Hematología 🩸 Flashcards
Pérdida diaria de hierro al día:
1 mgr/día
¿Cómo se llama la forma de almacenaje de hierro en el cuerpo?
Ferritina
¿De qué enfermedad son patognomónicas los cuerpos de Auer?
Leucemia mieloide aguda.
¿En qué enfermedad observamos linfocitos grandes binucleados, ojos de búho (células de Reed-Stenverg)?
Linfoma de Hodgkin
¿En dónde podemos observar las células diana o de tiro al blanco?
Anemia de células falciformes.
¿Cuánto mide un eritrocito en las anemias microcíticas?
<70 fL
¿Cuánto mide un eritrocito en las anemias megaloblásticas?
> 100 fL
Sitio de depósito del hierro:
Hígado
¿Deficiencia de qué nutriente, causa la anemia megaloblástica?
Deficiencia de B12 o 1º: acido folico
Es el primer parámetro del perfil de hierro que se empieza a modificar en una anemia ferropénica:
Ferritina
Sitio de absorción del hierro:
Duodeno.
Mejor prueba diagnóstica para evaluar la deficiencia de hierro:
Ferritina serica
Incremento de hb esperado, después de 3-4 semanas de tratamiento con hierro:
1-2 gr/dl
Diagnóstico diferencial de anemia microcítica hipocrómica:
Talasemia
¿Cómo se encuentra la transferrina en la anemia ferropénica?
Elevada
Si una paciente emabarazada no se suplementa con ácido fólico, ¿que consecuencia podría sufrir el bebé?
Defecto del tubo neural
¿Qué papel juega el ácido fólico a nivel celular?
Favorece la síntesis de DNA.
¿Cuál es la fuente natural alimentaria de ácido fólico?
Vegetales verdes, prefentemente crudos.
¿Cómo se forma el grupo hemos?
Protoporfirina 9 + Hierro
Enzima que almacena el hierro en los organos en forma de ferritina:
Apoferritina.
¿Por deficiencia de qué proteinas principalmente aparece la esferocitosis?
Por deficinecia de espectrina o ancirina.
¿Cómo se observa la anemia por deficiencia de hierro en el FSP?
Microcítica hipocrómica.
Causa 1º en el adulto de anemia ferropénica:
Hemorragia crónica.
¿Qué infección puede causar anemia ferropénica, por duodenitis?
Giardiasis.
Clínica de una anemia ferropénica:
- fatiga
- taquicardia
- palpitaciones
- taquipnea
- palidez de piel y tegumentos
- disfagia (enf plummer vinson)
- pica
Diagnóstico de una anemia ferropénica:
FERRITINA SERICA DISMINUIDA (<30 MG/DL)
SATURACION DE TRANSFERRINA DISMINUIDA (<15%)
TRANSFERRINA ELEVADA
INDICE DE CAPTACION DEL HIERRO: AUMENTADA
Tratamiento farmacológico de la anemia ferropénica:
Sultafo ferroso 100-200 mg/día por 3 a 6 meses.
¿Al cuánto tiempo citas al paciente de anemia ferropénica para valoración?
A 1 mes de iniciar tratamiento.
¿Qué das para aumentar la captación de sulfato ferroso?
Ácido ascórbico (cítricos)
Indicación de hierro parenteral en la anemia ferropénica:
Gastritis, úlcera, sx mala absorción, deficiencia muy significativa, gastrectomía.
¿Cuál es la 1º causa de trombocitosis?
La anemia ferropénica
Causas de anemias microcíticas:
- Deficiencia de hierro
- Talasemia
- Enf cronicas: se agota almacen de hierro
- sideroblastosis
- intox por plomo (saturnismo)
¿Qué se observa en el FSP de una talasemia?
FSP: acantocitos, células diana.
Alteraciones físicas que se presentan en la talasemia?
Hiperostosis frontal por engrosamiento de huesos craneales y molares, en la rx “imagen en rayos de sol” con fascies talasémicas.
¿Cuánto es la reserva normal de ácido fólico, y al cuanto tiempo de no recibir aporte empiezan las manifestaciones clínicas?
Reservas: 5,000 mg
Aparecen manifestaciones: 3-4 años.
Fármacos que pueden causar una anemia macrocítica por déficit de acido fólico:
TPM-SMX
fenitoina
sulfazalacina
METROTEXATE (lo causa por inhibición de la forma activa de dihidrofolato reductasa).
Causas de una anemia macrocítica por déficit de acido fólico:
Dieta insuficiente Farmacos Embarazo Eritrodermia Perdida (dialisis)
¿Qué diferencia una anemia por deficit de ácido fólico vs B12?
Que en la de acido folico NO HAY ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Causa 1º de anemia por deficit de B12:
ANEMIA PERICIOSA O ENF DE ADDISON BIRMER
¿En qué consiste la prueba de Schilling?
Administración de vit B12
Heces: si aparece vit B12
Orina: vit B12 + factor intrínseco de castle
¿Cómo realizas el diagnóstico de anemia perniciosa?
Realizando la prueba de Schilling
¿Cuál es la causa de la anemia perniciosa o Enfermedad de Addison Birmer?
