Hepatite toxica/medicamentosa Flashcards
[hep toxica/medicamentosa]
Qual a causa + comum de insuf hepatica aguda?
Lesao hepatica induzida por farmacos
[hep toxica/medicamentosa]
Mecanismos de lesao por toxicos pode ser por activaçao de transportadores nucleares, _ e _
CAR e PXR
[hep toxica/medicamentosa]
Maioria dos farmacos sao soluveis/insoluveis.
Reacçao de fase 1 - mediada por _
Reacçao de fase 2 - _ ou _ ou inactivaçao pela glutationa.
A maior parte da hepatoxicidade medicamentosa é mediada por metabolito toxico de fase 1 ou 2?
INSOLUVEIS
FASE I - oxidaçao ou metilaçao; citocromo P450
FASE 2 - glucoronidaçao ou sulfataçao
++ Fase 1
[hep toxica/medicamentosa]
Toxicidade directa por fármacos tem um periodo latente _ (horas/dias/meses).
Resultam em anormalidades morfologicas caracteristicas e reprodutiveis:
-Tetracloreto de carbono?
- Fosforo amarelo?
- Amanita Phaloides? (dose letal?)
- Tricloroetileno?
CURTO (horas) - mas manifs podem surgir 24-48h + tarde.
TetraCLOReto e triCLOROetileno - necrose CENTROlobular
Phosforo amarelo - zona PeriPortal
Amanita phaloides - Necrose maciça. 10mg dose letal
[hep toxica/medicamentosa]
Reacçoes idiossincrasicas têm um efeito _ e são comuns/raras.
Maiorias dos casos surge com farmacos em doses superiores a _mg/dia (o que sugere um papel para a dose!!!)
imprevisivel; RARAS
100mg/dia
[hep toxica/medicamentosa]
“Adaptaçao” com elevaçoes ligeiras, transitorias e nao progressivas das transaminases, com regressão apesar da exposiçao continuada ocorre para que farmacos? (5)
Manifestaçoes extra-hepaticas de hipersensibilidade ocorre em até _% dos doentes, mas são caracteristicas de certos farmacos e nao de outros.
Fenitoina Isoniazida Valproato Estatinas Amiodarona
25%
[hep toxica/medicamentosa] V ou F
Evidência + recente sugere que resposta imune a metabolitos de fase 2 possa ser a causa das reacçoes idiossincrásicas.
FALSO: fase 1
[hep toxica/medicamentosa]
Quais os autoanticorpos que surgem ocasionalmente na hepatopatia medicamentosa?
AntiLKM2
[hep toxica/medicamentosa]
Ac anti-LKM: quais os varios tipos e a que hepatopatias se associam
AntiLKM1: hepC e Hepatite AI tipo 2
AntiLKM2: Hepatopatia medicamentosa
AntiLKM3: hepD
[hep toxica/medicamentosa]
2 fármacos associados a Colestase Ductopenica
Carbamazepina
Levofloxacina
[hep toxica/medicamentosa]
Qual o ATB + frequentemente implicado na lesao hepatica induzida por farmacos?
Amoxi/clav
[hep toxica/medicamentosa]
Como se faz distinçao entre reacçao idiossincrasica colestática ou hepatocelular?
Quais os valores que se associam a lesao hepatocell, misto ou colestatico?
Racio ALT:FA
Maior que 5 - reacçao hepatocell
2-5 - misto
Menor que 2 - reacçao colestatica
[hep toxica/medicamentosa]
Qual o farmaco/classe que se associa a:
- necrose hepatica em ponte?
- Granulomas?
- Dça veno-oclusiva?
- Hiperplasia nodular regenerativa (é uma forma LEVE de HtPortal)?
Necrose em ponte - METILDOPA
Granulomas - sulfonamidas
Veno-oclusiva - altas doses de QT
Hiperplasia nodular regenerativa - QT com oxiplatina
[hep toxica/medicamentosa] V ou F
Todas as reacçoes hepaticas adversa sao classificadas apenas como toxicidade directa ou idiossincrásicas.
FALSO - há casos particulares
[hep toxica/medicamentosa]
Contraceptivos orais causam que tipo de lesão hepática?
