HPIM 313 - Pancreatite Aguda e crónica

Question 1

Cálculos biliares, representa que qtdd de pancreatite aguda?

Answer 1

30-60%
 São a principal causa de PA;

Risco de PA em doentes c/ pelo menos 1 cálculo <5mm de diâmetro é 4x maior do que em doentes com cálculos de maior dimensão.

Question 2

Hipertriglicridemia e risco de pancreatite:

Answer 2

Níveis séricos de TG > a 1000mg/dL (11.3 mmol/L) ;
Qualquer factor que promova aumento abrupto dos TG, pode precipitar crise de PA (ex álcool, fármacos, cetoacidose diabética, ACO)

Maioria dos doentes têm distúrbio no metabolismo lipidico não relacionada com PA ; mais susceptiveis a episódios recorrentes

Défice de apolipoproteína CII – maior incidência de Pancreatite aguda.

Question 3

Etiologia da pancreatite, causas e %:

Answer 3

Cálculos biliares 30-60 
Álcool 15-30 
Pós-CPRE 5-20 
Fármacos 2-5 
Hipertrigliceridemia 1.3-3.8

Question 4

Fases da pancreatite aguda:

Answer 4

Fase inicial
Activação intrapancreática de enzimas digestivas.
Lesão de células acinares.

2a fase
Activação, quimioatracção e sequestro de leucocitos e macrófagos no pâncreas;
Reacção inflamatória intrapancreática de gravidade variável.

3a fase:
Efeitos sistémicos das enzimas proteolíticas e citocinas libertadas pelo pâncreas.

Question 5

Importância da Proteína Quimiotática dos monócitos (MCP-1) na pancreatite aguda:

Answer 5

•   Importante mediador inflamatório no processo patológico inicial da PA;
•   Determinante da gravidade da resposta inflamatória;
•   Promotor de falência orgânica.

Question 6

Achados pulmonares na pancreatite aguda:

Answer 6

ACHADOS PULMONARES – em 10 a 20% -

Crepitações basais, atelectasias, derrame pleural (++ frequente ESQUERDA)

Question 7

Achados raros que indicam a presença de pancreatite necrosante grave:

Answer 7

Sinal de Cullen Sinal de Turner
periumbilical flancos
hemoperitoneo catabolismo da Hb
azulada azul-vermelho-roxo verde-acastanhado

Question 8

Quanto tempo amilase e lipase demoram a voltar a valores normais?

Answer 8

Amilase sérica total volta aos valores normais dentro de 3 a 7 dias mesmo se evidência de PA;

Isoamilse pancreática e lípase podem permanecer elevadas até 7 a 14 dias

Question 9

% de hipocalcemia na pancreatite aguda:

Answer 9

25%

Question 10

% de doentes com hiperbilirrubinemia na pancreatite aguda?

Answer 10

10%

Icterícia transitória

Question 11

% de doentes que desenvolvem hipertrigliceridemia na pancreatite aguda:

Answer 11

5-10%

Níveis da amilase falsamente normais

Question 12

O diagnóstico de PA requer 2 dos seguintes critérios:

Answer 12

1.   Dor abdominal típica;
2.   Elevação ≥ 3x da amilase E/OU lipase séricas;
3.   Achados imagiológicos confirmatórios.

Question 13

Marcadores de gravidade da Pancreatite (não requeridos para dx):

Answer 13

•   Hemoconcentração (Hct > 44%);
•   BUN > 22mg/dL;
•   Sinais de falência orgânica.

Question 14

Cetoacidose metabólica vs. Pancreatite aguda:

Answer 14

Muitas vezes acompanhada por dor abdominal e aumento da amílase sérica
Mimetiza fielmente a PA
Lipase não elevada

Question 15

Critérios de gravidade da PA defenidos por:

Answer 15

Falência de orgão de pelo menos 1 sistema de orgãos:
1- PAS < 90 mmHg
2- PaO2 ≤ 60 mmHg
3- Creatinina > 2 mg/dL pós re-hidratação
4- Hemorragia GI > 500 mL/24h

✚

Presença de 1 complicação local:
1- necrose
2- pseudocisto
3- abcesso

Question 16

BISAP score nas 1as 24H (variáveis):

Answer 16

(B) – BUN >22 mg/dL;  
(I) – Impaired mental status;         
(S) – SIRS; 
(A) – Age > 60 
(P) –  Pleural effusions 

Presença de ≥3 factores associada a aumento substancial do risco de MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR

Question 17

Factores de risco para PA grave NA ADMISSÃO:

Answer 17

•   Idade > 60anos;
•   Obesidade (IMC > 30Kg/m2);
•   Comorbilidades;
•   Episódio inaugural;
•   Alcoolismo;

Question 18

Marcadores de gravidade NA ADMISSÃO e 1as 24h:

Answer 18

•   BISAP e APACHE II score;
•   SIRS;
•   Azotemia;
•   Hemoconcentração;
•   Falência de órgão;

Question 19

Marcadores de gravidade durante a HOSPITALIZAÇÃO:

Answer 19

•   Falência de orgão persistente > 48h

-   Necrose pancreática

Question 20

1ª fase (1 a 2 semanas) da pancreatite aguda, como avaliar a gravidade:

Answer 20

•  Gravidade definida por PARÂMETROS CLÍNICOS e não morfológicos;
•   Parâmetro clínico mais importante: falência orgânica persistente (>48horas), que é a causa comum de morte.

