HPIM 293 - Doença Ulcerosa Peptica Flashcards
Glând. da Mucosa Oxíntica
75% da área glandular
Células mucosas do colo + parietais + principais + endócrinas + enterocromafins e tipo enterocromafim (ECL)
Glând. do Cárdia
< 5% da área glandular
Células mucosas + endócrinas
Glând. Pilóricas
Células mucosas + endócrinas (inclui cél produtoras de gastrina) Localizam-se no antro
Sinônimo de celulo parietal
Célula oxintica
Célula parietal, como se encontra em repouso, estimulada, e quais os seus activadores:
Repouso - microvilosidades curtas, ATP-ase nas membranas tubulovesiculares
Estimulada - microvilosidades longas, ATP-ase apical
Secretagogos ativadores: Gastrina, Ach, Histamina
Fatores nocivos endógenos da mucosa gástrica:
HCL
Pepsinogéneo/Pepsina
Sais biliares
Processo de regenaração epiteliais (gástrico) e sua relação com a divisão celular:
Processo independente da divisão celular
Defeitos mais extensos não reparados pela restituição: Necessitam de proliferação celular
Prostaglandinas tem um papel central na defesa/reparo do epitelio gástrico.
Modo de acção:
Regulam libertação de muco Regulam libertação de bicarbonato Inibem secreção das células parietais Manutenção do fluxo sanguíneo mucoso Restituição das células epiteliais
COX, função:
Controla ritmo de síntese das prostaglandinas
2 isoformas: COX-1 e COX-2
Principais funções COX 1:
Manutenção da integridade da função renal, na agragação plaquetária e na integridade da mucosa GI.
Constitucionais
dois principais produtos secretórios gástricos capazes de induzir lesão mucosa:
HCl
Pepsinogenio
Papel fisiológico HCl e pepsinogenio:
Digestão de proteínas
Absorção de Fe e Vit B12
Destruição de Bactérias
Secreção ácida Basal, padrão e estímulos:
Segue padrão circadiano +++ noite (— nas horas matutuinas) Principais Estímulos:
Colinérgico - através do vago
Histaminérgico - proveniente de fontes locais
Local de formação e mecanismo de acção da somatastatina:
Libertado pelas células D em resposta ao HCL
Mecanismo de inibição:
Direto - inibe célula parietal
Indireto - menor libertação de histamina pelas células ECL e menor libertação de gastrina pelas células G
Histamina tb atua indireta/ na secreção ácida:
Ativa recetor H3 nas células D -> inibe libertação de somatostaina
Célula Principal, Localização:
+++ fundo gástrico
Qual a localização das células parietais?
Glândula oxíntica; + fundo e corpo
Quais os secretagogos ativadores da célula parietal?
Gastrina, acetilcolina, histamina
Definição de úlceras (DUP):
Rupturas na superfície mucosa
Tamanho > 5 mm
Profundidade até submucosa
Úlcera duodenal, relação com bicarbonato:
Secreção de bicarbonato bastante reduzida (H. pylori pode contribuir)
Úlcera gástrica, níveis de HCl:
Produção de HCL (basal e estimulada): Normal ou reduzida
Deficiência fatores de defesa
Classificação UG (localização) :
Tipo I - Corpo - Hiposecretoras
Tipo II - Antro - Normosecretoras ou Hiposecretoras
Tipo III - A 3 cm do piloro - Acompanhadas de UD e Hipersecretoras (ou normosecretoras)
Tipo IV - Cárdia - Hiposecretoras
Patologias Associadas a HPylori:
DUP (10-15%) Adenocarcinoma Gástrico MALT Gastrite Aguda Gastrite Crónica Activa (quase sempre)
O tipo e distribuição da gastrite correlaciona-se com a patologia gástrica e duodenal observada, assim na gastrite crónica activa:
Antral - UD
Corpo - UG/atrofia e Ca gástrico
Pangastrite não atrófica - linfoma MALT
Primeira etapa da infeção por HPylori depende destes fatores:
Mobilidade
Alcaliniazação pela urease
H. pylori presente em que % de UG e UD:
30 a 60% UG
50 a 70% UD
HPylori cag-PAI, importância prognóstica:
Cepas de H. pylori positivas para cag-PAI estão associadas a um risco mais alto de DUP , lesões pré-malignas e cancro gástrico
Lipolissacarídeo (LPS) do HPylori:
Tem Baixa atividade imunológica (menos que outras Gram -)
Provoca Infeção crónica latente
Resumo da Fisiopatologia da UD:
Estirpe + virulenta Fatores específicos (dup A) Metaplasia gástrica Infeção antral (aumento gastrina, diminuição células D, fatores diretos e indiretos) Diminuição bicarbonato
Localização e tamanho UD:
> 95% na 1ªa porção duodeno
90% até 3 cm do piloro geralmente < 1cm. Podem ter 3 a 6 cm
Morbilidades GI dos aines:
Náuseas e dispepsia ² 50 a 60% dos usuários regulares
Complicação grave (úlcera documentada) ² 15-30%
Sangramento ou perfuração ² até 1.5% dos usuários/ano Sangramento por AINEs ² 60000 a 120000 internações/ ano nos EUA
4 a 5% dos usuários desenvolvem úlceras sintomáticas em 1 ano
Relação dos sintomas dispépticos e AINES:
Os sintomas dispépticos não se correlacionam com a patologia induzida pelos AINEs
Fatores de Risco para DUP por AINEs, possíveis (não estabelecidos):
Tabaco
Álcool
Infecção concomitante HPylori
Fatores de Risco para DUP por AINEs - Fatores Estabelecidos:
Idade avançada Hx de úlcera Uso concomitante de GC Doses altas Vários AINEs Uso concomitante clopidogrel Uso concomitante anticoagulantes Doença grave ou multisistémica
Fisiopatologia Relação H. pylori- AINEs (para DUP e complicações):
Fatores de risco independentes e sinérgicos
Tabaco, causa mais úlceras porque:
Esvaziamento alterado
Menor produção bicarbonato pelo duodeno próx.
