Hepato: Síndrome Ictérica Flashcards
O que é ICTERÍCIA?
Coloração amarelada de pele+mucosa+esclera que ocorre devido ao aumento da bilirrubina no plasma e nos tecidos.
A Bilirrubina que “caminha” pelo plasma ligada à uma proteína solúvel (albumina) é a…
Bilirrubina INDIRETA.
A Bilirrubina INDIRETA sofre dois processos no fígado e a Bilirrubina DIRETA sofre um processo no fígado. Quais são eles?
Captação, Conjugação e Excreção.
A Bilirrubina Direta é excretada na…
BILE.
A Bilirrubina Direta, ao atingir o íleo terminal e o cólon, é metabolizada por bactérias, formando…
UROBILINOGÊNIO.
Quais os destinos do UROBILINOGÊNIO?
(1) Uma parte absorvida e retorna à circulação pra ser excretado na urina.
(2) O restante (estercobilina) vai para fezes dando coloração à elas.
Em situações de HEMÓLISE, teremos diminuição da…
HAPTOGLOBINA.
A Síndrome Icteríca é composta pela tríade…
- Acolia Fecal.
- Colúria.
- Prurido.
Qual hepatite que mais faz COLESTASE?
A
Qual hepatite que mais evolui para forma FULMINANTE?
B
Qual a única hepatite em que o material genético é DNA?
B
Qual hepatite que mais CRONIFICA e é principal causa de CIRROSE e TRANPLANTE HEPÁTICO?
C
“C”ronifica.
“C”irrose.
Quais hepatites de transmissão FECAL-ORAL?
A/E
Qual hepatite está associada à maior gravidade em GESTANTES?
E
Hepatite que tem Soro/vacina para prevenção?
A/B
Quais hepatites AGUDAS tem indicação de tratamento antiviral específico?
B/C
Como se dá a formação da bilirrubina?
HEME → protoporfirina →biliverdina → bilirrubina
Quais as causas de Icterícia?
- Lesão hepatocelular (↑BD)
- Colestase (intra/extra) - ↑ BD
- Hiperprodução de bilirrubina (hemólise/eritropoiese ineficaz) ↑BI
- Distúrbios hereditários
A clínica de COLÚRIA e ACOLIA FECAL sugerem aumento de qual Bilirrubina?
↑Bilirrubina DIRETA.
A clínica de PRURIDO difuso + Icterícia sugere?
Síndrome Colestática.
O que ocorre com a BI, LDH e Haptoglobina na Hemólise?
↑ BI e ↑ LDH↓ Haptoglobina
O que ocorre com as TRANSAMINASES em caso de Lesão HEPATOCELULAR?
↑Transaminase (TGO e TGP)
O que ocorre com a Fosfatase Alcalina e GamaGT em caso de Colestase?
↑ FA e ↑ GGT
Quais situações envolvem Transaminases > 1000?
(1) Hepatites VIRAIS.
(2) Hepatite isquêmica.
(3) Acetaminofeno.
(4) Coledocolitíase.
Relação TGO/TGP > 2 pensar em?
Hepatite alcoólica e cirrose hepática.
Macrocitose + ↑GGT pensar em?
ETILISMO CRÔNICO.
Quais as 3 principais Síndromes que envolvem o aumento de Bilirrubina?
- Síndrome de Gilbert (↑BI).
- Crigler Najjar (↑BI).
- Routor-Dubin-Johnson (↑BD).
O que é Síndrome de Gilbert? É mais comum em qual sexo?
(1) Deficiência LEVE de glicuroniltransferase (BI→BD).
(2) Prevalência: 8%.
(3) Sexo Masculino (“gilberto”).
Como diagnosticar Síndrome de Gilbert?
Hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente (< 5 mg/dl) + ausência de critérios p/ hemólise, lesão hepática ou doença sistêmica.
Tratamento da Síndrome de Gilbert?
Geralmente desnecessário. Pode-se usar Fenobarbital.
No que consiste a Síndrome de Crigler-Najjar?
(1) Deficiência moderada/grave da glicuroniltransferase.
(2) Início até 3º dia de vida.
Como se classifica o Tipo I da Síndrome de Crigler-Najjar? Como tratar?
(1) Deficiência total (BI 18-45)
(2) ↑Risco para Kernicterus no RN (óbito).