Question 21

2a fase da pancreatite aguda (>2 semanas), como avaliar a gravidade?

Answer 21

•  Gravidade definida por PARÂMETROS CLÍNICOS + MORFOLÓGICOS;
•   Parâmetro clínico mais importante: falência orgânica persistente;
•   Parâmetro morfológico mais importante – desenvolvimento de Pancreatite Necrotizante, sobretudo se prolonga a hospitalização ou requer intervenção invasiva ou medidas de suporte.

Question 22

A importância do reconhecimento da PA interesticial vs necrotizante! Índice de gravidade por TAC:

Answer 22

3 a 5 dias depois da hospitalização
(Inicialmente pode não ser possível distinguir Pancreatite intersticial vs necrotizante)

Importante na identificação das complicações locais da Pancreatite
(Doentes com necrose infectada ou estéril têm maior risco de mortalidade)

Question 23

A taxa de necrose infectada nos doentes com Pancreatite Necrotizante é de:

Answer 23

20%

Question 24

Pancreatite recorrente, % e etiologias:

Answer 24

Aproximadamente 25% dos doentes com PA
As duas etiologias mais comuns: álcool e colelitíase
Numa série 2/3 dos doentes com PA recorrente idiopática tem na realidade doença da via biliar oculta – microlitíase
Defeitos genéticos podem estar implicados

Question 25

Pseudocisto que não regride espontaneamente pode originar várias complicações:

Answer 25

Dor
Ruptura
Hemorragia
Abcesso

Question 26

Hemorragia de pseudocisto, sugerida por:

Answer 26

1 - aumento do tamanho da massa
2 – Sopro localizado sobre a massa
3 - diminuição súbita da Hb e Hct sem perda hemática externa obvia

Question 27

Pseudoaneurisma - Ocorrem em até 10% dos doentes com Pancreatite aguda:
Suspeita diagnostico quando:

Answer 27

Doente com Pancreatite e HDA sem causa óbvia;

TC revela lesão que capta contraste adjacente a um Pseudocisto;

Question 28

Localização de pseudoaneurismas associados a pancreatite aguda:

Answer 28

A. esplénica +++++
A. Pancreato-duodenal inferior ++
A. Pancreato-duodenal superior +

Question 29

Diagnóstico Diferencial (ascite pancreática) :

Answer 29

• Carcinomatose peritoneal
• Peritonite tuberculosa
• Pericardite constritiva
• Síndrome de Budd-chiari

Question 30

Ruptura do ducto pancreático posterior vs. Anterior:

Answer 30

Se disrupçõo do ducto POSTERIOR -> DERRAME PLEURAL Fístula pancreaticopleural Geralmente à esquerda, pode ser volumoso

Se disrupção ANTERIOR -> ascite pancreática

Question 31

COMPLICAÇÕES CARDINAIS da pancreatite crónica:

Answer 31

dor abdominal,
esteatorreia,
perda de peso
diabetes mellitus;

Question 32

O tabaco na pancreatite crónica está claramente associado a:

Answer 32

1| progressão da doença na PC idiopática de inicio tardio 2| aumento da gravidade da doença na PC de etiologia alcoólica!

Associação forte entre tabaco e Pancreatite Crónica;
> susceptibilidade à auto-digestão pancreática;
Pré-dispõe à desregulação do canal CFTR nas células ductais;
É factor de risco independente e dose-dependente para a PC e PA Recorrente;

Question 33

Causa mais comum de pancreatite crónica clinicamente aparente no adulto:
E na criança:

Answer 33

Alcoolismo

Fibrose cística

Question 34

Exame diagnostico com melhor sensibilidade e especificidade na pancreatite crónica:

Answer 34

Teste de estimulação hormonal com secretina
anormal quando há perda de ≥ 60% da função exócrina;
BOA CORRELAÇÃO com início da dor

Question 35

INVESTIGAÇÃO DA ESTEATORREIA PANCREÁTICA:

Answer 35

Elastase Fecal-1
<100g por grama de fezes sugere fortemente insuficiência pancreática exócrina grave.

Biópsia do delgado
Normal

Question 36

Factores de risco par a pancreatite pós CPRE:

Answer 36

1.   Esfincterectomia da papila minor;
2.   Disfunção do esfincter de Oddi;
3.   História de Pancreatite pós-CPRE;
4.   Idade < 60 anos; !!!!!!!!!
5.   > 2 injecções de contraste no ducto pancreático;
6.   Endoscopista com pouca experiência.