Hay ac contra cels parietales de la mucosa gástrica (producen factor intrinseco de Castle).
¿Cuál es la función del factor intrínseco de Castle?
Transportar B12 hasta liberarla en el ileon terminal para ser transportada al hígado por la transcobalamina y ser almacenada.
¿Por qué aparecería una anemia megaloblástica en un px con antecedente de gastrectomía?
Por deficiencia de células parietales.
¿Al cuánto tiempo de que hay deficiencia de B12, aparece la clínica?
Comienza a tener alteración a los 3 años.
Causas de anemia megaloblástica:
ANEMIA PERICIOSA O ENF DE ADDISON BIRMER Antecedente de gastrectomía Parasitosis: diphylobothrium latum Veganos Enf de Crohn
¿Por qué aparecen las alteraciones neurológicas en la anemia por deficiencia de B12?
Por desmielinización por el déficit de b12.
Clínica de una anemia por deficit de B12:
Lengua roja, lisa aumentada de tamaño Alteración en la propiocepcion Marcha atáxica Parestesias Diarrea Palidez/ictericia leve *Manifestaciones neurológicas
Diagnóstico de anemia por deficit de B12:
VCM AUMENTADO >110
ANEMIA MACROCITICA (macroovalocitos y neutrofilos hipersegmentados)
RETICULOCITOS BAJOS
Causa de la anemia sideroblástica:
Por disminución en la sintesis de Hb, por INCAPACIDAD PARA INCORPORAR EL HIERRO A LA PROTOPORFIRINA 9.
¿Qué tinción se usa para ver médula ósea en la anemia sideroblástica?
Azul de prusia
¿Que se observa en el frotis de medula ósea en la anemia sideroblástica?
Células con depósito de hierro en la periferia y en el centro “célula anillada” e hiperplasia eritroide (linea roja), con CUERPOS DE PAPENHEIMER.
¿A qué se debe la anemia sideroblástica?
Disminuye la síntesis de hemoglobina por la incapacidad para incorporar el hierro a la protoporfirina IX.
Causas de la anemia sideroblástica:
Alcoholismo, intoxicación por fármacos antituberculosis, cloranfenicol, intoxicación por plomo.
¿Cómo estarían los laboratorios en la anemia sideroblástica?
Hierro sérico elevado, hemosiderina elevada, gran saturación de transferrina, Y SE PRESENTA COMO UNA ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA.
Pigmento que se libera a la sangre cuando hay hemólisis:
Hemosiderina.
¿Con qué otro nombre se le conoce a los esferocitosis?
Enfermedad de Minkowski Chauffard.
El antecedente más importante para padecer de esferocitosis es:
Antecedente familiar.
Etiopatogenia de la enfermedad de Minkowksi Chauffard:
Trastorno de las proteínas del citoesqueleto del eritrocito conocidas como espectrina, ancirina y acetrina.
¿Por qué ocurre la hemólisis en la esferocitosis?
Debido al atrapamiento de los hematíes en el bazo.
Cuadro clínico de la esferocitosis:
Puede haber o no anemia, crisis aplásica por falta de ácido fólico o infección, hemólisis, ictericia, cálculos biliares (goey ósea en NIÑOS), colecistitis, esplenomegalia.
Si un RN está ictérico y no reacciona a fototerapia, debemos pensar en:
Esferocitosis.
Las crisis aplásica en los pacientes con esferocitosis están relacionadas con la infección del virus de:
Parvovirus B19.
Clasificación de la severidad de la esferocitosis:
Leve 20-30%: leve esplenomegalia o ictericia
Moderada 60-75%: más evidente la anemia, reticulocitos elevados, bilis elevada, detectados en infancia-adolescencia.
Severa: Hemólisis muy marcada, así como anemia, ictericia y esplenomegalia.
Laboratoriales de la esferocitosis:
Anemia de intensidad variable, siempre hay presencia de reticulocitos, bilis y DHL elevada, Coombs negativos.
Prueba diagnóstica de elección para la esferocitosis:
Prueba de la fragilidad osmótica de los hematíes (se hemolizan si los eritrocitos no son normales).
Tratamiento de la esferocitosis:
Ácido fólico de por vida, transfusión sanguínea, esplenectomía si son casos graves.
¿Qué toxinas pueden ocasionar esferocitosis adquirida?
Venenos, clostrodium, sepsis.
¿A partir de qué edad se puede realizar esplenectomía en los pacientes con esferocitosis?
6 años.
Prueba mas especifica para esferocitosis:
Gradiente osmótico por ectacimetria: mide el grado de flexibilidad del eritrocito (es mas específica).
Genes afectados en la talasemia alfa y beta:
Alteración en el síntesis de la cadena de globina
- cromosoma 16: alfa
- cromosoma 11: beta, gama,delta
¿Cómo se forma de HbA?
Dos cadenas de globina alfa y dos de beta.
¿Cuál es la hemoglobina más abundante en el cuerpo?
HbA.
¿Cómo se forma de HbA2?
Dos cadenas delta y dos cadenas alfa.
¿Cómo se forma de HbF?
Dos cadenas gama y dos cadenas alfa.