(3) Refratária ao fenobarbital.
(4) Exasanguíneotransfusão/Transplante.
Como se classifica o Tipo II da Síndrome de Crigler-Najjar?
Deficiência parcial (BI 6-25)
- Kernicterus raro.
- Boa resposta ao Fenobarbital.
Quais as síndromes que cursam com ↑BD?
(1) Dubin-Johnson.
(2) Rotor.
*Não requerem tratamento*
Sobre a Síndrome de Dubin-Johnson?
(1) ↑ BD.
(2) Transaminases e FA normais.
(3) Coproporfirinas urinárias NORMAIS, com predomínio da COPROPORFIRINA I.
Sobre a Síndrome de Rotor?
(1) Defeito no armazenamento de BD (que retorna ao sangue).
(2) Coproporfirinas urinárias AUMENTADAS.
Valor normal da Bilirrubina Total (BT)?
Até 1,3.
Valor normal da Bilirrubina Direta (BD)?
Até 0,4.
Valor normal da Bilirrubina Indireta (BI)?
Até 0,9
Valores normais de TGO e TGP?
TGO: até 38.
TGP: até 41.
Valores normais de FA e GGT?
FA 100-200.
GGT 73 (H) e 41 (M).
Primeiro exame a ser pedido na Sd. Colestática?
US de abdome: A colestase é:
(a) Intra-hepática
(b) Extra-hepática (dilatação das vias biliares)
Etiologias das Colestases Intra-Hepáticas…
- Hepatite viral ou medicamentosa.
- Cirrose Biliar Primária.
- Esteatose aguda da gravidez.
- Doenças infiltrativas/granulomatosas.
Colestase extra-hepática eu devo procurar…
Cálculo ou Tumor.
Icterícia flutuante, encontro em…
(1) Coledocolitíase.
(2) TU de papila de Vater.
Icterícia fixa ou progressiva, encontro em…
(1) Tumores periampulares.
(2) Estenoses.
Quadro clínico de icterícia colestática progressiva + emagrecimento e USG mostrando vesícula murcha + dilatação de vias biliares intra-hepáticas, devo pensar em…
Colangiocarcinoma Perihilar (TUMOR DE KLATSKIN).
Icterícia + sintomas constitucionais/emagrecimento, encontro em..
NEOPLASIA.
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da TC?
(1) Se US inconclusivo
(2) Sensibilidade menor que US em cálculos biliares.
(3) Sensibilidade igual ou superior em cálculo de colédoco
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da COLANGIORRESSONÂNCIA?
Mais precisa que US (excelente definição da imagem).
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade do US ENDOSCÓPICO?
Imagens justapapilares
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da CPRE?
(1) Padrão-ouro pra colestase extra-hepática.
(2) Terapia em cálculos de colédoco (papilotomia).
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA TRANS-HEPÁTICA?
Obstruções proximais ao ducto hepático comum.
O que define uma hepatite viral aguda?
Início recente (<6 meses de evolução).
O que caracteriza a fase prodrômica (dias) das hepatites virais agudas?
SINTOMAS INESPECÍFICOS
- Quadro gripal ou gastroenterite.
- Hepatomegalia dolorosa.
- Rash.
- Urticária.
- Artrite.
- Glomerulite.
O que caracteriza a fase ictérica (semanas) das hepatites virais agudas?
ICTERÍCIA com ou sem acolia, colúria e prurido + melhora dos sintomas gripais.
O que caracteriza a fase de convalescença (semanas) das hepatites virais agudas?
Melhora gradual dos sinais e sintomas. Evolui para Cura OU Cronificação.
Como é o laboratório das hepatites virais agudas?
(1) ↑Transaminases (> 1.000), predomínio de TGP.
(2) ↑BILIRRUBINA DIRETA.
(3) Níveis de transaminase não tem relação com gravidade.
(4) Leucopenia ou Linfocitose (+/- atipia).
Qual a definição de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Instalação dos sinais/sintomas em até 8 SEMANAS do início dos sintomas da hepatite!
Quais as causas de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Viral (A e B) e por drogas (paracetamol).
