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FHB Final Clínica 2 > HT Portal, Ascitis y PBE > Flashcards

HT Portal, Ascitis y PBE Flashcards

1
Q

HT Portal - Definición

A

Se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática > 5 mmHg.

Gradientes de presion VP y VCI:
Normal es < 5 mmHg
HT Portal es > 5 mmHg hay
Varices esofáficas > 10 mmHg
Hemorragia de varices y ascitis > de 12 mmHg

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Q

Fisiopato

Los 2 mecanismos y sus características

A

Aumento de la Resistencia que puede ocurrir en compartimientos (lugares) distintos:
1. Pré-hepatica
2. Hepática
1. Pré-sinusoidal (antes de llegar a los sinusoides):
2.Sinusoidal (en el hígado): cirrosis
3. Post-sinusoidal (despues de la formación de venas supra-hepaticas): Sme de Budd-Chiari, Sme de VCI, Cirrosis Cardíaca
3. Post-hepática

Aumento del Flujo: por vasodilatacion (glucagon, ON, VIP) o hipervolemia, caracteristico de estadios avanzados de HT portal.

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3
Q

Causas Pré-Hepáticas (10)

A
  1. Trombosis de la vena porta
  2. Atresia congénita
  3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)
  4. Estados de hipercoagubilidad (policitemia, trombocitosis, anticonceptivos orales)
  5. Estasis (cirrosis, deshidratación grave)
  6. Traumatismos
  7. Inflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)
  8. Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías periportales, pancreatitis)
  9. Trombosis de la vena esplénica
  10. Fistulas arteriovenosas (espleno-esplenica, aortomesentérica, aortoportal, hepatoportal).

La HT Portal prehepatica no presentan ascitis

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4
Q

Causas Hepáticas - Pré-sinusoidales (10)

A
  1. Esquistosomiasis
  2. Fibrosis hepática congénita
  3. Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)
  4. Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide)
  5. Sarcoidosis
  6. Enfermedad de Gaucher
  7. Toxicidad por arsénico
  8. Cirrosis biliar primaria
  9. Obstrucción sinusoidal
  10. Degeneración grasa
  11. Hepatitis toxica
  12. Enfermedad de Wilson
  13. Cirrosis

Por general, las presinusoidales no alteran la suficiencia hepática

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5
Q

Causas Hepáticas - Sinusoidales (4)

A
  1. Cirrosis: alcohólica, postnecrótica, cirrosis biliar secundaria
  2. Hemocromatosis
  3. Hepatitis viral aguda y crónica
  4. Hepatitis alcohólica
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6
Q

Causas Hepáticas - Post-Sinusoidales (3)

A

Síndrome de Budd-Chiari (intrahepático)
Enfermedad venooclusiva
Enfermedad de hipercoagubilidad

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7
Q

Causas Post-Hepáticas (10)

A
  1. Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático)
  2. Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava
  3. Neoplasia hepática, renal y suprarrenal
  4. Traumatismos, Sepsis
  5. Trombosis de VCI
  6. Malformación congénita de la VCI
  7. Causas cardiacas: pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca congestiva, valvulopatía tricúspidea
  8. Hipertensión portal por hiperflujo
  9. Fistula arteriovenosa: entre arteria hepática y vena porta, esplénica, mesentérica.
  10. Esplenomegalia masiva
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8
Q

Insuficiencia Hepática

Inspeción (10)

A
  1. Icterícia
  2. Telangiectasias
  3. Cabeza de meduza
  4. Abdomen globoso (indicativo de ascitis)
  5. Habito de Chvostek
  6. Desnutricion
  7. Fetor hepaticus
  8. Contractura de Dupuytren y Eritema Palmar
  9. Hipocratismo Digital
  10. Hemorroides
  11. Confusion mental (encefalopatía)
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9
Q

