HPIM 295 - DII Flashcards
CU e o tabaco:
- Fumador: risco 40% do Não-fumador
* Ex-fumadores têm risco > 1,7 x a não-fumadores
Risco vitalício de familiar 1º grau com DII ser afectado:
10% (igual a doença celíaca)
CU e DC associadas a que síndromes genéticos:
- S. Turner
- Imunodeficiências severas [Sínd. Wiskott-Aldrich e Doença granulomatosa crónica]
- Hipogamaglobulinémia
- Deficiência selectiva IgA
- Angioedema hereditário
Patogenese geral da DII:
DII é considerada uma resposta inapropriada à flora microbiana endógena intestinal, com ou sem algum componente de auto-imunidade
% de factores de risco genético que são partilhados pela CU e DC:
1/3
Doenças e Factores Risco partilhados com DII:
- Artrite Reumatóide (TNFAIP3)
- Psoríase (IL23R,IL12B)
- Espondilite Anquilosante (IL23R)
- DM tipo I (IL10,PTPN2)
- Asma (ORMDL3)
- LES (TNFAIP3,IL10)
Múltiplos mecanismos fisiológicos envolvidos na indução de tolerância oral:
Delecção/anergia de céls T antígeno-reactivas
Activação de céls T CD4+ que:
o Suprimem a inflamação [céls reguladoras T FoxP3+]
o Secretam citocinas inibitórias → IL10 e TGF-β
Existem 3 principais tipos de Céls T CD4+, quais são e quais as doenças e factores relacionados a cada tipo:
Th 1 - IFN-y - Inflamação transmural Granulomatosa “DC-like”
Th 2 - IL 4, IL 5, IL 13 - Inflamação mucosa superficial “CU-like”
Th 17 - IL 17, IL 21 - Recrutamento de Neutrófilos
Macrófagos - TNF, IL 6
Factores de indução das vias das citocinas:
IL 12 - TH1
IL 4, IL 23 - TH2
IL6 e TGF-β - TH17
Parte do intestino mais envolvida pela DC:
Ela pode envolver qualquer parte do TGI [+ íleo terminal]
% de pancolite na CU:
Envolvimento do intestino delgado??
Pancolite: 20%
Inflamação estende-se 2 a 3cm para o íleo terminal [ileíte por contracorrente]: 10 a 20%
CU, áreas envolvidas e percentagens:
Cólon distal: 30 a 40%
Recto e rectosigmoide: 40 a 50%
Pancolite: 20%, pode envolver o íleo!
DC, que partes do TG envolve?
Intestino Delgado: 75% Íleo terminal: 90% Só intestino delgado: 30 a 40% Delgado+ Cólon: 40 a 55% Só Cólon: 15 a 25% Recto frequente/ Poupado!
Inflamação ligeira e grave na CU, como se evidencia:
Inflamação ligeira
Eritema, granulação
• Inflamação grave
Edema, hemorragia, ulceração
Inflamação ligeira e grave na DC, como se evidencia:
Inflamação ligeira
Úlceras aftosas, superficiais
• Inflamação grave
Fusão de úlcerações em estrela -> aspecto “pedra calçada” com ilhas de mucosa normal
Colite Ulcerosa, correlação histologia e clínica:
Os achados histológicos correlacionam-se muito bem com o aspecto endoscópico e a evolução clínica!
2 características de Cronicidade da CU:
o Arquitectura das criptas distorcida: criptas bífidas, número reduzido, com lacunas entre a base da cripta e a muscular da mucosa
o Agregados linfóides basais com plasmócitos
Lesões + precoces da DC:
úlceras aftosas
abcessos crípticos focais com agregados indefinidos de MØs
Granulomas NÃO CASEOSOS, CU ou DC? E importância
DC
em todas as camadas, gânglios linfáticos, mesentério, peritoneu, fígado, pâncreas
o Patognomónicos
o Raro nas biópsias
o a ressecção cirúrgica revela granulomas em 50% dos casos
Sintomas da proctite da CU:
Rectorragia isolada ou com muco, misturada ou não nas fezes
Tenesmo
Dor Abdominal RARA
Obstipação COMUM na doença distal: trânsito proximal torna-se + lento
Proctite raramente causa aumento PCR!