Susceptibilidade a _ parece ser determinada geneticamente, e é mais comum em _ (associada a defeitos da _)
Colestase (NAO CAUSA nem Hepatotoxicidade directa nem idiossincrasica)
colestase; mulheres com historia de colestase da gravidez (MRP2 - o mesmo do Dubin-Johnson)
[hep toxica/medicamentosa] V ou F
Hepatotoxicidade é caracteristica de rosiglitazona e de pioglitazona.
Falso: NAO É
[hep toxica/medicamentosa]
4 fármacos associados a hepatite cronica moderada a grave
Associam de contraceptivos orais a _(+++), _ (rara) e _ (rara).
Peliose hepática - o que é? comum/rara? causada por _
Cirrose - 3 fármacos
Vitamina A causa _
Hep Cronica: Metildopa (tb da necrose em ponte), nitrofurantoina, minociclina e hidralazina (!!!)
+++ Adenomas; raro: CHC e Budd Chiari
Peliose - quistos hepaticos hemorragicos. Incomum! Esteroides anabolizantes
Cirrose: Metotrexato, Amiodarona, Tamoxifeno
Vit A - HtPortal SEM cirrose
[hep toxica/medicamentosa]
Diagnostico de hepatotoxicidade medicamentosa é quase sempre _.
Qual o papel dos indices para dx?
Presuntivo
Mantêm incertezas; nao sao universalmente recomendados
[hep toxica/medicamentosa]
Geralmente, a hepatotoxicidade medicamentosa é/não é + frequente em doentes com hepatopatia cronica subjacente; a gravidade não é significativamente/é significativamente maior.
5 excepções
NAO é + FREQUENTE; É + GRAVE
Excepçoes: MAIA + regime condicionamento pre TxP MO em doentes hepC+ M - Metotrexato A - Aspirina I - Isoniazida A - Anti-retrovirais
[hep toxica/medicamentosa]
Como é feito o tto na hepatopatia medicamentosa? Qual a excepçao? Papel de: - GCT? - Silibinina? - Acido Ursodesoxicolico? - Txp Hepatico?
SUPORTE - excepção: Acetaminofeno - tto com N-acetilcisteina
GCT, Silibilina e ac. ursodesoxicolico - NAO RECOMENDADOS; NAO EFICAZES
Txp hepatico - na hepatite fulminante
[hep toxica/medicamentosa]
3 fármacos com reacçao directa E idiossincrásica
6 tratamentos que causam colestase
Classe de fármacos que causa toxicidade mitocondrial
reacçao directa + idiossincrásica - valproato, amiodarona e isoniazida
Colestase: NPT, pilula, esteroides anabolizantes, estatinas, clavamox, eritromicina
NOTA: CLAVAMOX e ESTATINAS - Lesao MISTA (hepatocell + colestase)
Tox mitocondrial - HAART
[hep toxica/medicamentosa]
Acetaminofeno causa lesao hepatocell/colestatica directa/idiossincratica dose dependente/independente.
manif histologica?
Dose superior a _g causa geralmente, mas NAO INVARIAVELMENTE, dça fulminante e fatal
V ou F: os niveis sanguineos de paracetamol nao se correlacionam com a gravidade da lesao hepatica
Hepatocell directa dose dependente.
Necrose centrolobular
25g
Falso: CORRELACIONAM-SE
[hep toxica/medicamentosa]
[paracetamol] superior a _ug/ml às 4horas - alta probabilidade de lesao grave
[paracetamol] inferior a _ug/ml às 4horas - lesao hepatica ALTA/ IMPROVAVEL
Lesao hepatica torna-se evidente às _-_horas e aos _-_dias as anomalias tornam-se maximas + insuf hepatica
300
150
24-48h; 3-5
[hep toxica/medicamentosa]
Valores de ALT/AST são maiores na hepatite virica ou na hepatite por paracetamol?
Supeitar de hepatotoxicidade por paracetamol na presença de _ + _. Iniciar tto na suspeita com _, sendo este seguro e eficaz, MESMO se lesao em evoluçao
Paracetamol
niveis extremamente Altos de ALT/AST + niveis Baixos de BRB
N acetilcisteina
[hep toxica/medicamentosa]
Na metabolizaçao de paracetamol, a maioria é metabolizado por reacçoes de fase _, formando metabolitos inocuos/toxicos; uma minoria é metabolizada por reacçao fase _, gerando um metabolito _
Lesao hepatocell se _ OU _
Qual é o marcador dx promissor?