Tipo anemia en la talasemia:
Anemia microcitica hipocromica
-FSP: Cels en tiro al blanco.
Evolución de talasemia alfa según los genes alterados:
Genes funcionales de Hb A: 4/4: normal
Genes funcionales de Hb A: 3/4: portador asintomático (rasgo talasémico).
Genes funcionales de Hb A: 2/4: talasemia menor
Genes funcionales de Hb A: 1/4: enf de la Hb “H”
Genes funcionales de Hb A: 0/4: perdida fetal que nace con ASCITIS, Hb de Bart.
Electroforesis en la talasemia mayor o H:
Disminución en el % de subunidades ALFA, aumento de las subunidades Beta para compensar. Tetradas de subunidades beta (Hb H).
Características de la Enfermedad de la Hb BART:
Hydrops fetal, solo 4 cadenas de globina gama, es incompatibles con la vida.
Electroforesis en la talasemia beta:
HbA disminuida, HbF y HbA2 aumentadas.
La talasemia beta es una mutación de tipo:
Punto (problemas de transcripción de RNA).
¿Por qué en las beta talaseis existen fracturas patológicas y deformidades óseas?
Por la médula hiperplásica.
¿Cuál es la Hb que toma mayor predominancia en un paciente con Beta talasemia mayor?
HbF.
Tratamiento de la talasemia beta:
- Leve: no requiere
- programa de transfusiones regulares
- Deferroxamina: agente quelante del hierro, para evitar deposito de hierro en órgano
- Transplante de Medula Osea Hematopoyetica: mejora sobrevida
Indicaciones para la esplenectomía en los pacientes con talasemia:
Retraso del crecimiento, leucopenia, trombocitopenia, aumento de las necesidades transfusiones y esplenomegalia asintomática.
Indicación de dar deferroxamina en talasemia:
Ferritina >1000 mg o RM con deposito en hígado o corazón.
Claves para el diagnóstico de leucemia linfocítica crónica:
- Esplenomegalia (palabra clave).
- Paciente asintomático.
- Linfocitosis >5000/mL (recuerda que los linfocitos normalmente son el 20% de los leucocitos.
- Linfocitosis de apariencia madura sin embargo, no son inmunocompetentes.
- Coexpresión de CD19, CD10 y CALL (Linf B), y CD5 (Linf T).
¿Cómo encontraríamos un FSP de un paciente con LLC?
Muestra linfocitos pequeños típicos.
Cuadro clínico de los pacientes con LLC:
- Pacientes ancianos en 90%, por lo general mayores de 50 años.
- Linfocitosis descubierta de forma accidental.
- Puede haber fatiga por la anemia (mal pronóstico).
- Linfadenopatía
- Hepatoesplenomegalia.
Clasificación de RAI para la LLC:
Etapa 0: linfocitosis Etapa I: linfocitos + adenopatía Etapa II: organomegalia Etapa III: anemia Etapa IV: trombocitopenia.
Laboratoriales de la LLC:
- Linfocitos aislada
- Leucocitos >20,000 mL (con DESVIACIÓN A LA DERECHA).
- Hto y plaquetas por lo general normales (a menos que esté en Rai III.
- MOH puede presentar infiltración por linfocitos pequeños.
- Hipogamaglobulinemia (por linfocitos inmunoincompetentes).
Tratamiento de las LLC:
- Asintomática: NO REQUIERE TRATAMIENTO.
- Síntomas (fatiga, adenopatía, anemia, trombocitopenia): SI REQUIERE TRATAMIENTO.
Tratamiento de las LLC sintomáticas:
- <50 años: Fludarabina + Rituximab(adulto joven).
- > 50 años o adulto mayor: Clorambucilo.
- Casos refractarios: Alentuzumab: ac monoclonal.
- MEJOR TRATAMIENTO: Trasplante de médula ósea. alogénicas (en jóvenes).
Pronóstico de supervivencia de las LLC:
Promedio de supervivencia 6 años desde el diagnóstico.
¿Cuánto dura la terapia de inducción en los pacientes con LLC?
Un mes.
¿Cuánto dura la terapia de mantenimiento en los pacientes con LLC?
2 años.
¿Cuánto dura la terapia de consolidación en los pacientes con LLC?
Varios meses.
Claves diagnósticas para la leucemia mielógena crónica:
- Gran leucocitosis con desviación muy importante a la izquierda (series mieloides).
- Presencia del cromosoma Philadelphia en un 95%.
- Gran esplenomegalia.
- En etapas muy avanzadas, si pueden haber granulocitos inmaduros que pueden llegar a infiltrar.
- Edades de 40-50 años.
Fases de la LMC:
- Crónica 4 a 6 años-
- Acelerada: 6 a 8 semanas. -Crisis blástica.
Tratamiento de LMC:
-Mesilato de imatinib (inhibidor de la cinasa)
-Hidroxiurea para disminuir linea blanca.
Mejor tratamiento: TMO o TCM alógena como única opción con posibilidades curativa.s
Claves diagnósticas para el linfoma de Hodgkin:
- 3er y 5ta década.
- Síntomas B (fiebre, sudoración y pérdida de peso).
- Puede haber antecedentes infecciosos con el virus de Epstein Barr (mononucleosis).
