HPIM 304 - Hepatite Viral Aguda Flashcards
Necrose hepática em ponte = necrose subaguda/confluente = hepatite de interface
O que é:
- Lesão histológica mais grave
- Áreas de desaparecimento de células hepáticas, com colapso do arcabouço de reticulina
- Ponte: retículo condensado +restos inflamatórios + hepatócitos em degeneração
associação entre necrose em ponte e prognóstico nos doentes com hepatite aguda!
Não está comprovada
Antigénios de hepatites que se encontram no núcleo:
AgHBc
AgHDV
Período de incubação das hepatites virais agudas:
A
Febre nas hepatites virais agudas:
++ 38-39ºC (raramente 39,5ºC)
++ Hep. A e E (excepto se Hep. B antecedida por doença soro-like)
Recuperação completa bioquímica e clínica nas hepatites virais:
Hep. A e E: 1 a 2 M
Hep. B e C: 3 a 4M (75% dos casos com hepatites B e C auto-limitadas sem complicações) -> Nas outras pode haver demora a recuperar a BQ
AST e ALT nas hepatitis virais agudas:
- ↑↑ variáveis na fase prodrómica
- ↑↑ precede as bilirrubinas
- Níveis SEM relação com grau de dano hepático
- Níveis máximos: 400 - 4.000 UI -> aquando a fase ictérica e ↓↓ na fase de recuperação
- Diagnóstico de hepatite anictérica -> caract. clínicas e elevação das transamínases
Icterícia e bilirrubinas nas hepatites virais agudas:
Visível se valores B.total > 2,5 mg/dL
• ↑↑ até 5 a 20 mg/dL (pode aumentar mesmo com a ↓ aminotransferases)
• B. directa = B. indirecta
• Br > 20 mg/dL prolongada > doença grave
NOTA: anemia hemolítica subjacente -> valores mais altos (>30 mg/dL) não associados necessariamente a pior prognóstico
Tempo de protrombina (TP) nas hepatites virais agudas:
• ↑↑↑ PT:
defeito grave da síntese hepática
necrose hepatocelular extensa
prognóstico mais sombrio
Pode associar-se a aumentos apenas ligeiros das transaminases e bilirrubina
Anti-LKM1, 2 e 3 -> presentes quando?
Anti-LKM1 – HCV e HAI tipo 2
Anti-LKM2 – Hepatite toxica
Anti-LKM3 – Hepatite D
Prognóstico (hepatites viricas agudas) depende do vírus mas há factores que conferem mau prognóstico:
- Idade avançada
- Comorbilidades
- Ascite
- Edema periférico
- Encefalopatia hepática
- PT prolongado
- Albumina sérica muito baixa
- Hipoglicemia
- Hiperbilirrubinemia muito acentuada
Taxa de mortalidade de hepatite fulminante:
80%
Linhas importantes do tratamento de hepatite fulminante:
↓ ingestão de proteínas e administrar lactulose ou neomicina oral
Cobertura antibiótica profilática -> prolonga a sobrevida
Transplante ortotópico de fígado -> excelentes resultados
Diagnostico serologico hepatite D:
Ac anti-HDV
Diagnostico serologico hepatite C:
Ac anti-HCV
RNA HCV
Diagnostico serologico de hepatite A:
IgM anti-HAV
(!!) Falsos positivos – factor reumatóide
IgM e IgG na hepatite aguda:
Aumentadas em cerca de 1/3 dos doentes IgM (++) na Hep. A
Hepatite A após início da icterícia, o que ocorre?
↓↓↓ virémia, desaparece o vírus das fezes e ↓ infecciosidade
É possível o estado de portador em relação à hepatite A?
NÃO!
Imunização passiva Ig anti-HAV
. Quando administrar?
a) profilaxia pós exposição dos contactos íntimos o mais precocemente possível, eficaz até 2S após exposição
b) Surtos em creches (crianças ou funcionários) -> estímulo à profilaxia no centro e familiares das crianças (limita casos secundários)
Imunização activa da hepatite A com vacinas inactividadas:
Seguras, imunogénicas e eficazes
≥ 1 ano de idade
Protecção após 4 semanas após inoculação primária
Protecção prolongada (até 20 A)
Administrar quando: Exposição esperada, ex: viagem
- > 4 semanas antes -> vacina é a abordagem preferida
- < 4 semanas antes -> Ig + vacina
Genotipos da hepatite E:
5 genótipos:
1 & 2 -> + virulentos
3 & 4 -> atenuados e infecções subclínicas
5 -> não identificado em humanos
“1 serotipo apenas
Heterogeneidade do genoma até 25%”
Hepatite E, Diferença dos outros virus entéricos:
rara disseminação secundária de pessoa-a-pessoa de indivíduos infectados para os seus contactos íntimos
Prevalência da hepatite E:
Áreas endémicas – Ac anti-HEV ≤ 40%
Não endémicas:
Clinicamente extremamente rara, mas Ac anti-HEV até 20%
Não é responsável pelos casos de Hep. não A e não B
Taxas de mortalidade da hepatite E e % que evoluí para hepatite crónica?
