HTA gravidique ?
1- ATCD personnels
- complications obsétricales liée à HTA
2- Signes cliniques - Fonctionnels = céphalées, troubles visuels (phosphènes), auditifs (acouphènes), barre épigastrique - HTA sévère (plus de 160-110) - ROT vifs, diffusés, polycinétiques - Protéinurie massive à la BU - Oligurie (hypovolémie relative) - OAP (hypovolémie relative mais surcharge) - Œdème (prise de poids brutale)
3- Retentissement fœtal
- diminution des mouvements actifs
- hauteur utérine inférieure à la normal pour l’âge gestationnel (RCIU ?)
= (4xMois) +2 cm pour les 2 derniers mois
= à 9M : (4x7) +2+2 = 32 cm
Définition du HELLP syndrome ?
- Hémolyse
- Cytolyse (ASAT à 3x la norme)
- Thrombopénie (moins de 10 G-L)
Bilan = NFS, Plq, haptoglobine, LDH, Schizocytes, transaminases
Quels sont les examens bio à demander face à une suspiçion de CIVD ?
- TP, TCA
- Fibrinogène, D-Dimères
- Complexes solubles de dégradation de la fibrine
Quels sont les examens paracliniques face à une HTA gravidique pour la mère ?
1- Indispensable
= protéinurie (échantillon ou 24H)
2- Selon le contexte
- Bilan HELLP
- Bilan CIVD
- Bilan rénal
- Fond d’Oeiil
Norme de la protéinurie dans le cadre d’une HTA gravidique ?
1- Sur échantillon
= moins de 300 mg -L
2- Sur 24H
= moins de 500 mg par 24H
Quels sont les examens à faire pour le fœtus en cas d’HTA gravidique ?
1- Echographie obsetricale avec doppler ombilical ++
2- Enregistrement cardiotocographique (après 26SA)
Principes de PEC d’une HTA gravidique légère à modérée ?
Le seul ttt de l’HTA gravidique est l’arrêt de la grossesse
- Surveillance en externe
- Repos (arrêt de travail)
- Anti HTA en monothérapie (indication discutée)
+ Surveillance renforcée (consultation tous les 10 jours)
+ Discuter le déclenchement artificiel du travail à 9 mois
LE grand principe de pEC d’une HTA sévère ou d’une pré-éclampsie ?
- Extraction fœtale en urgence
- Plusieurs anti HTA IVSE
Quel est le risque d’un traitement excessif de l’HTA maternelle ?
Hypoperfusion et donc hypoxie fœtale
Indacation
- discutée en cas d’HTA légère à moyenne
- sûr si plus de 160-110
Quels sont les objectifs tentionnels en cas de mise en route d’un ttt anti HTA ?
- PAS entre 140 et 170
- PAD entre 90 et 110
Quels sont les thérapeutiques anti HTA interdites chez la femme enceinte ?
1- Régime sans sel et DIURETIQUES
= empire l’hypovolémie déjà présente chez la femlme enceinte hypertendue
2- IEC et ARA2
= Foetotoxiques
3- Bêta bloquants (risque de RCIU, hypoglycémie néoN, bradycardie néoN…)
Quels sont les traitement utilisables dans l’HTA gravdique ?
1- Première intention
- Méthyldopa = ALDOMET (anti HTA central)
. dose initiale : 2x250 mg-24h
. dose MAX : 3g-24h
2- Deuxième intention - Nicardipine = LOXEN (inhibiteur calcique) . dose initiale : 3x20 mg-24h . dose max : 90 mg-24h - Urapidil = EUPRESSYL (alphabloquant)
3- Si besoin de bêta bloquant préférer
= labétolol TRANDATE (alpha et b-B)
4- Clonidine CATAPRESSAN
= anti HTA central
CAT dans les suites de couches d’une HTA gravidique ?
- Surveillance étroite pour l’arret progressif de l’anti HTA
- Contraception
= éviter les oestroprogestatifs
= favoriser les progestatifs et microprogestatifs - Faire un bilan vasculorénal à M3
Mesures préventives pour les grossesses suivantes post HTA gravidique ?
1- Surveillance rapprochée
- Doppler des artères utérines ++ pour détecter une insuffisance de la circulation utéroplacentaire pouvant survenir avec l’HTA et-ou RCIU
2- Aspirine faible dose 100 mg (fin du T1 à 35 SA)
Quand peut on parler d’une pré-éclampsie sévère ?
PE avec au moins un des critères suivants
1- Cardio-rénal - HTA sévère (plus de 160-110), - OAP - Atteinte rein . oligurie = moins de 500 mL par 24H . créat à plus de 135 microM . protU à plus de 5g par 24h
2- Digestif
- Barre épigastrique persistante, nausées, vomissements
- HELLP
3- Neurologie
- Crise d’éclampsies
- Troubles neuro (ROT vifs, céphalée brutale …)
4- Fœtal
- HRP
- RCIU
Définition d’une pré éclampsie précose ?
Moins de 32 SA
Définition de l’éclampsie ?
Survenue d’une crise tonico clonique dans un contexte de pathologie hypertensice de la grossesse
= sans signe neurologique en foyer
Quels sont les principaux FDR de pré éclampsie ?