- Puede haber o no hepatoesplenomegalia.
- No hay anormalidad cariotípica de ésta enfermedad.
Principal sitio de afectación de linfoma de Hodgkin:
Ganglios linfáticos.
¿Cuál es la diferencia entre las células de Red Sternberg y las de Hodgkin?
Núcleo.
¿Qué son las células de Reed Sterbeng?
Células grandes multinucleadas que proceden de linfocitos B.
¿Cuáles son los síntomas B?
Fiebre, sudoración y pérdida de peso.
Clasificación del linfoma de Hodgkin:
- Linfocítico nodular
- Clásico (predominio linfocítico, esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica).
Características del linfoma de Hogdkin de tipo predominio linfocítico:
- Es el de mejor pronóstico.
- Escasas células de Reed Stenberg y de Hodgkin (salpicadas sobre un fondo compuesto por linfocitos pequeños reactivos).
- Suele ser circunscrita.
- Se presenta entre el 5-15% de los linfomas de Hodgkin.
- No se suele acompañar de síntomas B.
Características del linfoma de Hogdkin de tipo esclerosis nodular:
- Es el segundo con mejor pronóstico.
- Es la variedad histológica más frecuente (40-75% de los casos).
- Típicamente en mujeres jóvenes y en región supradiafragmática.
- Mayor número de células de RS en predominio linfocitario.
- Suele acompañarse de prurito.
- Se caracteriza por la presencia de bandas de fibrosis rodeando nódulos tumores.
Características del linfoma de Hogdkin de tipo celularidad mixta:
- Pronóstico intermedio.
- Más frecuente en varones.
- METS extranodales.
- Aparece frecuentemente con síntomas sistémicos y con enfermedad extendida.
- Al microscopio, se observa con proporciones similares de células reactivas inflamatorias y células neoplásicas.
- Representa el 20-40%
Características del linfoma de Hogdkin de tipo depleción linfocítica:
- El de peor pronóstico.
- Aparece en el 5-15%.
- Se caracteriza por presencia de abundantes células neoplásicas de Reed Stenberg y de Hodgkin y escasos linfocitos pequeños reactivos acompañantes.
- Se suele acompañar de síntomas B.
Clasificación de Ann-Harbor para los linfomas:
I: Una sola cadena ganglionar.
II: Dos regiones o más del mismo lado del diafragma
III: Regiones ganglionares en ambos lados del diafragma.
IV: metástasis.
Tratamiento del linfoma de Hodgkin
Etapa I y II: Radioterapia.
Etapa IIB: RT + QT.
Etapa IIIA: RT + QT
Etapa IIIB y IV: QT.
Quimioterapia utilizada en el tratamiento de linfoma Hodgkin:
MOPP: Mecloretamina, OVincristina, Procarbacina, Prednisona.
ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vincristina, Dacarbicina.
Quimioterapia utilizada en el tratamiento de linfoma Hodgkin con recaída o refractario:
Dexametasona, Ara C y cisplatino X2 ciclos.
Pronóstico de linfoma no Hodgkin:
IA o IIA: excelente tasa de supervivencia a 10 años >80%.
IIIB y IV: tasa de supervivencia a cinco años 50-60%.
¿De dónde tomar una muestra para biopsia y con ello diagnosticar linfoma Hodgkin?
-Lugar más accesible, el cual es: (mandibular 1, cervical 2, supraclavicular 3, inguinal 4, axilar 5) y del tumor que esté más aumentado del tamaño.
¿Con la infección de qué virus está relacionado el linfoma no Hodgkin?
VEB
Factores de riesgo para los linfomas no Hodgkin:
Genéticos, inmunodeficiencia congénita, inmunosupresión farmacológica crónica, enfermedades autoinmunes (Sjörgen, tiroiditis, enfermedad celíaca), infecciones por Epstein Barr, HTLV-1, H. pylori, exposición a benceno.
El linfoma no Hodgkin más común en los niños es:
Linfoma de Burkitt.
Mutación genética del linfoma de Burkitt:
8-14.
La infección crónica por H Pylori se ha relacionado con el linfoma de tipo:
MALT.
Cuadro clínico del linfoma no Hodgkin:
Asintomático, linfadenopatía (de manera desordenada), a menudo con diseminación al momento del diagnóstico.
Localización más común de linfoma de Burkitt en Estados Unidos (no endémico o esporádico):
Abdominal.
Localización más común de linfoma de Burkitt en África (endémico):
Cervical y muy grande.
Diagnóstico de linfoma no Hodgkin:
- PUEDE o NO haber presencia de síntomas B, síndrome infiltrativo (adenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, etc)
- Crecimiento rápido y progresivo indoloro.
- C
Cuando una persona tiene SIDA + masa en cerebro:
Linfoma cerebral Ó infección por toxoplasmosis.
¿Cómo se le conoce a la biopsia realizada en caso de masa cerebral?
Estereotáctica.
Caracteístriícad del linfoma de Burkitt:
- Nace en los ganglios.
- Al microscopio, se observa como “cielo estrellada”.
- LLA subtipo L3.
- Más frecuente en niños.