Quadro clínico da Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Encefalopatia, Flapping
(2) Edema cerebral com HIC
(3) Coagulopatia
(4) Insuficiência renal
(5) Hipoglicemia
(6) Alcalose→Acidose Metabólica
(7) Distúrbios eletrolíticos
(8) Disfunção orgânica múltipla
Como fazer diagnóstico da Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Encefalopatia + Alargamento TAP/INR + Elevação persistente de bilirrubinas.
“Conforme TAP/BILIRRUBINA aumenta, as TRANSAMINASES diminuem”.
Qual o tratamento para Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Suporte: ventilação mecânica (SDRA), controlar HIC, corrigir distúrbios eletrolíticos ou hemodinâmicos
(2) Transplante Hepático.
Quais os critérios de inclusão para transplante hepático na IHF, em pacientes EM USO DE PARACETAMOL?
(1) pH < 7,3.
(2) INR > 6,5.
(3) Creatinina > 3,4 mg/dl.
Quais os critérios de inclusão para transplante hepático na IHF, em pacientes que NÃO ESTÃO EM USO DE PARACETAMOL?
INR > 6,5 ou 3 dos abaixo:
- INR > 3,5.
- Hepatites (exceto A / B), halotano, drogas.
- Icterícia antes da encefalopatia por + de 1 semana.
- < 10 ou > 40 anos.
- Bilirrubina > 17,6 mg/dl.
Como se dá a transmissão da HEPATITE A?
Fecal-Oral
5-15 anos
Qual o período de incubação da HEPATITE A?
4 semanas
Qual a história natural da HEPATITE A?
(1) ÚNICA QUE NÃO CRONIFICA!!!! (recuperação total, livre de sequelas)
(2) Risco de hepatite fulminante: 0,4%.
Quais as cinco formas de apresentação da HEPATITE A aguda?
(1) Assintomática: + comum, crianças
(2) Sintomática Clássica: Trifásica
(3) Colestática: é a hepatite que mais faz colestase
(4) Recidivante: 2 ou + episódios em 3 meses
(5) Fulminante: RARA
Como fazer diagnóstico da HEPATITE A aguda?
Anti-HAV IgM (+).
Qual o tratamento da HEPATITE A aguda?
SUPORTE!
Como fazer profilaxia da HEPATITE A aguda?
(1) Isolamento por 7 dias (NELSON).
(2) Vacina.
(3) Imunoglobulina:
(a) Pré-exp: < 1 ano que viajarão pra área endêmica.
(b) Pós-exp: < 1 ano em até duas semanas da exposição. Está recomendada para contactantes íntimos
Como se dá a transmissão da HEPATITE B aguda?
(1) SEXUAL (+ comum).
(2) Vertical:
(a) Mãe HbeAg (+) = 90% / Se (-) = 15%.
(3) Percutânea.
(4) Transplante órgãos.
Incubação da HEPATITE B aguda?
8-12 semanas.
Qual a taxa de cronificação da HEPATITE B aguda?
(1) Adultos (1-5%).
(2) Criança (20-30%).
(3) RN (90%).
Quais são as formas de apresentação da HEPATITE B aguda?
Evolução benigna e cura espontânea em 95% dos casos.
(1) Assintomática.
(2) Anictérica (“gripal”).
(3) Ictérica.
(4) Recorrente.
(5) Colestática.
(6) Fulminante (<1%).
Quais são as manifestações extra-hepáticas relacionadas à HEPATITE B aguda?
(1) PAN.
(2) GN membranosa.
(3) Acrodermatite papular (Gianotti-Crosti: lesão maculopapular, eritematosa e não pruriginosa).
Quais os 3 antígenos da HEPATITE B aguda?
(1) HBcAg = está dentro do vírus.
(2) HBeAg = replicação viral.
(3) HBsAg = envelope/superfície → (aguda ou crônica).
HBsAg + / Anti-HBc IgM + indica?
Hepatite B aguda (fase inicial)
HBsAg + / Anti-HBc IgM + / Anti-HBc IgG + / anti-HBe + indica?
Hepatite B aguda (fase tardia)
Só Anti-HBc IgM + indica?
(1) Janela imunológica (hepatite aguda).
(2) HBsAg em níveis indetectáveis (dosar HBV-DNA).
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg + indica?
Hepatite B crônica (em replicação)
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg - / Anti-HBe + indica?