Insuficiencia Hepática

Auscultacion

A

Por veces soplo por reperfusión de vena umbilical debido a HT Portal

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10
Q

Insuficiencia Hepática

Percusión

A

Matidez desplazable

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11
Q

Insuficiencia Hepática

Palpación (4)

A
  1. Hepatomegalia dolorosa
  2. Esplenomegalia
  3. Signo del Témpano y Maniobra de onda ascitica
  4. Sentido de la circulacion colateral
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12
Q

Corto-circuitos Porto-sistemicos

A

El aumento de la congestion y del gradiente porto-sistemico hace con se desarrollen corto-circuitos:
* Venas rectales y peri rectales (hemorroides)
* Unión cardioesofágica (varices gastroesofágicas)
* El retroperitoneo y el ligamento falciforme en el hígado (colaterales periumbilicales y en la pared abdominal – Caput Medusae)

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13
Q

Ascitis - Definición

A

Se define como la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal.

Se vuelve clínicamente detectable cuando se acumulan más de 500ml.

En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis hepática.

Cuando la ascitis se asocia a la presencia de edemas generalizados hablamos de síndrome ascítico-edematoso.

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14
Q

Causas de Ascitis (5 grupos)

A
  1. HT Portal (cirrosis, hepatitis alcoholica, FHF, Budd-Chiari, Cirrosis Cardiaca)
  2. Hipoproteinemia (desnutricion, Sme Nefrotico, Malabsorcion, enteropatías perdedoras de proteínas)
  3. Peritonitis (infecciosa, parasitaria, neoplasica)
  4. Linfatica (linfomas, neoplasias, rotura de vasos linfativos)
  5. Otras (LES, endometriosis, pancreatica, etc)
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15
Q

Fisiopato de la Ascitis por HT Portal

Teoría del volumen circulante bajo (bajo llenado)

A

Teoría del volumen circulante bajo (bajo llenado):
1. La hipertensión portal provoca liberacion de ON y vasodilacion
1. Hipoflujo renal activa SRAA y SNS
2. Se incrementa reabsorcion de agua y sodio

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16
Q

Anamnesis del Pcte Ascitico

A

Historia de la enfermedad actual:
* Desde cuando
* Dolor
* Fiebre
* Cambios de deposiciones
* Alteraciones menstruales
* Ritmo de diuresis
* Presencia de edemas

Antecedentes personales
* Enolismo
* Adiccion
* Transfusiones

Antecedentes patologicos:
* Hepatopatías
* IC
* TBC
* Sme Nefrotico
* Neoplasias
* DBT
* Ascitis previa

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17
Q

Ascitis - EF

A

Investigar toda la semiología de Insuficiencia Hepatica

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18
Q

Ascitis - Lab (15)

A
  1. Hemograma
  2. Coagulación
  3. Ionograma
  4. Función renal
  5. Transaminasas
  6. Colestasis
  7. BR
  8. Proteínas totales, Albúmina y proteinograma
  9. VSG
  10. Alfafetoproteína
  11. Marcadores virales de hepatitis
  12. Amilasa
  13. LDH
  14. Hormonas tiroideas
  15. Marcadores tumorales
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19
Q

Ecografía en Ascitis

A

Anamnesis y EF son suficientes
En caso de duda la eco permite el Dx
Detecta hasta 100 mL
Permite agregar otras informaciones al Dx (hepatopatía, HTP, patologias ginecologicas, masas, pancreatitis, trombosis portal)

20
Q

Rx Tx y Abd

A

Tx: Si se sospecha patologia cardíaca o DP

Abd: Pneumoperitoneo, calcificaciones pancreaticas, asas dilatadas, borramiento del psoas (ascitis)

21
Q

Indicaciones de Paracentesis (7)

A
  1. Ascitis de debut
  2. Paciente hospitalizado con ascitis
  3. Sospecha de infección del líquido
  4. Deterioro clínico
  5. Encefalopatía
  6. Hemorragia digestiva
  7. Alteración de la función renal
22
Q

Contra-indicaciones para Paracentesis (2)

Complicaciones

A
  1. Alteraciones de la coagulación, con repercusión clínica (CID)
  2. En los pacientes cirróticos contraindicaciones relativas. No existen valores de plaquetas o coagulación límite aceptados

Complicaciones: perforacion de viscera (raro), hematoma de pared.