Características de la micosis fungoide:
- Áreas de placas eritematosas descamativas, pruriginosas.
- Puede ser localizado o generalizado.
- Predomina en tronco.
- Neoplasia de tejido linfoide.
- Dx: biopsia de piel.
Forma más avanzada de la micosis fungoide:
Síndrome de Sézary.
Características del síndrome de Sézary:
- Es característico la eritrodermia.
- Pruriginoso.
- Linfocitos T circulando en sangre (fase leucemica)
- Tx: corticoide tópico, mecloretamina, fototerapia UV, PUVA + retinidos o PUVA + interferón, IL-12.
Para establecer etapa del linfoma no Hodgkin se deben solicitar los siguientes estudios:
- Rx de tórax (EL MEJOR ESTUDIO PARA DESCARTAR ENSANCHAMIENTO MEDIASTÍNICO).
- TAC abdominal y pelvis
- Biopsia MOH
- Si se requiere, realizar punción lumbar.
Laboratoriales de los linfomas no Hodgkin:
- BH normal generalmente aunque puede haber anemia en caso de metástasis a MOH
- BMOH: Si hay mets, agregados de linfoides paratrabeculares.
- DHL: si es elevada e sun factor de mal pronóstico.
- Dx: Biopsia (gold estándar).
Estudio de imagen de elección para el seguimiento del paciente con linfoma no Hodgkin
PET CT
Leucemia linfocítica crónica + linfoma no Hodgkin:
Linfoma de Ritcher.
Definición de tratamiento de inducción.
Terapia intensa y agresiva que tiene como objetivo destruir la mayor cantidad de células tumorales para pasar a la siguiente etapa.
Tratamiento de inducción de los linfomas indolentes (folicular, marginal, microlinfocítico).:
I-II: RT regional u observación en casos selecionados.
I-II (con factores de riesgo): QT + RT
II voluminoso o estadios III-IV: Rituximab + CHOP o R+CVR.
Tratamiento de inducción de los linfomas indolentes (folicular, marginal, microlinfocítico):
I-II: RT regional u observación en casos selecionados.
I-II (con factores de riesgo): QT + RT
II voluminoso o estadios III-IV: Rituximab (ac monoclonal) + CHOP (Ciclofosfamida, Hidroxidaunurrubicina, Oncovin, Prednisona). o R+CVP (ciclofosfamida, sulfato de vincristina y prednisona.
En casos donde el paciente no va a resistir la QT, se puede recibir monoterapia de R.
Tratamiento de mantenimiento de los linfomas indolentes:
Semanalmente con Rituximab.
Variedad histológica de linfoma de hodgkin en paciente con VIH:
anaplásico de células T.
Tratamiento de consolidación de los linfomas indolentes:
Trasplante de células madre.
Tratamiento de inducción en el paciente con linfoma agresivo:
I y II: R + CHOP x 3 ciclos + RT.
III y IV: R + CHOP X 6-8 ciclos
Tratamiento de mantenimiento en el paciente con linfoma agresivo:
Rituximab
Tratamiento de consolidación de los linfomas agresivos.:
TMO
Índice Pronóstico Internacional pronosticó en linfoma no Hodgkin:
- Edad >60
- Etapa de Ann Arbor III o IV
- Desempeño físico
- DHL elevada
- Sitios de infiltración extranodal >1
0-1: bajo, 80% respuesta QT
2: bajo intermedio, 70% respuesta QT
3: alto intermedio, mal pronóstico
4-5: alto mal pronóstico.
Definición de los mielomas:
Discrasia de células plasmáticas que afectan la MO, y se asocian a la producción de una proteína monoclonal abundantemente y que se excreta por la orina.
Causa de la anemia en los pacientes con mieloma múltiple:
Causada por la infiltración de células plasmática en la médula ósea.
Edad en la que suele presentarse el mieloma:
> 60 Años.
Bases para el diagnóstico de mieloma:
- Dolor óseo en la espada inferior.
- Pico monologar en la electroforesis de proteínas.
- Sustitución de MOH por células plasmáticas.
- Hipercalcemia por destrucción de hueso en sacabocado.
- Sx de hiperviscosidad por aumento de las paraproteínas.
¿Qué se puede observar en la electroforesis de proteínas de un paciente con mieloma múltiple?
Normalmente, la albúmina tiene un pico de 3.5 y la globulina tiene no de 2.5, sin embargo en la EFP el pico de globulina aumenta más que el da albúmina.
Criterios diagnósticos
- Proteínas monoclonal sérica o urinaria (Bence Jones) (en EFP).
- Células plasmáticas clonares en médula ósea o plasmacitoma.
- Daño a órgano o tejido blanco.
Las proteínas de Bence Jones son:
Proteínas IgG o IgA mutadas.
¿Con qué otro nombre se le conoce al mieloma últmiple?
Enfermedad de las cadenas ligeras.
El riñón mielomatoso está “tapado” por:
Proteínas de Bence Jones.
Infecciones comunes en los pacientes con mieloma múltiple:
Infecciones ocasionadas por agentes etiológicos encapsulados ( S.pneumoniae, H. influenzae).
Cuadro clínico del mieloma múltiple:
- Enfermedad de adultos (>60 años).