Hepatite B crônica (não replicativa ou mutante pré-core)
Anti-HBc Total + / Anti-HBs + / HBsAg -
Imunidade naturalmente adquirida.
Só Anti-HBc IgG + indica?
(1) Janela imunológica (hep. aguda).
(2) HBsAg em níveis indetectáveis (dosar HBV-DNA).
(3) Infecção muito antiga + negativação espontânea do Anti-HBs.
Anti-HBs + / Anti-HBc IgG + indica?
Hepatite B curada (cicatriz sorológica).
Só Anti-HBs + indica?
VACINAÇÃO PRÉVIA!
O que indica Mutante pré-core?
HBV-DNA altos títulos e HBeAg (-), mesmo em fase replicativa!
“Transaminases elevadas”
O que ocorre no Mutante por escape (Hepatite B)?
Anti-HBs não neutraliza o HBsAg.
HBsAg + / anti-HBs +.
Qual o tratamento da HEPATITE B aguda?
(1) Suporte.
(2) Se graves: Antiviral oral (Tenofovir) / Transplante.
Como é feita a vacinação da Hepatite B?
(1) < 5 anos: 4 doses.
(a) Ao nascer=mono.
(b) 2, 4, 6 meses = penta.
(2) > 5 anos: 3 doses
(a) 0-1-6 meses.
Como realizar a vacina contra Hepatite B em Imunodeprimidos, IRC, Transplantados?
4 doses duplas (dose dobrada).
Como é feito o acompanhamento em vacinados contra hepatite B portador de IRC?
Acompanhamento anual com dosagem de anti-HBs.
Se Anti-HBs (-) após 3 meses → REVACINAR!
Quais as indicações para profilaxia contra hepatite B pós-exposição com IMUNOGLOBULINA?
(1) RN filhos de mães HBsAg + (inclusive as HBeAg -) ao nascer ou até 12 horas (7 dias?)
(2) Vítimas abuso sexual (14 dias)/acidentes biológicos.
(3) Imunodeprimidos expostos (mesmo se previamente vacinado).
(4) Comunicante sexual de casos agudos de Hepatite B.
Quando iniciar tenofovir nas gestantes para evitar transmissão vertical de Hepatite B? Quando suspender?
(1) 28 semanas, portadoras crônicas com HBV-DNA > 1.000.000.
(2) Suspender após 1 mês do parto.
Como se dá a transmissão da hepatite C?
(1) Parenteral (Usuário de droga)
(2) Sexual.
Qual o genótipo mais comum da hepatite C no BRASIL?
Genótipo 1.
Incubação da hepatite C?
7 a 8 semanas.
Como é a evolução da hepatite C ?
(1) 80% Cronifica.
(2) 30% Cirrose.
(3) 5-10% Carcinoma hepatocelular (CHC).
Quais as manifestações extra-hepáticas da hepatite C?
- Crioglobulinemia.
- GNmembranoproliferativa.
- Vasculite cutânea.
- Líquen plano.
- Porfiria cutânea tarda.
- Tireoidites.
Como fazer diagnóstico da hepatite C?
Anti-HCV (+) / HCV RNA (PCR).
*Anti-LKM1 (+).
Como fazer o tratamento da hepatite C?
(1) Assintomático: aguardar 12 semanas.
(2) Sintomáticos: tratar IMEDIATAMENTE!
Interferon isolado 6 meses ou Interferon + Ribavirina 6 meses.
Profilaxia da hepatite C?
Não há vacina/imunoglobulina eficaz!
O vírus da hepatite D, depende de qual vírus pra se replicar?
Vírus B.
Qual a forma de transmissão da hepatite D (Vírus Delta)?
PARENTERAL!
“Mediterrâneo / Amazônia”.
Incubação hepatite D?
= vírus B (8-12 semanas)
Como ocorre a COINFECÇÃO (hepatite B/D)?
anti-HDV + / HBsAg + / anti-HBc total e IgM +
(1) D e B agudas.
(2) NÃO aumenta o risco de cronicidade!
Como ocorre a SUPERINFECÇÃO (hepatite B/D)?
anti-HDV + / HBsAg + / anti-HBc total e IgG +
(1) Vírus D infecta portador crônico de hepatite B.
(2) ↑↑↑ risco de hepatite fulminante (20%) e cirrose.