Sintomas da colite da CU:
Diarreia nocturna/pós-prandial
Se doença severa: fezes líquidas com sangue, pus e matéria fecal
Sangue misturado nas fezes
Dor Abdominal: Geralmente desconforto, Dor grave em crises graves
Doença moderada a severa: Náuseas, vómitos, febre, Anorexia e perda ponderal
Dor intensa NÃO é um sintoma proeminente!
Lactoferrina fecal e Calprotectina fecal. Importância:
Lactoferrina fecal
o Marcador altamente sensível e específico para detectar inflamação intestinal
Calprotectina fecal
o Correlaciona-se muito bem com INFLAMAÇÃO HISTOLÓGICA
o Prevê recorrências
o Detecta bolsite (“pouchitis”)
Leucocitose e CU:
Leucocitose: NÃO é indicador específico de actividade da doença
%: doença catastrófica como apresentação inicial de CU:
15%
Megacolon tóxico na CU.
%, factores desencadeantes, local, risco e tratamento
5%
•Cólon direito/transverso com > 6 cm, com perda de haustras
• Desencadeado por narcóticos ou desequilíbrio electrolítico
• 50% resolve com terapêutica médica
• Se refractária: Colectomia urgente
• Risco: PERFURAÇÃO!
Jejunoileítem (DC), a Diarrreia é Característica da doença activa!
Ocorre por:
- Sobrecrescimento bacteriano [fístulas e/ou estase por oclusão]
- Mal-absorção ácidos biliares por patologia/ausência ileal
- Inflamação mucosa com fraca absorção aquosa e maior secreção de electrólitos
Colite e doença perianal (DC), a diarreia ocorre por:
Diminuição complacência rectal –> Diarreia
Dilatação de estenoses cólicas ou ileais por balão:
Melhor resposta em, taxa de perfuração e quais as que se dilatam:
Melhor resposta: estenoses ≤ 4cm ou em anastomoses
Taxa perfuração: 10%
A maioria dos endoscopistas dilatam apenas estenoses fibróticas [e não as relacionadas com inflamação activa]
Teste de 1ª linha na avaliação de suspeita de DC e complicações
Enterografia por TC
Complicações DC:
Perfuração Rara: 1-2%
• +++ Íleon terminal, ocasionalmente no jejuno ou consequência de megacólon • Peritonite da perfuração livre [+ se cólon] pode ser fatal
Abcesso Frequente: 10-30%
Terapia standard: Drenagem percutânea guiada por TC • Apesar de drenagem adequada, a MAIORIA necessita de ressecção Cx
Obstrução intestinal 40% [muito mais comum que na CU]
Hemorragia maciça
Mal-absorção
Doença perianal severa
Utilidade da serologico na DII:
Os marcadores serológicos apresentam uma Utilidade apenas marginal no Diagnóstico de DC e CU e na previsão do curso da doença
Factores clínicos ao diagnóstico são + úteis na previsão da história natural da DC do que os marcadores serológicos!
DC com:
I2 + OmpC + ASCA positivos:
↑ probabilidade de CirurgiaID
Crianças com DC positiva para as 4 respostas imunes [ASCA, OmpC, I2 e anti-CBir1+]:
Doença mais agressiva
Menor tempo de progressão para perfuração interna e/ou estenose
Condições independentes associadas com DC incapacitante após 5 anos:
Se à apresentação:
• Necessidade inicial de uso de CT
• Idade < 40 anos
• Doença Perianal
% Colite indeterminada:
inicialmente é impossível distinguir CU de DC em 15% dos casos
Na MAIORIA dos casos, o tipo de colite torna-se evidente mais tarde!
Manifestacoes extra intestinais de dII que se correlacionam-se com a actividade da doença:
Eritema nodoso [lesões cutâneas surgem APÓS início dos sintomas intestinais]
Artrite periférica
Artrite periférica e espondilite anquilosante mais comuns na DC ou CU?