- Anemia.
- Dolor óseo.
- Síndrome de compresión medular.
- Infecciones renales o pulmonares.
Laboratoriales del paciente con mieloma múltiple:
- Anemia con eritrocitos en rouleaux y rodillo.
- EFP: espiga monoclonal.
- EGO con proteínas.
- Aumento de creatinina y urea.
Diagnóstico diferencial del mieloma múltiple:
Gammapatía monoclonal de importancia desconocida (tiene la espiga monoclonal) pero sin manifestaciones clínicas y macroglobulinemia (complejo M a expensas de IgM).
Tratamiento del mieloma múltiple:
-Enfermedad mínima: observación.
-Enfermedad con sintomatología: VADD (vincritistina, adriamicina, doxorrubicina, dexametasona),
melfalán o ciclofosfamida con prednisona por un año y como tratamiento PERO en primer lugar sería la talidomida/dexametasona.
-Mala evolución: se agrega a la talidomida el bortezomid.
-TMO.
Tratamiento de la hipercalcemia en los pacientes con mieloma múltiple:
Bifosfonatos, corticoides GPC.
Factores de mal pronóstico en el mieloma:
- Gdes espigas de proteínas
- IR
- Hipercalcemia
- Enf ósea extensa
Factores de buen pronóstico en el mieloma:
- Sin IR
- Espiga IgG <5 gr/dl
- Una sola lesión lítica.
¿Dónde inicia la vía intrínseca de la coagulación?
En el factor XII.
¿Dónde inicia la vía extrínseca de la coagulación?
En el factor III.
¿Cómo se mide la vía intrínseca de la coagulación?
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT).
Coagulopatía congénita más común:
Deficiencia de Factor de Von Willebrand.
Segunda coagulopatía más común:
Hemofilia (la A es más común que la B).
Principal defecto de la hemofilia tipo A:
Deficiencia de factor VIII.
Principal defecto de la hemofilia tipo B:
Deficiencia de factor IX.
La hemofilia tipo A es una enfermedad de herencia:
Recesiva ligada al X.
Lesión más común de los pacientes con hemofilia:
Hemartrosis en la rodilla.
La causa más común de la muerte de los pacientes com hemofilia es:
Sangrado por TCE.
¿Laboratoriales de una persona con hemofilia?
- TPT alargado con un TP normal –> Pruebas de escrutinio
- Medición del factor VIII/IX –> Diagnóstico certero por métodos coagulométricos o cromogénicos.
- FvW normal.
Clasificación de las gravedad de la hemofilia según el porcentaje de factor VIII/IX que existe en el cuerpo:
Leve: 5-40%
Moderado: 1 a 5%
Grave: <1%
Tratamiento de la hemofilia:
Factor VIII en crioprecipitado o proteína purificada liofilizada. En situaciones de emergencia, se puede administrar concentrado de complejo de protrombina o factor VII recombinante activado.
Se utiliza desmopresina en hemorragias leves.
¿Qué género sexual es el mayor portador de la enfermedad de hemofilia?
Mujer.
¿Qué genero sexual es el paciente sintomático de la enfermedad de la hemofilia?
Hombre.
El tiempo de sangrado aumentado (>10 segundos) se debe a:
Disminución del número de las plaquetas o problemas de adhesión o agregación plaquetaria.
Definición de la enfermedad de Von Willebrand:
Disminución del factor de Von Willebrand.
¿Dónde se sintetiza el FvW? ¿Cuál es el factor de la coagulación que es protegido por el FvW?
En los megacariocitos y en las células endoteliales. Protege al factor VIII de la coagulación.
El FvW tiene como función:
La adhesión plaquetaria.
Tipo de herencia de la Enfermedad de Von Willebrand:
Autosómico dominante.
Laboratoriales en la Enfermedad de Von Willebrand:
-Tiempo de sangrado alargado y analizador de la función plaquetaria (pruebas iniciales).
-FvW antigénico (FvW:Ag), actividad del FvW; cofactor de ristocetina (FvW:RiCo) y Actividad de Factor VIII (FVIII:C).
-FVIII disminuido.
-Si las pruebas para establecer el diagnóstico de la EvW están disminuidas y/o si el rango de FvW:RiCo y FvW:Ag se encuentra entre 0.5-0.7 realizar las pruebas que determinen el tipo de EvW.
-Las pruebas que establecen el subtipo de EvW son:
• Análisis de multímeros del FvW
• Agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA) a dosis bajas
• Prueba de unión del FvW al FVIII (FvW:FVIIIB)
• Prueba de unión a la colágena (FvW:CB)
• Prueba de unión del FvW a plaquetas fijadas en paraformaldehido con bajas concentraciones de
ristocetina (FvW:PB)
Clasificación de la EvW:
Tipo I: defecto cuantitativo. Se resuelve con desmopresina.
Tipo IIa: defecto cualitativo. Se resuelve con desmopresina.
Tipo IIb: defecto cualitativo. No se resuelve con desmopresina.
Tipo III: mixta, herencia autosómico recesivo, déficit total. Sólo se resuelve administrando FvW.