1- GENETIQUE
- ATCD familliaux de PE
- Peau noire
2- IMMUNOLOGIQUE
- G1P0
- Changement de partenaire
- Insémination avec donneur
- Faible expo au sperme (préservatifs)
3- Age
- Moins de 20 ans ou plus de 35 ans
4- Pathologies maternelles cardio-rénale
- Obésité
- Insulinorésistance, diabète
- HTA chronique
- PAthologie rénale chronique
- SAPL (ou thrombophilie)
5- Environnement
- Altitude, stress, travail
Quels sont les “grossesses à risque” de pré éclampsie ?
1- Maternel
- ATCD de grossesses compliquée de PE et HTAG
- Grossesse multiple
2- Fœtaux
- Anomalies ocngénitales
- Anopmalies chromosomiques
- Anasarque
+ Môler hydatiforme
Quels sont les risque à longs terme de la pré éclampsie pour la femme ?
Augmentation des risques cardiovasculaire ++ :
= surtout si accouchement avant 34 SA ou enfant hypotrophe
- HTA chronique
- Diabète
- Insuffisance rénale chronique
- AVC
- Pathologie coronarienne
Quel est le bilan paraclinique à faire face à une pré-éclampsie pour en évaluer la gravier ?
1- Orientation vers un gynéco-obsétricien pour la PEC
2- Consultation d’anesthésie
3- BILAN BIO A. Tirroir HELLP = NFS, plq = Hapto, LDH = ASAT-ALAT \+ écho hépatique si point d'appel
B. Tirroir CIVD
= TP, TCA, Fibrinogène, D-Dimères
C. Tolérance rénale
= uricémie, créatininémie, protU sur 24h
+ IRM cérébrale si doute
+ Evaluation de la vitalité foetale (RCF, echographie)
Indications et modalités de la corticothérapie pour le foetus ?
1- Si entre 24 et 34 SA
2- Bétaméthasone (12mg x 2 en 48h)
Algorythme de PEC d’une pré-éclampsie ?
1- Diagnostic positif
= hospitalisation pour évaluer la gravité
= RCF
2- SI SIGNES DE GRAVITES
= EXTRACTION FOETAL EN URGENCE
3- SI PAS DE SDG
= Transfert en maternité de niveau adaptée
= COrticothérapie (si entre 24 et 34 SA)
Dans ce cas si PA à plus de 160-110 mmHg
- Ttt antiHTA IVSE (nicardipine LOXEN, labétalol TRANDATE, Clonidine CATAPRESSAN)
- Prévention de l’éclampsie par MgSO4 si signes neurologiques
L’apparition à tout moment de SDG impose l’extraction foetale
Quels sont les signes de gravité justifiant une extraction immédiate ?
1- Cardio-Rénal
. HTA instable (plus de 16-11) non contrôlée en bithérapie
. OAP (Iré et HTA non contrôlée)
2- Saignements
. HRP
. Hématome sous capsulaire du foie
. CIVD
3- Neurologique
. Crise d’éclampsie
4- Biologique . CIVD . cytolyse hépatique . insuffisance rénale sévère . thrombopénie à moins de 50 G-L
5- Foetal
. altération du RCF (avec foetus vivant, présumé viable)
. altération sévère prolongée ou évolutive des Doppler Foetaux
NB : avant 24 SA une IMG peut se discuter.
Contre indication au MgSO4 ?
- Insuffisance rénale
- Maladies neuromusculaires
Comment gérer l’après extraction foetale dans la pré éclampsie ?
. Complication du HELLP, ou arrivée d’une éclampsie possible jusqu’à une semaine après
= surveillance ++
= poursuite du ttt médical
+ bilan étiologique
+ ttt préventif par aspirine à une prochaine grossesse
CAT si ECLAMPSIE ?
1- Pour la mère
- Réanimation médicale
= symptomatique (IOT, PEC des défaillances)
= MgSO4 4g (IV) en bolus puis entretient (étiologique et préventif de la crise)
= Benzodiazépines si convulsions
2- Extraction Foetale en urgence
Prévalence de
- HTA gravidique
- Pré éclampsie
- HTA gravidique
= 15% des nullipares
= 5% des multipares - Pré-éclampsie
= 2%
Modification de la fonction rénale lors de la grossesse ?
. Augmentation du DFG de 40%
. Baisse de la créatininémie et uricémie
Modification du métabolisme hydro-sodé lors de la grossesse ?
. Rétention de sodium et d’H20
= bilan sodé positif
= bilan hydrique positif
= prise de poids total de 12 à 14 kg
Modification physiologique lors de la grossesse de la PA ?
. Augmentation du débit cardiaque
. Baisse de la PA (par vasoD périphérique)
= remonte un peu vers des valeurs normales au T3
Primum physiopathologique de la pré-éclampsie ?
1- Développement insuffisant de la vascularisation utéro-placentaire
= ischémie
= production par le placenta de facteurs anti angiogéniques
Définition de la pré-éclampsie ?
. Après 20 SA
= HTA
= protU à plus de 300 mg-24h
Parfois sont aussi présent
. oedèmes
. hyperuricémie
Que veut dire “eklampsis” en grec ?
Lumière Jaillissante
Quelle est la physiopathologie du HELLP ?
MAT intra-hépatique
Modalités de la consultation du post-partum après une pré-éclampsie ?
. Consultation de néphrologie dans les 3 mois
= établir un diagnostic final (HTA chronique, PE surajoutée …)
= confirmer que HTA et protU ont disparue
= identifier une étiologie (néphropathie sous jacente ou auto-immunité)
+ prévoir aspirine 160 mg pour la prochaine grossesse
+ prévention CV (RHD ++)