Taxa de mortalidade -> 1-2%
Taxa de mortalidade grávida -> 10-20%
Não causam hepatopatia crónica!
Profilaxia da hepatite E:
- Não foi determinado se Ig previne Hep E
- Vacina recombinante disponível em áreas endémicas
Hepatite C, números de genes e de proteínas virais:
1 único gene -> várias open reading frames -> 1 poliproteína viral de 3000 aa
10 proteínas virais
Proteínas estruturais da hepatite C:
4 proteínas estruturais:
C – nucleocápside
E1 e E2 – glicoproteínas do envólucro
P7 – proteína de membrana (canal de Fe)
Região hipervariavel da hepatite C:
Genes E1 e E2 -> região hipervariavel
Replicacao e virioes em circulação na hepatite C:
Replicação -> Ritmo elevado (102 viriões/dia, T1/2 2.7 h)
Circulação -> títulos baixos (103 a 107
Diferença entre genotipos e quasiespecies:
Quantos genotipos tem a hepatite C:
- genótipos -> diferem em ≥ 30% na sua homologia de sequência
- quasispecies -> vírus dentro de um genótipo que diferem <30% e não podem ser classificados como novos genótipos
Genótipo 1 é o mais comum a nível mundial de hepatite C
Indicador mais sensível de infecção HCV:
RNA HCV
- ↑↑ poucos dias após exposição, antes do Ac anti-HCV
- persiste durante toda a infecção
- ocasionalmente, na infecção crónica, pode ser identificado intermitentemente
Crioglobulinémia mista essencial, mais na HCV ou HBV?
HCV
interacção do HCV com o metabolismo da glicose gera:
Esteatose hepática
Hipercolesterolémia
Resistencia à insulina
DM tipo 2
Hepatite C representa que fatia da hepatites crônicas?
40% das hepatites crónicas
Indicação + frequente para transplante hepático
Probabilidade de transmissão sexual e perinatal da hepatite C
≈ 5%, bem abaixo da P de infecção pelo HIV e HBV
Picadas acidentais, risco de infeção por HCV:
3%
HCV RNA
• Gold-Standart para diagnostico serologico
• Fica +:
Antes da elevação aguda nas transaminases
Antes do aparecimento de Ac anti-HCV
Indefinidamente (continua ou intermitentemente) na Hep.C crónica (e portadores inactivos)
Utilidade dos genotipos e do HCV RNA para prognóstico, gravidade e resposta a terapêutica da hepatite C:
HCV RNA e os genótipos NÃO são marcadores úteis de gravidade da doença nem do prognóstico mas são uteis para prever a resposta à terapêutica antiviral
Progressão para Hep. Crónica (Na hepatite C) influenciada por:
- Idade de aquisição
- Duração da infecção
- Imunossupressão (inc. HIV)
- Alcoolismo concomitante
- Esteatose hepática concomitante
- Co-infecção com outros virus hepáticos
Risco de CHC na hepatite C, mais quando:
- Quase exclusivamente nos doentes com cirrose
* Quase sempre após décadas, ++ 3 décadas de doença
% de hepatite C aguda que recupera:
15%
- Melhor tratamento para a Hep C crónica:
PEG – interferão + ribavirina
Esquema de 24S, começando 2-3 M após início
Eficácia superior ao esquemas padronizados com monoterapia e interferão
Profilaxia da hepatite C:
Ig é ineficaz -> não é mais recomendada para a profilaxia pós-exposição
Vacinação não é exequível na prática
3 formas particuladas de HBV :
Virão esférico duplamente protegido (SEC)
Formas esféricas e filamentares (S) as mais numerosas
Nucleocapsídeo central (CE)
Genotipos A, B e C na hepatite B -> associados a:
Genótipo A – Maior probabilidade de seroconversão
Genótipo B – dça de progressão mais lenta e menos probabilidade de CHC
Genótipo C – Maior probabilidade de CHC
Marcador detectável e sensível de replicação do HBV e infecciosidade:
Antigénio E (AgHBe)
Se AgHBe+, prognóstico de:
Se permanecer + e preditivo de:
- Maior infecciosidade e probabilidade de haver DNA HBV circulante
- Mães AgHBe+ -> 90% probabilidade de transmitir dça aos filhos
- Mães AgHBe- -> 10-15% probabilidade de transmitir dça aos filhos
preditivo do desenvolvimento de infecção crónica
(com replicação activa, infecciosidade e lesão hepática)
Período de janela da hepatite B:
• Tempo entre desaparecimento do AgHBs e surgimento do anti-HBs
Doença Apenas identificável pela presença de anti-HBc
Situações com anti-HBc isolado:
- Infecção passada em que o antiHBs desapareceu (Maioria dos casos)
- Período de janela (Raro)
- Infecção com virémia (AgHBs) baixa (<1-5% Aguda; Raro na crónica)
- Reacção cruzada/FR (ocasionalmente)
Anticorpo protector da hepatite B:
Anti-HBs
Quando e que AgHBe aparece e desaparece?