Tratamiento de la EvW:
En la forma I es acetato de desmopresina + ácido tranexámico y si existe alguna emergencia, crioprecipitado.
Rango normal de la TTPA:
34-36.
¿Cuándo se debe transfundir a un paciente con plaquetopenia?
<30,000.
Bases para el diagnóstico de PTI:
- Trombocitopenia aislada.
- Ausencia de enfermedad sistémica.
- Bazo no palpable
- MOH normal.
- Aumento de megacariocitos.
Criterios diagnósticos del PTI:
- Trombocitopenia, conteo sanguíneo normal, incluyendo frotis de sangre periférica.
- Sin condición clínica aparentemente asociada que pueda explicar la trombocitopenia.
Cuadro clínico de la PTI:
- Púrpura, petequias y equimosis facil, epistaxis, gingivorragias y menorragia.
- Por lo general, hay un antecedente de infección viral de ataque agudo de por lo menos 3 semanas.
Diagnóstico diferencial de la PTI:
- Vasculitis de Henoch-Schönlein
- Trombastenia de Glanzmann
- Enfermedad de Bernand Soulier
- Enfermedad de Wisckott Aldrich
Características de la vasculitis de Henoch-Schönlein:
-Presentan hematomas a nivel muscular o hemartrosis.
Características de la trombastenia de Glanzmann:
- “Aspirina hereditaria”´ y “antiagregante genético”.
- Defecto básico: agregación.
- Fisiopatología: Deficiencia de la glucoproteína IIb/IIIa
- Labs: Tiempo de sangrado elevado y citometría de flujo con disminución de IIb/IIIa.
Características de la enfermedad de Bernand Soulier:
- Defecto básico: agregación.
- Fisiopatología: Disminución de glucoproteína Ib/IXa/V (proteína que se une al FvW).
- Labs: Tiempo de sangrado elevado, frotis de sangre plaquetas gigantes, trombocitopenia y citometría de flujo con disminución de Ib/IXa/V y en frotis se observan plaquetas gigantes.
Características de la enfermedad de Wisckott Aldrich:
- Enfermedad ligada a la x.
- Defecto: Deficiencia de glucoproteína WASP.
- Infecciones de repetición, equimosis, petequias, trombocitopenia, eczema desde nacimiento, asociadas a tumores.
- Tto: TMO o células madre.
Diagnóstico de PTI:
La sospecha de PTI debe de confirmarse mediante la realización de una biometría hemática con revisión del frotis de sangre periférica.
Se considera trombocitopenia cuando las cifras de plaquetas son menores de 150 x 109/L corroborado en por lo menos dos determinaciones con frotis de sangre periférica. Los otros parámetros en la biometría hemática deben de ser normales.
El frotis de sangre periférica debe ser examinado cuidadosamente para excluir trastornos como leucemias, mielodisplasia, anemia megaloblástica.
Tratamiento de PTI.
- Los pacientes con ausencia de síntomas y >30 x109/L plaquetas no requieren tratamiento a menos que se lleve algún procedimiento quirúrgico.
- Los pacientes con síntomas y >30 x109/L plaquetas se recomienda prednisona 1.0 a 2.0 mg/kg/día de 2 a 4 semanas en una sola toma, si no hay respuesta se recomienda mantenerla a una dosis baja (0.25 mg x Kg/día). La dexametasona no se recomienda como tratamiento inicial.
- Inmunoglobulina endovenosa (IgG IV) debe indicarse en pacientes con PTI aguda con hemorragias graves.
- Si el paciente sigue con <30 x109/L plaquetas, se recomienda el empleo de otros fármacos como danazol o IgG anti-D, para aumentar hasta >50 x109/L plaquetas y se pueda efectuar esplenectomía.
- Si el paciente no quiere esplenectomía, se puede aplicar rituximab.
Definición de hemoglobinuria paroxística nocturna:
Trastorno en el que las células sanguíneas presentan un exceso de sensibilidad a la acción del complemento.
Principal causa de muerte en la HPN:
Trombosis 40%.
Fisiopatología de la HPN:
Mutación del gen PIG-A.
Estudio diagnóstico de elección para la HPN:
Citometría de flujo (CD55 y CD59) realizada a granulocitos. Si se agrega el método de Flair mejora la sensibilidad y especificidad.
Bases para el diagnóstico de HPN:
Orina oscura por la mañana, hemólisis, trombosis mesentérica de repetición.
- Células con exceso de sensibilización a la acción del complemento.
- Pancitopenia frecuente.
- Mutación del gen PIG-A
- Trombosis mesentérica.
- Trombocitopenia con hipercoagulabilidad (al hemolizarse las plaquetas, sueltan factores de la coagulación).
- Puede haber espasmo esofágico y disfunción eréctil.
La hemoglobina libre debido a la hemólisis de los eritrocitos es degradada por:
Ácido nítrico, lo que ocasiona los estamos esofágicos y la disfunción eréctil.
Clasificación Parker 2005 de la HPN:
- Clásica: Hemólisis intravascular, hiperplasia eritroide con MORFOLOGÍA NORMAL.
- Asociada a alteraciones en MOH: Suele asociarse a anemia aplásica, síndrome mielodisplásico o mielofibrosis.