Fase 2 - INOCUOS
Fase 1 - NAPQ1 - HEPATOTOXICO
NOTA: NAPQ1 liga-se ao glutatiao tornando-se hidrossoluvel, inocuo e sendo excretado renalmente.
NAPQ1 em excesso OU défice de Glutatiao
Complexos/aductos paracetamol-proteina (medidos no soro)
[hep toxica/medicamentosa]
Nos alcoolicos cronicos, a dose toxica de acetaminofeno pode ser apenas _g.
Na dça hepatica nao-alcoolica, tolerancia à dose recomendada?
Papel do paracetamol na descompensaçao da cirrose?
FDA recomenda reduçao da dose diaria de _g para _g devido ao potencial toxico e baixa margem terapeutica.
2g
Bem tolerada
Nao descompensa
4g para 3g
[hep toxica/medicamentosa]
Carvao activado ou _ per os sao ineficazes se administrados _minutos apos ingestao.
Probabilidade de lesao hepatica com base em nomograma e em funçao de niveis plasmaticos de paracetamol _horas apos ingestao.
N-acetilcisteina deve ser iniciada nas primeiras _ horas, mas pode ser eficaz ate _-_horas. Qual o seu papel?
colestiramina; mais de 30min
8horas
8horas; 24-36horas. Repor glutatiao (liga NAPQ1 - torna-o inocuo)
[hep toxica/medicamentosa]
N-acetilcisteina deve ser iniciada nas primeiras _ horas, mas pode ser eficaz ate _-_horas. Qual o seu papel?
Administaçao rotineira associa-se/nao se associa a reduçao significativa de hepatotoxicidade fatal.
Qdo interromper tto?
Qdo esta indicado o txp hepatico? Lactato arterial/venoso inicial maior que _ associa-se a alta probabilidade de necessitar de txplante
8horas; 24-36horas. Repor glutatiao (liga NAPQ1 - torna-o inocuo)
ASSOCIA-SE. Qdo niveis plasmaticos = risco baixo
Insuf hepatica mesmo com tto com N-acetilcisteina
ARTERIAL maior que 3.5
[hep toxica/medicamentosa]
Na hepatotoxicidade por paracetamol, lesao renal aguda ocorre em _% mas é virtualmente sempre auto-limitada.
Rara/Frequentemente ocorrem sequelas pos overdose por paracetamol
75%
RARA/ ou NUNCA
[hep toxica/medicamentosa]
Nitrofurantoina é + frequentemente causa de hepatite aguda ou cronica?
Toxicidade directa ou idiossincrasica?
Histologia semelhante a _.
Periodo de latencia superior (mais de _) à maioria dos agentes toxicos
2 ttos que podem ser necessarios?
Evoluçao para cirrose - sim ou nao?
Que patologia pulmonar se associa? Resolve?
++ cronica
Idiossincrasica
~HAI - indistinguivel!!!
6meses - pq é dado intermitente e recorrentemente
GCT e imunossupressores
SIM
Fibrose pulmonar intersticial - sim, lentamente com descontinuaçao
[hep toxica/medicamentosa]
Fenitoina causa lesao hepatocell directa/idiossincrasica.
Metabolica ou alergica?
Habitualmente ocorre nos primeiros/apos primeiros 2 meses.
Semelhante a hepatite viral ou HAI? Diferença histologica?
Raramente causa colestase intra/extrahepatica.
idio ~a alergia MAS mecanismo de lesao é METABOLICO NOS PRIMEIROS 2 MESES VIRAL - MUITOS EO hepaticos INTRA
[hep toxica/medicamentosa]
Lesao hepatica significativa na isoniazida relacionada/nao relacionada com idade.
Exitem ac anti-isoniazida? se sim, qual o papel no mecanismo de lesao?
_% tem “adaptaçao” com aumento ligeiro e auto-limitado das transaminases.
Manifs alergicas - comuns ou incomuns?
Qual o metodo + eficaz na limitaçao de complicaçoes graves? Pq?
relacionada - MAS só 2% de toxicidade nos 50+ (— que o esperado)
SIM; papel pouco claro
10%
INCOMUNS
alertar doentes para reportar possiveis sintomas (e NAO monitorizar mensalmente) - maioria das mortes ocorre em manutençao de terapeutica apesar de dça clinica evidente)
[hep toxica/medicamentosa]
Qual o antiepiletico + freq/ implicado nas crianças candidatas a txp hepatico?