DC
Colangite esclerosante primária, relação com DII:
E evolução para carcinoma da CEP:
5% dos doentes com CU (mais raro na DC)
50 a 75% CEP têm DII: Colonoscopia MANDATÓRIA
Doentes com DII e CEP têm maior risco CCR, devendo ser avaliados ANUALMENTE por colonoscopia e biópsia
10 a 15% evoluem para colangiocarcinoma → Não podem ser transplantados
Manifestações extra intestinais mais frequentes na DC face a CU:
Eritema nodoso [15%] Proeminências cutâneas perianais Lesões da mucosa oral Espondilite Anquilosante [10%] Episclerite [+ colite de Crohn] Artrite Periférica [15 a 20%] Manifestações urológicas [cálc. Oxalato de Cálcio 10 a 20%] Amiloidose Litíase Biliar [10 a 35%]
Manifestações extra-intestinais mais frequentes na CU face a DC:
Fracturas [45% na CU vs 36% na DC]
CEP [5% vs 50-75%]
Pioderma Gangrenoso [1 a 12%]
“FCP”
Manifestações extra intestinais igualmente prevalência na DC e CU:
Sacroileíte,
Uveíte,
Esteatose hepática [50%]
SEU
Papel dos glicocorticoides na manutenção da remissão da CU ou DC:
Não tem qualquer papel na manutenção
1ª linha de tratamento para CU leve a moderada:
Sulfassalazina e outros agentes 5-ASA
Papel dos corticoides na DC:
Indução de remissão em doença MODERADA a GRAVE
Taxa de remissão: 60 a 70%
Papel dos corticoides na CU:
Indução de remissão em doença MODERADA a GRAVE, refractária a 5-ASA
Antibióticos na DC:
1ª LINHA: DC activa inflamatória, fistulosa e peri-anal
- Pode prevenir recorrência após ressecção ileal
- Curtos períodos de tempo [metronidazol e ciprofloxacina]
Metronidazol [15 a 20mg/Kg/dia 3id, mantida durante MESES] na DC, efeitos secundário:
- Náusea
- Gosto metálico
- Reacção dissulfiram-like
- Neuropatia periférica (pode por vezes manter se mesmo após remoção)
Indicações da azatioprina e 6-MP na DII:
Tx DII dependente de corticóides [2/3 sucesso]
Tx manutenção na DC e CU
Tx doença perianal activa e fístulas na DC
Profilaxia pós-operatória DC
Efeitos secundários da azatioprina e 6-MP:
- Pancreatite [3-4%] –> PRECOCE e total/ REVERSÍVEL [1ªs semanas tratamento]
- Rash, febre, náuseas
- Hepatite
- Mielossupressão [++ leucopenia] –> TARDIA; “dose-dependente” Hemograma
- Linfoma [4x ↑] –> 2º a fármaco? doença?
Mecanismo de acção do metotrexato:
diidrofolato redutase, resultando em menor síntese de DNA!
Outras propriedades anti-inflamatórias relacionadas com menor produção de IL-1!
Indicações do metotrexato na DII:
Só para Doença de Crohn:
- Indução remissão e redução da dose Corticóide
- Manutenção remissão
Tacrolimus eficaz na DII nos seguintes casos:
- CRIANÇAS com DII refractária
- Adultos com envolvimento extenso do delgado
- Adultos dependentes de Corticóides / CU ou DC refractária
- DC fistulizante
Ciclosporina na DII indicações:
Colite Ulcerosa SEVERA REFRACTÁRIA a Corticóides IV
• Indução de remissão [2 a 4mg/dia] -> resposta: 82%
• Pode ser uma Alternativa a colectomia!!
• Manutenção de remissão -> mais eficaz usar azatioprina/6-MP
Indicações dos biológicos (ex infliximab) na DII:
Doença de Crohn moderada a severa refractária a outra tx
o Melhoria: sintomas, qualidade de vida
o↓ incapacidade, fadiga, depressão, Cx e internamento
CU moderada a severa
Espondilite Anquilosante!
Repouso intestinal + Nutrição parentética total =
Na DII quando e útil?
útil na DC activa [não reduz a inflamação na CU!]
Tão eficaz como corticóides na indução de remissão
NÃO tem utilidade na manutenção
Alimentação entérica elementar, vantagens e desvantagens na DC:
- Tão eficaz quanto GCT ou NPT
- Providencia nutrição ao intestino
- Ausência das complicações da NPT
- Sabe mal
Rastreio de vigilância de neoplasia:
Colonoscopia anual/bienal na CU e DC após:
- 8-10 anos pancolite
* 12-15 anos de colite esquerda
As evoluções de DC e CU durante a gestação CORRELACIONAM-SE principalmente com:
a actividade da doença no momento da concepção
A mortalidade d DII é + ALTA:
1ºs anos da doença
Doença longa duração [cancro colon]