(3) Pior prognóstico.
Anti-LKM3 (+) está presente em qual Hepatite?
D.
Como é o tratamento da Hepatite D?
(1) Suporte na fase aguda.
(2) Se hepatite B crônica -> Tratar HBV.
Como se dá a transmissão da Hepatite E?
= Hepatite A (Fecal-Oral)
Qual o período de incubação da Hepatite E?
5-6 semanas
Quadro clínico da Hepatite E?
= Hepatite A. Grande diferença: em GESTANTES → 20% pode fazer hepatite fulminante.
Diagnóstico da Hepatite E?
Anti-HEV IgM +.
Tratamento da Hepatite E?
Suporte!
Profilaxia da Hepatite E?
(1) Cuidado c/ alimentos e bebidas ingeridos.
(2) Existe vacina (países endêmicos), imunoglobulina é ineficaz!
A Hepatite Autoimune predomina em qual sexo?
FEMININO.
O que ocorre na Hepatite Autoimune?
Lesão hepática = imunidade celular (linfócito T citotóxico).
Qual o quadro clínico da Hepatite Autoimune?
- Dça autoimune associada (tireoidite, Sjogren, Vitiligo).
- Vasculite, artrite, dermatite.
- Artralgia, atraso menstrual.
- Cirrose Biliar Primária = antimitocôndria baixos títulos.
- Colangite esclerosante = RCU + FA Alta.
Marcadores do Tipo I da hepatite autoimune?
+comum…
(1) Mulher + FAN / Antimúsculo LISO
(2) Fator Reumatóide
Marcadores do Tipo II da hepatite autoimune?
Meninas + homens.
Anti-LKM1 + Anticorpo anticitosol hepático1.
Marcadores do Tipo III da hepatite autoimune?
Anti-SLA.
Não há FAN ou anti-LKM!
Tratamento da hepatite autoimune?
NÃO TRATAR ASSINTOMÁTICOS NEM FORMA LEVE!
- Prednisona isolada: crianças, gestantes, mulheres que desejam engravidar.
- Prednisona + azatioprina: demais casos.
Por 12-18 meses após remissão bioquímica!
Marcadores de MAU PROGNÓSTICO na hepatite autoimune?
(1) TGO, TGP > 10x.
(2) Hipergamaglobulinemia.
(3) TAP Alargado.
(4) HLAB8 e HLADR3.
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Paracetamol
(1) Necrose hepatocelular (> 10-15 g/24h).
(2) Dose máxima recomendada 4 g / 2 g se etilista.
(3) Tratamento: Carvão ativado (4h), N-ACETILCISTEÍNA e Transplante Hepático.
O que ocorre na HEPATITE MEDICAMENTOSA por RIP(Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida?
Necrose Hepatocelular.
Qual o tratamento da HEPATITE MEDICAMENTOSA por RIP?
(1) Suspender.
(2) Reintroduz uma droga por vez a cada 4 dias.
(3) Trocar droga por outra (Ex: Estreptomicina).
O que ocorre na HEPATITE MEDICAMENTOSA por AMIODARONA?
(1) Esteato-hepatite.
(2) Assintomática e Insidiosa.
(3) HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA = BIÓPSIA (esteatose, mallory..).
(4) Tratamento é Suspender a droga!
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Eritromicina…
(1) Colestase + Hepatite.
(2) Febre + dor em HD.
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Halotano…
- Necrose hepatocelular.
- “FIC”: Febre+Icterícia+Calafrios.
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Fenitoína…
Toxicidade GENETICAMENTE determinada
(1) Necrose + reação sistêmica tipo “doença do soro”.
(2) Rash, febre, artralgia.
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Ác. Valpróico…
Necrose + Esteatose Microvesicular.
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Anticoncepcionais…
(1) Colestase (suspender a droga).
(2) Adenoma hepático.
(3) Litíase biliar.
(4) Trombose venosa (Budd-Chiari).
Na hepatite medicamentosa por anticoncepcionais, o estrogênio é responsável por…
(1) Colestase.
(2) Alterações em bile.
(3) Aumento da coagulabilidade!
Uma hepatite viral crônica dura mais que…
6 meses
Qual o quadro clínico das hepatites virais crônicas?
(1) Oligo/assintomáticas.