+ risco infeção H. pylori
Geração radicais livres
Genética na úlcera peptica:
Parentes 1º grau - 3x maior P(x) úlcera Possível infeção H. pylori nos contatos
++ se grupo sang O (H. pylori fixa-se +)
++ se não-secretor
distúrbios crônicos específicos apresentam uma forte associação com DUP, quais:
Mastocitose sistémica Doença pulmonar crónica IRC Cirrose Nefrolitíase Deficiência de alfq1-antitripsina
” Macho alfa insuficiente com pedras e bêbado, tem dpoc.”
Outras causas de úlcera por Infeção:
CMV
Herpes simplex
Que patologias têm ´possível associação com DUP?
Hiperparatiroidismo,
PV,
coronariopatia,
pancreatite crónica
Parati Vera, coron”ite”
% pacientes com doença da mucosa por AINEs podem apresentar-se com uma complicação (hemorragia, perfuração e obstrução) sem sintomas antecedentes.
Até 10%
Dor abdominal na UD:
90 min a 3 horas após refeição Aliviada por antiácidos ou alimentos
Sintoma mais característico: dor despertante entre meia-noite e 3.00h. - Presente em 66% (tb em 33% das DSU)
Hemorragia na DUP, importância e números:
Complicação +++ comum 15% dos pacientes ++ > 60 anos Uso de AINEs Taxa Mortalidade: 5 a 10% Até 20% sangram sem sintomas precedentes
Perfuração da DUP, importância e números:
2ª complicação + comum
6 a 7% dos pacientes
+ em idosos Uso de AINEs
UD: Penetram posteriormente no pâncreas
UG: Penetram no lobo hepático esquerdo Já foram descritas fístulas gastrocólicas
% das complicações da DUP:
Hemorragia 15%
Perfuração 6-7%
Obstrução 1-2%
Principal diagnostico diferencial de DUP:
Dispepsia sem úlcera ou dispepsia essencial
Dor abdominal alta sem úlcera
EUA: Dispepsia presente em até 30% pop.
Até 60% dos pacientes dispépticos que procuram assistência temavaliação diagn. negativa
Etiologia: desconhecia. H pylori??
UG maligna nos exames baritados:
úlceras com > 3 cm ou assoc. a massas são + frequente/ malignas
Até 8% das úlceras gástricas radiologicamente benignas, são malignas (endoscopia, cirurgia)
Qual a porcentagem de úlceras detetadas pela endoscopia em doentes com dispepsia?
< 30%
Em que idade se pode realizar Tx empírica de DUP?
< 45 anos
- Cimetidina 2. Ranitidina 3. Famotidina 4. Nizatidina
Quais os mais possantes?
Quais os que inibem P450?
1 - Todos menos o Castro
2 - todos os tugas inibem
Todos inibem a secreção ácida basal e estimulada em níveis comparáveis, quando usados em doses terapêuticas
Taxas de cicatrização semelhantes
V/F
IBP Inibem todas as fases da secreção ácida gástrica
Verdadeiro
IBP e anemia por def de vit b12:
Produção de FI tb é inibida
Porém, anemia por def Vit B12 é incomum (grandes reservas)
Uso prolongado de IBPs aumenta a incidência de:
PAC
Dça associada a Clostridium difficile (adquirida na comunidade e hospital)
Fraturas do fémur em mulheres
Bismuto, característica imptt e efeitos laterais:
Efeitos contra H. pylori (usados comum/)
Toxicidade:
Curto prazo -> fezes escuras, obstipação, escurecimento da língua Longo prazo - neurotoxicidade
H. pylori deve ser erradicado nos doentes com DUP comprovada
Válido independete/ de: (4)
Momento de apresentação (1º episódio ou não)
Gravidade dos sintomas
Presença de fatores intercorrentes como AINEs
Úlcera em remissão
% dos linfomas de MALT gástrico que exprimem remissão completa com a erradicação
> 50%
Hemato - cerca de 80%
O maior impacto na compreensão do papel do H. pylori na doença péptica foi a capacidade de prevenir a recidiva
Após Erradicação:
Redução drástica da recidiva < 10-20%
Sem erradicação UG ² 59% UD ² 67%
Papel da supressão ácida na erradicação do HPylori:
Supressão ácida ajuda ao alívio + precoce de sintomas e pode acelarar a erradicação
Causa + comum de insucesso do Tx de erradicação HP:
Resistência a ATB
Existem cepas resistentes a metronidazol, claritomicina, amoxicilina e tetraciclina (incomum nas 2 últimas) - amo te incomum
Resistência in vitro não permite prever
Qual o IBP mais potente?
