Endocrino: Diabetes Flashcards
Características gerais do DM 1…
- Hipoinsulinismo absoluto.
- Peptídeo C indetectável.
- Genético / auto-imune.
- HLA DR3/4, anti-ICAs (anti-GAD).
- < 30 anos, magro.
- Sintomático + outras dças (hashimoto, vitiligo…).
Características gerais do DM 2…
- Resistência periférica à insulina.
- GENÉTICO / ambiental.
- > 45 anos, obesos.
- Sem anticorpos.
- Assintomático + complicações tardias.
DM tipo 1A…
Autoimune, caucasiano.
DM tipo 1B…
Idiopático, negros e asiáticos, sem autoanticorpos.
Sobre LADA…
“DM 1 de início tardio (após 30 anos)”
Sobre MODY…
“DM2 de início precoce (10-30)”.
Qual o Quadro Clínico do DM tipo 1?
- Magros.
- Início abrupto e sintomático…
- Poliúria.
- Polidipsia.
- Tendência à cetoacidose antes dos 30 anos.
Qual o Quadro Clínico do DM tipo 2?
- Obesos.
- Início insidioso, oligo ou assintomático, após 45 anos.
Como fazer diagnóstico de DM?
Pelo menos 2 ocasiões:
- Jejum ≥ 126
- TOTG-75 2h ≥ 200
- HbA1C ≥ 6,5%
Não precisa repetir:
- Glicemia ≥ 200 + sintomas
Como são os exames de um PRÉ-DIABÉTICO?
- Glicemia de Jejum alterada: 100-125.
- Intolerância à glicose (TOTG-75 após 2h): 140-199.
- HbA1C: 5,7-6,4%.
Quando iniciar metformina nos pré-diabéticos?
- < 60 anos.
- IMC > 35.
- Mulheres com história prévia de DM gestacional
Quando rastrear DM tipo 2?
Se exames normais, repetir de 3 em 3 anos:
- ≥ 45 anos OU(2) IMC ≥ 25 + fatores de risco:
- (a) História familiar
- (b) Dislipidemia, HAS, DCV
- (c) Sedentarismo
- (d) SOP
- (e) História DM gestacional
- (f) Síndrome metabólica
- (g) PRÉ-DIABÉTICOS
- Pós-Tx em uso de imunossupressor estável e ausência de infecção aguda.
Segundo a PREVENTIVA quando fazer rastreio de DM 2?
40-70 anos que tenham sobrepeso ou obesidade OU se PA > 135/80 mmHg.
Como é feito o tratamento não farmacológico do Diabetes?
Terapia Nutricional + Atividade Física…
- Aeróbica, moderada intensidade: 50 min 3x/semana.
- Resistência: pelo menos 2x/sem.
Como tratar o DM 1?
- INSULINOTERAPIA.
- PRAMLINTIDA: inibe glucagon, retarda esvaziamento gástrico.
Qual a dose inicial da insulina no tratamento do DM 1?
0,5 a 1 U/kg/dia.
Como é o tratamento intensivo clássico em que se usa NPH e Regular pra DM 1?
50% NPH + 50% Regular.
- 2/3 da dose total pela manhã sendo 2/3 NPH.
- 1/3 da dose total antes do jantar sendo 1/2 NPH.
Como é o tratamento da DM1 em que se usa GLARGINA e LISPRO?
- Melhor e mais eficaz. ↓Risco de hipoglicemia.
- 50% Glargina (1x) + 50% Lispro (3x).
Como é o tratamento da DM1 em que se o esquema “POSTO”?
2 Aplicações (NPH+regular).
- Sendo 2/3 NPH pela manhã.
- Sendo 1/3 NPH à noite.
No que consiste o EFEITO SOMOGYI?
NPH faz pico de madrugada→hipoglicemia madrugada→ ↑glucagon→hiperglicemia matinal de REBOTE!
Conduta diante do EFEITO SOMOGYI?
Reduzir NPH da noite ou postergá-la para antes de dormir!
No que consiste o FENÔMENO DO ALVORECER? (dawn)
Hiperglicemia Matinal devido ao pico de GH.
Como diferenciar Somogyi do Fenômeno do Alvorecer?