(2) Fadiga.
(3) Hepatomegalia, telangiectasia, eritema palmar…
O que ocorre com as Transaminases em hepatites virais crônicas?
AUMENTO DAS TRANSAMINASES, menos elevadas que no quadro agudo.
Em qual tipo de hepatite as transaminases costumam “flutuar”?
HEPATITE C.
A Cirrose Biliar Primária recebeu um novo nome desde 2015 que é…
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA.
A Colangite Biliar Primária (CBP) predomina em qual sexo?
FEMININO.
O que ocorre na Colangite Biliar Primária (CBP)?
Ductos biliares de pequeno calibre.
Quais os estágios da Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Portal.
(2) Periportal.
(3) Fibrose (septos).
(4) Cirrose (nod. regeneração).
Qual o sinal típico na CPRE da Colangite Biliar Primária?
Sinal em “Contas de Rosário”.
Qual a clínica da Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Fadiga.
(2) PRURIDO.
(3) Hipercolesterolemia por LDL (xantelasmas).
(4) Icterícia.
(5) Hiperpigmentação cutânea
E… falência hepática!
Como confirmar o diagnóstico de Colangite Biliar Primária (CBP)?
Anticorpo ANTIMITOCÔNDRIA + Biópsia.
Na Colangite Biliar Primária (CBP) ocorre déficit de quais vitaminas?
Lipossolúveis: ADEK!
Qual o tratamento para Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Repor vitaminas.
(2) Dieta = esteatorreia.
(3) Colestiramina = ↓prurido.
(4) ÁCIDO URSODESOXICÓLICO.
(5) Definitivo: Transplante Ortotópico (TOF).
Doenças autoimunes associadas à Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Tireoidite Hashimoto.
(2) Sjögren.
(3) Esclerodermia.
(4) AR.
(5) ↑↑IgM.
Qual o tratamento da hipertensão PORTOPULMONAR?
- Anticoagulação + Epoprostenol/bosentan/sildenafil.
- Níveis elevados de HAP contraindica o transplante hepático (alta mortalidade).
Causas de Icterícia por BI e BD…
(1) BI: Hemólise (principal).
(2) BD: Sd. Hepatocelular x Colestática.
FA / GAMA-GT existem em maior quantidade nas…
Células dos ductos / canalículos biliares.
TGO/TGP existem em maior quantidade nos…
HEPATÓCITOS.
Qual unidade funcional do Fígado produz Bile?
Hepatócitos.
Função da Bile?
Emulsificação das gorduras.
Qual o caminho que a Bile faz desde o Hepatócito até desembocar no Duodeno?
Emulsificação das gorduras → ao se alimentar com alimentos com maior teor de gordura → colecistoquinina → estimula a contração da vesícula → ductos hepáticos direito e esquerdo → ducto hepático comum → ducto cístico → colédoco.
Qual o Exame Inicial na avaliação da Síndrome Colestática?
USG ABDOMINAL (aponta sítio de obstrução).
O que indica uma Obstrução Baixa na Síndrome Colestática?
Colédoco dilatado por inteiro + vesícula distendida .
O que indica uma Obstrução Alta na Síndrome Colestática?
Colédoco não visualizado + vesícula murcha + vias biliares intra-hepáticas dilatadas.
Quais os únicos cálculos que podem se formar na via biliar?
Os cálculos marrons/castanhos.
Tipos de Cálculos Biliares RADIOTRANSPARENTES (não aparecem no raio-x)?
AMARELO.
Tipos de Cálculos Biliares RADIOPACOS (aparecem no raio-x)?
PRETO e CASTANHO.
Fatores de Risco para Cálculos Biliares AMARELOS…
(1) Mulher.
(2) Estrogenioterapia.
(3) Idade avançada.
(4) Obesidade.
(5) Emagrecimento rápido.
(6) Clorfibrato.
(7) Doença ileal (Crohn, ressecção).
Fatores de Risco para Cálculos Biliares PRETOS…
Hemólise crônica, cirrose hepática, doença ileal.
Fatores de Risco para Cálculos Biliares CASTANHOS…
Colonização bacteriana: obstrução (cisto/ tumor), parasitas (C. sinensis).
Qual o tipo de Cálculo Biliar mais comum?
AMARELOS.