“adaptaçao” em _%
Raro ou frequente a ocorrencia de insuf hepatica?
na biopsia: esteastose macro, micro ou mista vesicular?
É hepatotoxico directo?
TTo que pode melhorar a toxicidade?
Valproato 45% RARO MICRO Não - é o metabolito - ÁCIDO 4-PENTENÓICO Carnitina iv
[hep toxica/medicamentosa]
Amiodarona causa “adaptaçao” em -%
Hepatopatia clinicamente importante em _%
Lesao hepatica persiste durante _ pos suspensao da amiodarona.
Histologia:
- dça directa?
- dça idiossincrasica
Como distinguir hepatotoxicidade alcool vs amiodarona?
15-50%
menos de 5%
meses
Directa (+++) - FOSFOLIPIDOSE ultraestrutural SEM HEPATOPATIA CLINICA
Idiossincrasica (RARA e sintomatica): pseudo-alcoolica; ocasionalmente granulomas
DD: corpusculos lamelares lisossomicos CHEIOS de FOSFOLIPIDOS (ao ME) - Amiodarona
[hep toxica/medicamentosa]
Eritromicina ocorre ++ em crianças ou adultos?
Quadro clinico ~a _ ou _.
Diferença entre colestase da clorpromazina e dos contraceptivos orais?
Qual o componente que causa colestase?
Associaçao a Hiperplasia nodular focal?
++ crianças
Colecistite aguda ou colangite
Clorpromazina - CAUSA INFLAMAÇAO PORTAL
Acçao sinergica, mas ++ Estrogenios
NAO!!!
[hep toxica/medicamentosa] V ou F
Contraceptivos orais estao contraindicados em doentes com historia de ictericia recorrente da gravidez.
Verdadeiro
[hep toxica/medicamentosa]
Ictericia num homem jovem com alteraçoes colestaticas quase invariavelmente associado a _.
Nesse caso, resoluçao é a regra?
Prurido é manifestaçao inicial? E é universal?
Biopsia?
ANABOLIZANTES
SIM
NAO e NAO
Colestase SEM inflamaçao substancial ou necrose
NOTA: CAUSAM PELIOSE HEPATICA
[hep toxica/medicamentosa]
O que é a peliose hepatica?
Agente causador?
Quistos hemorragicos hepaticos
ANABOLIZANTES
[hep toxica/medicamentosa]
-% dos utilizadores de estatinas têm elevaçoes das transaminases superirores a _x assintomaticas/sintomaticas e reversiveis/irreversiveis.
Necessario monitorizaçao hepatica?
Hepatotoxicidade aumentada nas dças cronicas? Segurança?
1-2%; 3x; assintomaticas; reversivel
NAO
NAO; SEGURAS
[hep toxica/medicamentosa]
Principal causa de lesao hepatica por farmacos?
Principal causa de insuf hepatica por farmacos?
Clavamox
Paracetamol
[hep toxica/medicamentosa]
Amoxi-clav causa lesao hepatica mista, com predominio _.
Periodo de latencia _.
Papel do acido clavulanico?
V ou F: pode causar Sindrome dos Ductos evanescentes
colestase
Muito longo - pode surgir APOS SUSPENSAO FARMACO
potenciador, mas nao é hepatotoxico per si
Verdadeiro
[hep toxica/medicamentosa]
Nutriçao parenterica total causa _ (++ nos adultos) e _ (++crianças), pelo excesso de hidratos de carbono/lipidos.
Medicina alternativa é responsavel por mais de _% da hepatotoxicidade farmacologica. Quais os 2 agentes + implicados?
esteatose (adultos), colestase (crianças)
HC
20%. 1o: anabolizantes; 2o: agentes “para emagrecer”
[hep toxica/medicamentosa] V ou F
Vitamina A em doses elevadas não causa doença veno-oclusiva hepatica.
FALSO: É CAUSA
[hep toxica/medicamentosa]
Qual o agente anti-HIV com poderosa hepatotoxicidade?
HAART com combinaçao de inibidores da Transcriptase inversa + IP causa hepatotoxicidade em _%
++ Lesao hepatocell ou colestatica?
_% dos tratados com Indinavir têm ~Sindrome Gilbert
V ou F: Didanosina ou estavudina podem ser usados com Ribavarina .
NENHUM 10% Hepatocell 10% FALSO: nao associar! risco elevado de acidose lactica e ede toxicidade mitocondrial grave