Aferir glicemia das 3h da madrugada (se baixa = Somogyi).
No que consiste o transplante duplo (DM 1) ?
Transplante Pâncreas + Rim, em pacientes com difícil controle glicêmico.
Quais insulinas de ação ULTRARRÁPIDA? Qual o tempo de início, pico e duração do efeito?
Lispro, Asparte e Glulisina.
- Início: 5-15 min
- Pico: 30 min - 1 h
- Duração: 3 - 5 h
Quais insulinas de ação RÁPIDA? Qual o tempo de início, pico e duração do efeito?
REGULAR.
- Início: 30 min - 1 h.
- Pico: 2 - 3 h.
- Duração: 5 - 8 h.
Quais insulinas de ação INTERMEDIÁRIA?
NPH e Lenta.
- Início: 2 - 4 h.
- Pico: 4 - 10 h.
- Duração: 10 - 18 h.
Quais insulinas de ação PROLONGADA?
Glargina, Detemir e Degludeca.
- Início: 2 - 4 h.
- Pico: Sem pico (Glarg/Deglu) / 6 - 8 h (Detemir).
- Duração: 20 - 24 h.
Quais antidiabéticos orais diminuem resistência a insulina?
- Metformina (BIGUANIDA): aumenta o efeito periférico da insulina no fígado.
- Glitazona: aumenta efeito periférico da insulina no músculo.
Quais antidiabéticos orais aumentam a secreção de insulina?
“SecretaGoGos”
- Sulfonilureia: ↑secreção basal.
- Glinidas: ↑ secreção pós-prandial (↓glicemia pós-prandial).
Qual antidiabético oral diminui a absorção da glicose?
ACARBOSE (inibidor da alfa-glucosidase).
Quem são os IncreTInomiméTIcos?
- GlipTInas (inibidor DPP-IV).
- TIdes (análogo GLP-1): exenatide, liraglutide.
Qual antidiabético oral diminui Reabsorção Tubular de Glicose?
GLIFOZINS (inibidor SGLT-2 proximal).
Quais antidiabéticos orais podem levar à HIPOGLICEMIA e ↑PESO?
“SecretaGoGos”
- Sulfonilureias: ↑secreção basal.
- Glinidas: ↑ secreção pós-prandial (↓glicemia pós-prandial).
Quais antidiabéticos orais reduzem o ↓peso?
“Tô MagroZim”
- Tides.
- Metformin.
- GlifoZins
Quais antidiabéticos orais reduzem a glicemia pós-prandial?
“Abaixa Glicemia”
- Acarbose.
- Glinidas.
Qual antidiabético oral pode causar Acidose Lática?
METFORMINA (BIGUANIDA): aumenta o efeito periférico da insulina no fígado.
Qual antidiabético oral não pode ser usado nas “insuficiências” (Ex: ClCr < 30)?
METFORMINA (BIGUANIDA).
Qual antidiabético oral retêm Sal, causa Desmineralização (Osteoporose) e está contraindicado em ICC NYHA III ou IV?
GLITAZONAS.
Qual antidiabético oral relacionado à FLATULÊNCIAS/DIARRÉIAS?
ACARBOSE.
Qual antidiabético oral relacionado à ITU, Candidíase e Poliúria?
DAPA/CANA/EMPAGLIFOZIN.
Quais antidiabéticos orais mostraram melhores desfechos cardiovasculares?
TIDE + GLIFOZIN.
Após diagnóstico de DM2, qual o tratamento inicial (1º passo)?
Metformin + MEV por 3 meses.
Qual o 2º passo no tratamento de DM2?
- Metformin + 2a droga OU…
- Insulina basal (NPH noturna 10U).
Qual o 3º passo no tratamento de DM2?
- Metformin + 3a droga OU…
- Met+2a droga+insulina basal.
Qual o 4º e último passo no tratamento de DM2?
INSULINA PLENA (Basal + Pré-Prandial).
Quando iniciar insulinoterapia desde o início em DM 2?
- Refratários à terapia oral combinada.
- Hiperglicemia franca: Glicemia ≥ 300, HbA1C ≥ 10%, Sintomas.
- Gravidez.
- Estresse (cirurgia/infecção).
- Doença renal ou hepática em fase avançada.