23
Q

Tecnica para Paracentesis Dx y Evacuadora

A
  1. Paciente decúbito supino (leve DLI si líquido escaso)
  2. Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles).
  3. Antisepsia la zona con solución de yodo.
  4. Punción con aguja intramuscular en el tercio externo de la línea que une la cresta ilíaca y el ombligo. Aspiración suave e intermitente.
  5. Extraer unos 60ml.
  6. En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.

Si paracentesis evacuadora:
* Utilizar abbocath 14
* Conexion a perfu
* Reposicion de albumina SN

24
Q

Que se busca evaluar en Liquido Ascitico (4)

A
  1. Recuento celular
  2. Bioquimica
  3. Microbiología
  4. Citología
25
# Estudio del Liquido Ascitico Recuento Celular
Permite detectar que tipos de celulas estan presentes (importante para infecciones e sospecha de malignidad): * PMN > 250 indica Peritonitis * Linfocitos (TBC peritoneal o carcinomatosis peritoneal) * GR (liquido hematico)
26
# Estudio del Liquido Ascitico Bioquímica (5 estudios)
1. Proteínas totales 1. GASA 1. Glucosa 1. LDH 1. Amilasa
27
# Estudio del Liquido Ascitico Estudio de Proteínas Totales
Permite clasificar en: * **Trasudado** (proteinas < 2,5 g/dL): mayoría agua, HT portal, vasodilatacion, aumento presion hidrostatica. * **Exudado** (proteínas > 2,5 g/dL): inflamatorio, peritonitis, causas malignas. | Tiene baja sensibilidad, por eso se usa GASA
28
# Estudio del Liquido Ascitico GASA
GASA (Gradiente de Albumina Sero-Ascitico): se toma el valor de albumina plasmatico y restamos el valor de albumina del liquido ascitico. * Gradiente > 1,1 (HT Portal) * Gradiente < 1,1 (Otras causas: peritonitis, carcinomatosis, EMTC, biliar, TBC, etc) | **97% de sensibilidad para diferenciar ascitis de HT Portal de otras.**
29
# Estudio del Liquido Ascitico Glucosa, LDH y Amilasa
**Glucosa** * Valor similar al plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. * Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y disminuye en PBE establecida y en PBS. **LDH** * Ascitis no complicada el cociente LDH ascitis/plasma es de 0,4. * Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias. **Amilasa** * El cociente ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. * Aumenta en ascitis pancreática y perforación.
30
# Estudio del Liquido Ascitico Microbiología
**Gram** * Requiere una elevada concentración de bacterias (> 10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml). **Cultivo** * En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis neutrocítica.
31
# Estudio del Liquido Ascitico Citología
Celulas neoplasicas * Carcinomatosis peritoneal (100% de sensibilidad) * Linfoma, hepatocarcinoma, mtx hepaticas (60-75%)
32
# Estudio del Liquido Ascitico Otras determinaciones
* **Triglicéridos**: > 200mg/dl es diagnóstico de ascitis quilosa. * **Bilirrubina**: Superior a los niveles en sangre o > 6mg/dl, sospechar perforación biliar o intestinal. * **ADA** (adenosindeaminasa): Orienta hacia ascitis TBC. Puede estar baja en ascitis TBC en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma.
33
Clasificación de la Ascitis | Según el volúmen