Qual o segundo tipo de Cálculo Biliar mais comum?
PRETOS.
Qual o tipo de Cálculo Biliar mais RARO?
CASTANHOS.
Quais tipos de Cálculos Biliares são formados por Bilirrubinato de Cálcio?
PRETO e CASTANHO.
Qual o Quadro Clínico da Colelitíase?
(1) 80% são assintomáticos.
(2) 20% = DOR < 6 HORAS.
(3) NÃO TEM ICTERICIA (pois a via biliar principal está pérvia).
Diagnóstico de Colelitíase deve ser dado com…
USG ABDOMINAL (Sensibilidade =95% / Especificidade = 98%)
O USG da Colelitíase mostrará…
Imagens Circulares Hiperecogênicas com Sombra Acústica Posterior.
Tratamento da Colelitíase…
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA.
Não deve-se operar Colelitíase se paciente…
ASSINTOMÁTICO!
Quais as Exceções para operar Colelitíase em Assintomáticos?
Risco de CA de Vesícula (“VACA”)
(1) Vesícula em porcelana.
(2) Associação com pólipo.
(3) Cálculo > 2,5-3cm.
(4) Anemia hemolítica.
Quando operar Colelitíase?
(1) Se Sintomas.
(2) Exceções: Risco cirúrgico alto / Não quer operar.
Em caso de Colelitíase em paciente com Risco cirúrgico alto ou que não quer operar, pode-se usar…
Dissolução farmacológica com ÁCIDO URSODESOXICÓLICO.
Condição: cálculo de colesterol < 1 cm.
Complicações da Colelitíase…
(1) Colecistite.
(2) Coledocolitíase.
(3) Colangite Aguda.
(4) PACREATITE AGUDA BILIAR >> a grande característica é a dor abdominal (“em barra”).
Colecistite Aguda consiste em…
INFLAMAÇÃO por obstrução duradoura da Vesícula.
Clínica da Colecistite Aguda…
DOR > 6H + FEBRE + MURPHY(+)
_** NÃO TEM ICTERÍCIA **_
Laboratório da Colecistite Aguda…
Leucocitose + Bilirrubinas “normais”.
Quais os dois exames usados para diagnosticar Colecistite Aguda? Qual o padrão-ouro?
(1) USG Abdome.
(2) Cintilografia Biliar: padrão-ouro.
Tratamento da Colecistite Aguda…
ATB: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo. Cobrir = gram (-) e anaeróbios.
+
Colecistectomia Laparoscópica Precoce (em até 72 horas).
Em casos graves de Colecistite Aguda sem condição cirúrgica pode-se recorrer à…
Colecistostomia Percutânea (conduta temporária).
Complicações da Colecistite Aguda…
(1) Empiema.
(2) Gangrena.
(3) Colecistite Enfisematosa.
Colecistite Enfisematosa é uma complicação da Colecistite Aguda, causada por…
Micro-organismos produtores de gás (Clostridium Perfringens e Escherichia Coli)
Colecistite Enfisematosa é uma complicação da Colecistite Aguda, acometendo mais comumente qual perfil de paciente?
Homens com Diabetes.
Coledocolitíase quer dizer…
Cálculo no Colédoco.
Quais são os tipos de Coledocolitíase?
(1) Primária (10%) = cálculo formado no colédoco.
(2) Secundária (90%) = cálculo foi formado na vesícula e migrou.
Quadro Clínico da Coledocolitíase…
(1) Icterícia flutuante.
(2) Icterícia Colestática Intermitente Vesícula Não Palpável.
Como diagnosticar Coledocolitíase?
(1) Início com: USG abdominal.
(2) Melhores: CPRE, COLANGIO RNM, USG ENDOSCÓPICO.
Definição de Icterícia Flutuante…
Varia com a mobilização do cálculo no interior do colédoco. Como a obstrução é intermitente, a vesícula não chega a se distender de tal forma a tornar-se palpável.
Qual o tratamento para Coledocolitíase?
CPRE (PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA)
Coledocolitíase descoberta durante a colecistectomia deve-se…
Explorar cirurgicamente o colédoco.
Quanto ao tratamento da Coledocolitíase, para casos refratários e com colédoco dilatado, deve-se realizar…
Derivação Bilio-Digestiva.