Quem são as glitazonas (Tiazolidinedionas)?
ROSIGLITAZONA E PIOGLITAZONA.
Quem são as SULFONILUREIAS?
- GLIbenclamida.
- GLIpizida.
- GLIburida.
- GLIcazida.
- GLImepirida.
Quem são as GLINIDAS?
REPAGLINIDA e NATEGLINIDA.
Quem são os Análogos de GLP-1?
- EXENATIDE e LIRAGLUTIDE(↑risco de pancreatite)
- *NUNCA utilizar em usuários de insulina*
Quem são as GLIPTINAS?
(1) sitaGLIPTINA.
(2) vidaGLIPTINA.
(3) saxaGLIPTINA.
(4) aloGLIPTINA.
(5) linoGLIPTINA.
Sobre a PRAMLINTIDA (Análogo da Amilina)…
Inibe secreção de glucagon…
- Reduz o peso / não causa hipoglicemia.
- Pode ser associado à insulina.
Quais os efeitos adversos da METFORMINA?
- Intolerância gástrica.
- Acidose lática.
- Redução na Absorção de VITAMINA B12.
Quando está contraindicado o uso de METFORMINA?
(A) Insuficiência Renal…
- Cr > 1,5 (Homens)
- Cr > 1,4 (Mulheres
- TFG < 30
(B) IC descompensada
(C) Hepatopatias
(D) Antes de exame contrastado.
Quais os alvos terapêuticos para o DIABETES?
(1) Pré-prandial 80-130
(2) Pós-prandial < 180
(3) HbA1C < 7%
(a) Jovens: < 6,5%
(b) Idosos: < 8%
Quais os alvos terapêuticos para o DIABETES em pacientes internados?
(1) Sem doença crítica:
Pré-prandial < 140 OU Aleatória < 180.
(2) Estado crítico: glicemia entre 140-180.
Quais as complicações crônicas microvasculares do diabetes?
- Retinopatia.
- Nefropatia.
- Neuropatia.
Quando rastrear as complicações microvasculares do diabetes?
Anualmente / Gestante: 3 em 3 meses
- DM 1: 5 anos após início da doença.
- DM 2: no momento do diagnóstico.
Como é feito o rastreamento da Retinopatia Diabética?
FUNDOSCOPIA.
O que mostra uma fundoscopia de Retinopatia diabética não proliferativa? Qual a conduta?
- Microaneurismas.
- Exsudato duro.
- Hemorragia em chama de vela.
- Exsudato Algodonoso.
- Veias em rosário (dilatação venosa).
- Conduta: controlar glicemia!
O que mostra uma fundoscopia de Retinopatia Diabética Proliferativa? Qual a conduta?
- NEOVASCULARIZAÇÃO!
- Conduta: Fotocoagulação à Laser + Bevacizumab (anticorpo monoclonal contra VEGF).
Como realizar rastreamento para Nefropatia diabética?
Anualmente!
- Albuminúria (amostra aleatória matinal ou urina/24h).
- Taxa de filtração glomerular (no início TFG normal).
Qual valor laboratorial reflete MICROalbuminúria? Como tratar?
- Relação albumina/creatinina ≥ 30 mg/g.
- Controlar glicemia + IECA ou BRA II (mesmo na ausência de HAS).
Qual valor laboratorial reflete MACROalbuminúria? Como tratar?
- Relação a/c ≥ 300 mg/g.
- Conduta: IECA ou BRA + outro anti-hipertensivo.
Qual a lesão + comum da Nefropatia diabética?
GLOMERULOESCLEROSE DIFUSA.
Qual a lesão + específica da Nefropatia diabética?
GLOMERULOESCLEROSE NODULAR (KIMMELSTIEL-WILSON)
O que ocorre na Polineuropatia Simétrica Distal (Neuropatia diabética)?
Neuropatia + comum no diabetes.
- Parestesia em “bota” ou “luva”.
- Sintomas sensitivos (1º que perde: vibratória)→sintomas motores.
- Pé diabético.
Como rastrear Polineuropatia Simétrica Distal (Neuropatia diabética)?
(1) Dolorosa (palito/agulha).
(2) Tátil (monofilamento/algodão).
(3) Térmica: quente/frio.