Esomeprazol
AINEs teorica/ menos lesivos:
Diclofenac, aceclofeno, ibuprofeno (efeito benéfico eliminado em doses altas)
Inibidores COX-2 (colecoxibe e rofecoxibe) altamente seletivos, têm um risco de induzir lesão mucosa comparável à do placebo
H. Pylori, Erradicação linhas gerais:
Terapêutica Tríplice por 14 dias
Seguida de 4-6 semanas de supressão ácida (IBP ou Bolq. H2)
Prova da Erradicação: Após 4 semanas (sem estar a fazer medicação anti secretora ácida)
Exame de escolha: Teste respiratório com ureia (UBT)
Tx de úlcera refractaria:
> 90% das úlceras refratárias (UD e UG) cicatrizam após 8 semanas de Tx com dose alta de IBP (omeprazol 40 mg/d; lansoprazol 30-60 mg/d)
Dose efetiva na manutenção da remissão
Obstrução da DUP, tx:
Conduta conservadora 7-10 dias
Depois Tx endoscópica, se falha Cirurgia
Defina temporalmente úlcera refratária.
UG 12 s;
UD 8 s
Qual a cirurgia DUP com maior taxa de recidiva? E maior morbilidade?
Vagotomia altamente seletiva; antrectomia + vagotomia
Tx para cicatrização da úlcera pós op.:
70-90% dos pacientes cicatrizam com recurso a bloq H2
Sindrome de alça aferente, associado a que cirurgia e quais os tipos:
Billroth II
Crescimento bacteriano - por estase
Drenagem incompleta da bile e secreções pancreáticas, por obstrução parcial - mais raro
Prevalência de diarreia pós vagotomia:
Ocorre mais após que tipo de vagotomia:
10%
++ após vagotomia troncular
Diarreia intermitente 1-2 h após refeição
Complicações cirúrgicas DUP e tempos de surgimento:
Dumping precoce 15-30 min SAA por obstr parcial 20-60 min Diarreia pós-vagotomia 1-2h Dumping tardio (= dor UD) 90min-3h Adenocar. gástrico 15 A
Qual a queixa mais frequente na recorrência da úlcera? Em que porcentagem?
Dor abdominal. > 90%
Relativamente ao Dumping tardio: Quando? Quais os sintomas predominantes? Qual o mecanismo?
90 min a 3 horas. Vasomotores.
Hipoglicémia por excesso de libertação de insulina
Qual a causa de diminuição de Vit B12 pós-op?
Crescimento bacteriano excessivo e hipocloridia
Maior débito HCL no sindrome de zollinger provoca:
DUP
Esofagite erosiva
Diarreia
Localização do tumor de Zollinger ellison:
> 80% estão no Triângulo dos Gastrinomas (confluência do cístico e colédoco superiormente, junçaõ de d2 com d3 inferiormente, junção do corpo com o colo do pâncreas medialmente)
Localização + comum: pâncreas
Localização não pâncreática + comum: duodeno 50-75% (dos não pancreáticos)
Manifestações do SZE:
Úlcera péptica: >90% (+ comum)
Sintomas esofágicos: 66%
Diarreia: < 50%
Quadros clínicos que devem sugerir gastrinoma:
Úlcera em local incomum (d2 + distal) Úlcera refratária ao tratamento convencional Recidiva após cirurgia Úlcera com complicações evidentes Úlcera sem Hp ou ingestão de AINE
Nem 1, associado a SZE:
25% dos gastrinomas AD Crom 11 +++
3 orgãos:
Paratiróides: 80-90% Efeito estimulante do cálcio sobre secreção Pâncreas: 40-80%
Hipófise: 30-60%
“Nem 1 quarto no HPP”
NEM 1 Vs. Esporádico:
> incidência tumores carcinóides gástricos
Menores e múltiplos
+ no duduodeno
LESÃO DA MUCOSA RELACIONADA COM O STRESS, causas:
Choque Sépsis Traumatismo grave TCE Queimadura grave
LESÃO DA MUCOSA RELACIONADA COM O STRESS, localização e manifestação mais comum:
++ nas porções produtoras de ácido Fundo e Corpo
Manifestação + comum: Hemorragia
Incidência hemorragia: < 5% (era de 20 a 30%)
Úlcera de Cushing:
Úlcera stress + Traumatismo craniano
Úlcera de Curling:
Úlcera de stress + Queimadura
SZE com bom prognóstico:
Tumores 1ºrios duodeno
Tumores confinados aos gânglios
Tumor indetetável à cirurgia
Taxa de cura cirúrgica SZE esporádico:
Taxa de cura: até 60%
Intervalo livre de doença aos 10 anos ² 34%
Prevalência DUP:
Homens 12%
Mulheres 10%