**Grado I**: ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía. No precisa tratamiento. Se recomienda la reducción de la ingesta de sodio. Control evolutivo. **Grado II**: ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal que no interfiere en las actividades diarias. **Grado III**: ascitis severa que se manifiesta por distensión abdominal importante o a tensión. Se caracteriza por malestar abdominal intenso, en ocasiones asociado a disnea, que interfiere de forma importante en las actividades diarias.
34
Tratamiento de la Ascitis | Medidas Generales
Depende del origen de la retencion * Carcinomatosis peritoneal (más frecuente en GASA < 1,1) * HT Portal (Cirrosis) en GASA > 1,1 No debe restringir liquidos o reposo absoluto La dieta debe ser baja en sal
35
Tratamiento de la Ascitis | Criterios de Internacion
Internacion: * Ascitis de debut * Ascitis a tension * Falta de respuesta ambulatoria.
36
Tratamiento de la Ascitis | Medicamentos
1. Antagonistas de aldosterona (Espironolactona 400 mg/d) o Amiloride 1. Furosemida 160 mg/d (no usar en monoterapia) 1. ATB si peritonitis 1. Reposicion de volumen plasmatico si grandes extracciones (ascitis a tension) 1. Evitar los AINES
37
Ascitis a Tensión x Reposicion
Se extrae la mayor cantidad de liquido posible Se realiza reposicion de volumen: * < 5 litros (dextrano o poligelina 8g/L de ascitis) * > 5 litros (albumina 8g/L de ascitis)
38
Ascitis Refractaria
No puede ser eliminada o recurre precozmente a pesar del tratamiento médico: * **Resistente**: no puede ser eliminada o recurre < 4 semanas a pesar de dieta hiposodica + Espironolactona 400 mg/d y Furosemida 160 mg/d) * **Intratable**: la que no puede ser eliminada o recurre por imposibilidad de usar diureticos en dosis plena efectiva
39
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)
Infeccion del liquido ascitico sin existencia de focos intraperitoneales o circunstancias que justifiquen (procedimientos invasivos, sepsis). Los germenes se translocan a partir de asas intestinales: * E. coli * Klebsiella pneumoniae * No hay anaerobios
40
PBE - FR y Predisponentes (10)
1. Motilidad intestinal disminuida 2. Presencia de HT Portal 3. Mayor permeabilidad de mucosa intestinal 4. menor actividad madrofagica 5. Disminucion de complemento C3 y C4 6. Chlid-Pugh C 7. Proteínas < 1g en liquido ascitico 8. Plaquetopenia < 98000 9. Episodios previos de PBE 10. Disminucion de secreciones pancreatobiliares
41
PBE - Clínica
1. Fiebre 2. Molestias abdominales vagas 3. Peritonismo (dolor a palpacion y descompresion) 4. Diarrea 5. Sepsis 6. Sme Hepatorrenal 7. Sepsis | **Cuadro muy comun en cirrosis y ascitis (25%).**
42
PBE - Dx
1. Presencia de > 250 neutrofilos/mm³ en liquido ascitis post-paracentesis. 1. Disminucion de pH < 7,35 1. Aumento de LDH > 32 mg/dL 2. Cultivo aislamiento monobacteriano
43
PBE - Tratamiento
**Ceftriaxona** 1g cada 12h EV durante 14 días Refractarios o PBE intra-hospitalaria: **Imipenem** 500 mg cada 8h EV | Albumina EV 1,5g/kg disminuye tiempo de internacion.
44
PBE - Profilaxis
Norfloxacino 400mg/día VO en pacientes con riesgo internados Tambien contribuye a prevenor infeccion en pctes con varices esofagicas.
45
Peritonitis Bacteriana Secundaria
Inflamacion del peritoneo por infeccion bacteriana que ocurre secundario a procedimientos invasivos, trauma, infecciones adyacentes, etc. Se evidencia por 1. Neutrofilos > 250/mm³ 1. LDH ascitico > plasma 1. Proteínas > 1g/dL 1. Glucosa < 50 mg/dL 1. **Cultivo POLIMICROBIANO** | Tto: Cefotaxima 2g cada 9h y Metronidazol

FHB Final Clínica 2 (31 decks)

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