(4) Vibratória: diapasão 128 Hz.
(5) Pesquisar reflexos tendinosos (aquileu, patelar e tricipital)
Como tratar Polineuropatia Simétrica Distal (Neuropatia diabética)?
Controlar glicemia + Amitriptilina, gabapentina…
O que ocorre na Mononeuropatia (Neuropatia diabética)?
- comum é a Síndrome do túnel do carpo
- Paralisia III par (diplopia, estrabismo divergente).
- Sem midríase.
O que ocorre na Amiotrofia diabética (Neuropatia diabética)?
Dor em uma coxa → fraqueza proximal → atrofia muscular proximal → acometimento da outra coxa → curso autolimitado (1-2 anos).
O que ocorre na Disautonomia (Neuropatia diabética)?
- Taquicardia fixa.
- Hipotensão postural.
- Gastroparesia.
- Diarreia/constipação.
- Incontinência fecal.
- Bexiga neurogênica.
- Disfunção Erétil.
Como rastrear Neuropatia Autonômica?
Medir FC repouso…
- > 100 bpm → Disautonomia.
Medir PA em decúbito x ortostase…
- Se queda ≥ 20 na PAs → Disautonomia.
Qual o tratamento para Disautonomia Cardiovascular (Neuropatia Diabética)?
Meias compressivas + Fludrocortisona.
Qual o tratamento para Disautonomia Gastrointestinal (Neuropatia Diabética)?
Metoclopramida, bromoprida, domperidona.
Qual a principal causa de amputação não traumática de MMII?
PÉ DIABÉTICO.
Como rastrear pé diabético?
(1) Exame Físico Periódico + Teste do Monofilamento.
(2) Palpar Pulsos.
(3) Pacientes sintomáticos ou > 50 anos: realizar ITB (se < 0,9 = ALTERADO).
Como tratar pé diabético?
(1) Orientações.
(2) Curativos + compressa úmida nas úlceras não infectadas.
(3) ATB: Gram+/- e Anaeróbios:
(a) AmoxiClav
(b) Clinda + Cipro (fluoroquinolona)
(4) Desbridar / Revascularização / Amputação.
Complicações MACROVASCULARES do diabetes?
ATEROSCLEROSE:
- IAM.
- AVE.
- Menos relação com hiperglicemia.
- Mais relação com HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade abdominal.
Quais as complicações agudas do DM?
- Hipoglicemia.
- Cetoacidose Diabética.
- Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico.
Principal causa de coma em diabetes?
HIPOGLICEMIA.
Fatores precipitantes da hipoglicemia?
- Desiquilíbrio: dieta/exercício/dose insulina.
- Betabloqueadores, álcool.
Qual a Tríade de WHIPPLE da Hipoglicemia?
(1) Glicemia < 54 (alerta se < 70).
(2) Sintomas Adrenérgicos e Neuroglicopênicos:
(a) Tremor, sudorese, taquicardia, hipertensão.
(b) Dificuldade concentrar, ataxia, incoordenação, torpor, coma, convulsão.
(3) REVERSÃO com normalização da Glicemia.
Qual o tratamento da hipoglicemia no hospital?
Glicose Hipertônica IV.
Qual o tratamento da hipoglicemia grave fora do hospital?
Glucagon SC.
Qual o tratamento da hipoglicemia grave em Alcoólatras ou Desnutridos?
Repor tiamina IV antes da glicose.
Qual o tratamento da Hipoglicemia oligossintomática?
Consumo imediato de alimento doce.
Qual a fisiopatologia da CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)?
DM 1 → ↑glicose → Lipólise exagerada→ Corpos cetônicos (Acetona, Acetoacetato, Beta-hidroxibutirato) → Acidose metabólica + ↑Ânion-GAP.
Quadro clínico da CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)?
- Dor abdominal, náuseas, vômitos.
- KUSSMAUL.
- Hálito Cetônico.
- ↑Creatinina ↑ TG ↑ Amilase.
- ↓Consciência.
- Poliúria, polidipsia, ↓ Peso.
Como é o LABORATÓRIO da Cetoacidose Diabética (CAD)?
(1) Hiponatremia com hiperosmolaridade.