- simultaneamente ou logo após AgHBs
- coincide com altos níveis de replicação viral
AgHBe desaparece:
• Após elevação da ALT
• Antes do Ø do AgHBs
Marcadores serológicos e virológicos, Infecção crónica B:
- AgHBs persiste > 6M
- Ac anti-HBc é IgG
- Ac anti-HBs não é detectável ou é apenas em baixos níveis
Fase replicativa da hepatite B:
- Circulam as 3 formas do vírus
- DNA HVB -> marcador quantitativo
- AgHBe -> marcador qualitativo
Fase não replicativa da hepatite B:
• Ocorre numa taxa de 10%/ano
• Seroconversão do AgHBe
- Acompanhada de elevação da ALT (clearance imune mediado por lesão dos hepatócitos)
• Só circulam formas esféricas e tubulares
• DNA HBV integrado no genoma humano
• Níveis replicação <10^3
• Sem lesão hepática activa
Mutantes pre core, principais características:
Infecção CRÓNICA GRAVE + HBV DNA
Mutação mais comum -> TGG por TAG (G1896A) –> AgHBe não é traduzido
Maior progressão para cirrose
• Níveis de HBV DNA mais baixo (≤ 105 cópias/mL)
• Ac anti-Hbe+ e AgHBe -
Mutação de espace surge por:
Pressão selectiva da imunização (infecção por HBV apesar de vacinação prévia)
Receptores de transplantes hepáticos que receberam anti-HBs Ig
Transmissão peri natal de hepatite B:
Maioria no momento do parto
90% transmissão se mãe AgHBe+
10-15% se mãe ANTI-HBe+
10% in-útero
Não relacionada com aleitamento
Diagnostico serologico de hepatite B aguda:
AgHBs no soro
IgM anti-HBc (se níveis de AgHBs excessivamente baixos para serem detectados (raro!!)
Níveis de AgHBs -> Correlação inversa com a gravidade da doença clínica, exemplos:
- Imunossuprimidos -> ↑↑↑
- Dça Hepática crónica ligeira ->↓
- Dça Hepática crónica grave ->↓↓
- Hepatite Fulminante ->↓↓↓
Hepatite B e hepatite fulminante:
Responsável por 50% das Hepatites Fulminantes de causa viral (a maioria associada a co-infecção com HDV)
Probabilidade de hepatite cronica na hepatite B depende de:
idade (> recém nascidos),
S. Down,
HD crónica,
imuno-suprimidos (incluindo HIV)
Características clínicas e laboratoriais que sugerem a progressão de hepatite B aguda para crónica:
1) ausência de resolução completa dos sintomas, assim como persistência de hepatomegalia
2) presença de necrose hepática coalescente na biópsia hepática durante a hepatite viral aguda grave prolongada
3) ausência de normalização dos níveis séricos de transaminases, Blr e globulina 6 a 12M após doença aguda
4) persistência de AgHBe > 3 meses ou do AgHBs > 6M após hepatite aguda
Causas de episódios semelhantes a hepatite aguda em indivíduos com hepatite B crónica:
Sobreinfecção com HDV
Seroconversão AgHBe a Ac anti-HBe
Reactivação espontânea
Emergência de mutante pré-core -> e nestes doentes a evolução pode caracterizar-se por exacerbações periódicas!
O vírus da hepatite D pode infectar de duas formas, quais:
Co-infecção: Simultânea -> AgHBs do dador = AgHBs receptor
Super-infecção (sobreinfecção): quando infecta pessoa já infectada com HBV -> AgHBs dador ≠ AgHBs receptor -> HDV assume o AgHBs do receptor
Transmissão da hepatite D:
Regiões Endémicas (países Mediterrânicos)
Contacto intimo+++
Regiões não endémicas
Transmissão percutânea +++
Co-infecção HBV + HDV riscos:
Não eleva a probabilidade de evoluir para crónica
Não eleva a mortalidade
Mortalidade Hep.B + Hep.D -> 5%
Sobreinfecção HBV crónica + HDV riscos:
- Transforma Hep.B crónica inactiva ou leve em grave e cirrose
- ↑↑↑ risco de hepatite fulminante
- ↑↑↑ mortalidade (20%)
- Risco cirrose (4%/ano)
- Risco CHC (2.8%/ano)
Genotipos da hepatite D:
Há 7 genotipos, todos do clínica semelhante.
O genotipo 1 e o mais comum
Lesões morfológicas de todos os tipos de hepatite viral são semelhantes:
- Infiltração panlobular com células mononucleares
(++ linfócitos, mas tb plasmócitos e eosinófilos) - Necrose de células hepáticas -> leva à formação de corpúsculos de Councilman/apoptóticos
- Hiperplasia das células de Kupffer
- Graus variáveis de colestase
- Ocorre regeneração dos hepatócitos -> formação de rosetas ou pseudo-ácinos