Definição de Colangite Aguda…
OBSTRUÇÃO (cálculo, tumor) + INFECÇÃO.
A Colangite Aguda Não Grave (Não Supurativa) é caracterizada pela…
Tríade de Charcot (“FID”)
(1) Febre com calafrios.
(2) Icterícia.
(3) Dor abdominal.
A Colangite Aguda Grave (Supurativa) é caracterizada pela…
Pêntade de Reynolds.
(1) Tríade de Charcot.
(2) Hipotensão.
(3) Queda do sensório.
Tratamento da Colangite Aguda Não Grave (Não Supurativa)?
ATB + Drenagem biliar ELETIVA!
Tratamento da Colangite Aguda Grave (Supurativa)?
ATB + Drenagem biliar de URGÊNCIA!
Na Colangite Aguda por Obstrução Baixa, a drenagem biliar deve ser feita através de…
CPRE.
Na Colangite Aguda por Obstrução Alta, a drenagem biliar deve ser feita através de…
Drenagem Transhepática Percutânea.
Colestase + Vesícula Palpável podem indicar qual patologia?
Tumores Periampulares.
Quais os 4 tipos de Tumores Periampulares?
(1) CA Cabeça de Pâncreas.
(2) CA Ampola de Vater.
(3) Colangiocarcinoma.
(4) CA Duodenal.
Quadro Clínico dos Tumores Periampulares…
“VEI”
- Vesícula de Courvoisier +
- Emagrecimento +
- Icterícia Colestática Progressiva.
Como diagnosticar Tumores Periampulares?
(1) USG abdome.
(2) TC helicoidal = padrão-ouro (lesão hipodensa).
Tratamento de Tumores Periampulares?
Tratamento curativo (raro) = cirurgia de WHIPPLE (duodenopancreatectomia)!
CA de cabeça de pâncreas mais comum?
Adenocarcinoma Ductal.
Marcador Tumoral do CA de cabeça de pâncreas?
CA 19.9
A Icterícia Intermitente é característica do CA de…
Ampola de Vater.
Vesícula de Courvoisier e Melena é característica do CA de…
Ampola de Vater.
COLANGITE é uma complicação do CA de…
Ampola de Vater.
Tratamento PALIATIVO do CA de Ampola de Vater?
(1) Endopróteses.
(2) Derivação bileo-digestiva.
Qual o Quadro Clínico do Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin)?
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento.
O Que mostra o USG do Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin)?
Vesícula murcha + dilatação da via biliar intra-hepática.
Através de quais exames posso confirmar Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin)?
Colangio RNM e/ou TC.
TIPO I da Classificação de Bismuth para Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin), invade…
Hepático comum.
TIPO II da Classificação de Bismuth para Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin), invade…
Junção dos hepáticos.
TIPO IIIA da Classificação de Bismuth para Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin), invade…
Hepático direito.
TIPO IIIB da Classificação de Bismuth para Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin), invade…
Hepático esquerdo.
TIPO IV da Classificação de Bismuth para Colangiocarcinoma Perihilar (Tumor de Klatskin), invade…
Ambos os hepáticos.
Definição de Síndrome de Mirizzi…
Cálculo impactado no ducto cístico causando efeito de massa sobre ducto hepático.
Qual o Tratamento da Síndrome de Mirizzi?
Colecistectomia Aberta.
Síndrome de Mirizzi associa-se à maior incidência de qual tipo de Câncer?
Vesícula Biliar.
A Doença Auto-Imune da Via Biliar é caracterizada por uma tríade…
Icterícia Colestática + Prurido + Icterícia.
Na Doença Auto-Imune da Via Biliar, a Cirrose Biliar Primária é caracterizada por…
(1) Ductos do espaço porta.
(2) Mulher.
(3) AR, Sjögren, Hashimoto.
(4) Ac anti-mitocôndria.
Na Doença Auto-Imune da Via Biliar, a Colangite Esclerosante Primária é caracterizada por…
(1) Grandes vias biliares.
(2) Homem.
(3) Retocolite ulcerativa.
(4) p-ANCA.
(5) Via biliar em conta de rosário.
Tratamento das Doenças Auto-Imunes da Via Biliar…
(1) Retardar a evolução: ácido ursodesoxicólico.
(2) Caso avançado: transplante hepático.