(2) Hipercalemia/hiperfosfatemia transitória: Acidose, hipoinsulinemia e hiperosmolaridade “deslocam” K+ para o extracelular.
(3) ↑Leucocitose ↑Creatinina ↑Amilase salivar ↑TG
Para cada 100 mg/dl de aumento da glicose acima de 100 mg/dl devo somar?
1,6 na natremia!
Ex: Na+=130 / Glicemia=400 -> Na+ corrigido: 130 + 3x1,6=134,8
Como estão Glicose, Cetonas, pH e HCO3 na Cetoacidose Diabética (CAD)?
- Glicose > 250.
- Cetonemia/Cetonúria (3+/4+).
- pH < 7,3.
- HCO3 < 15.
Qual o principal cetoânion da cetoacidose e que não costuma ser identificado no teste habitual com nitroprussiato?
Beta-hidroxibutirato.
Qual o único ânion presente no EAS dipstick (cetoacidose)?
Acetoacetato.
Como tratar cetoacidose diabética (CAD)?
“VIP”
- Volume.
- Insulina.
- Potássio
- HCO3 se pH < 6,9
Como repor VOLUME na Cetoacidose Diabética?
NA PRIMEIRA HORA!!
- Na+ baixo = SF 0,9% 1L/hora.
- Na+ normal/alto = NaCl 0,45%.
Como ofertar INSULINA na Cetoacidose Diabética (CAD)?
Regular: 0,1 U/kg (bolus) + 0,1 U/kg/h (contínua).
Qual o OBJETIVO quanto à oferta de INSULINA na CAD?
BAIXAR A GLICEMIA 50-80 mg/dL/hora.
Quando devo dobrar a dose de infusão da insulina (CAD)?
Se glicemia baixar menos que 50 mg/dL/hora.
Quando devo reduzir pela metade a dose de infusão da insulina (CAD)?
Se glicemia baixar mais que 75 mg/dL/hora.
Quando a glicemia chegar em 200 mg/dL o que fazer (CAD)?
Iniciar SG 5% mas NÃO suspender insulina!
Quando e Como repor POTÁSSIO na Cetoacidose Diabética?
APÓS DIURESE! 20/30 mEq/L:
- Se K+ > 5,2: adiar K+ (checar 2/2h).
- Se K+ < 3,3: adiar insulina.
Quais os critérios de resolução da CAD (paciente compensado) para iniciar dieta e insulina SC?
Glicemia < 200 + 2 dos seguintes:
- HCO3 ≥ 15.
- pH > 7,3.
- AG ≤ 12.
- Obs: Cetonúria não entra!
Após compensação da CAD qual o próximo passo?
- Iniciar dieta + insulina SC.
- Suspender insulina IV 1-2 horas depois.
Principais complicações da CAD?
(1) Edema cerebral (crianças): queda excessivamente rápida da osmolaridade.
(2) HipoK+, Hipoglicemia, trombose, SDRA.
(3) Mucormicose
Particularidades do tratamento da CAD em crianças…
1a hora:
- 20 ml/kg em bolus de SF 0,9 ou RL
- Já iniciar insulina 0,05-0,1 U/kg/h
2a hora:
- NaCl 0,45% + infusão continua de insulina.
- Se K < 3, fazer 0,5-1 mEq/kg.
- SG 5% se glicemia < 250.
O que ocorre no Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
- ↑Cortisol, glucagon, epinefrina + ausência parcial de insulina.
- Hiperglicemia + Hiperosmolaridade.
Quem normalmente apresenta Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
DM 2, idoso, sem acesso espontâneo à água (acamado).
Como estão Glicose, pH, HCO3 e Osmolaridade no Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
- Glicose > 600.
- pH ≥ 7,3.
- HCO3 > 18.
- Osmolaridade > 320
Quadro clínico de Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
Muita desidratação + rebaixamento nível consciência.
Tratamento de Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não Cetótico?
Igual de Cetoacidose Diabética (“VIP”).
Critério de resolução do EHHNC (paciente compensado) para iniciar dieta e insulina SC?
Queda da osmolaridade abaixo de 310 mOsm/L.
Como está o Na+ sérico médio na CAD e no EHHNC?
- CAD 130-140.
- EHHNC 145-155.