- Subclínico: Sin evidencia de hemólisis.
¿A qué se debe la trombosis a pesar de la plaquetopenia?
Debido a la destrucción de las plaquetas que libera los factores pro-coagulantes.
El signo más común de la HPN:
Anemia.
Características del síndrome de Budd-Chiari:
Trombosis de arterias suprahepáticas.
Laboratoriales del paciente con HPN:
Anemia, macrovalocitos (no necesariamente), hemosiderina en orina (dato útil), DHL elevada, ferropenia, trombocitopenia, leucopenia.
Tratamiento de HPN:
- Forma leve: no necesita tratamiento.
- Casos graves (3 líneas celulares afectadas): TMO si el paciente tiene menos de 60 año es el mejor (mejor opción)
- Crisis hemolíticas: Corticoides
- E
Palabras clave para el diagnóstico de síndrome mielodisplásico:
- Edad por lo general >60 años.
- Sexo: masculino más frecuentemente
- En sangre periférica: Citopenia
- Médula ósea: HIPERCELULAR y con hiperplasia.
- Anormalidades morfológicas (displasia).
- ANEMIA REFRACTARIA
- INDOLENTE.
- FSP siderocitos y neutrófilos hipogranulares e hiposegmentados (signo de pseudopelger).
Diagnóstico diferencial de Síndrome mielodisplásico:
- Anemia aplásica: si existen también citopenias, sin embargo la médula ósea está intensamente hipocelular.
- LMC: Debe de haber infiltración de la médula ósea con blastos.
- Deficiencia de B12: Cursa muy comúnmente con manifestaciones neurológicas, y los neutrófilos suelen ser hipersegmentados y en Sx mielodisplásico son hiposegmentados.
Un 30% de los pacientes con síndrome mielodisplásico evolucionan a:
LMA.
Definición de SMD:
Son un grupo de trastornos clonales caracterizados por citopenias progresivas y dishematopoyesis.
Fisiopatología de SMD:
Mutación de la célula germinal, lo que ocasiona expansión clónalo y anormalidades morfológicas en los precursores en médula ósea, dando lugar a eritropoyesis ineficaz y citopenias en sangre periférica.
Etiología de SMD
Primario: No se conoce la causa
Secundario: asociado a uso de drogas antineoplásicas.
Tiempo de latencia para desarrollar mielodisplasia postquimioterapia:
De 5 a 10 años.
Patología relacionada con niños neutropénicos con leucemia y el uso de factor estimulante de las colonias de los granulocitos:
Síndrome mielodisplásico
Laboratoriales en una persona con SMD:
- Anemia refractaria al tratamiento.
- Exceso de hierro en sangre
- Aumento en la saturación de la transferrina
- Sideroblastos
- Anemia normo o macro
- Reticulocitos bajos
- Leucopenia (hipogranular)
- Deficiencia de fosfatasa alcalina leucocitaria.
Diagnóstico de SMD:
- Frotis de sangre periférica (evaluación morfológica).
- Aspirado de médula ósea (confirmación y habitualmente está hipercelular). AFECTACIÓN >10%
- Biopsia de hueso con tinción de hierro.
Clasificación de la OMS para SMD:
- Anemia refractaria simple (buen pronóstico) 30 a 60 meses.
- Síndrome 5q (buen pronóstico) 30 a 60 meses - Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (buen pronóstico). 30 a 60 meses
- Anemia refractaria con exceso de blastos (pronóstico medio) 1: 5-9% promedio de 15 meses. 2:10-19% promedio 12 meses.
- Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación (mal pronóstico)
- LMC (mal pronóstico).
Tratamiento de SMD:
SOPORTE: -Apoyo transfusionales, quebrantes de hierro y eritropoyetina. -FECG: si hay leucopenia. NO HAY RESPUESTA A CITOCINAS: -Globulina anti timocito -Ciclosporina A -Lenalidomida (SX de 5q)
5-azacitadina: indicada en pacientes con SMD de riesgo y no candidatos a TCH.
- LMC:Citarabina + antraciclina (doxorrubicina) etapa IV de la OMS.
- TMO: <60 años de edad
Mutación genética presente en la policitemia vera:
JAK2 (V617F) en el 95% de los casos.
Definición de la policitemia vera:
Trastorno mieloproliferativo adquirido, que ocasiona producción excesiva de las tres líneas hematopoyéticas, predominantemente de eritrocitos.
En la policitemia vera, la producción eritroide es independiente de:
Eritropoyetina, incluso se encuentra en valores bajos.
Aspectos clínicos de la policitemia vera:
Cefalea, mareo, visión borrosa (por venas tortuosas), fatiga, PRURITO DESPUÉS DE UN BAÑO CON AGUA TIBIA (liberación de histaminas por basofilia, epistaxis (por trastornos de agregación y adhesión plaquetaria).
La policitemia vera es más común a la edad y género de:
Edad >60 años y género masculino.
Examen físico característico de la policitemia vera:
Plétora facial, ingurgitación venas retinianas.
Complicación más frecuente de morbimortalidad de la policitemia vera:
Trombocitosis.
Laboratoriales de la policitemia vera:
- Hto >54% hombre, >51% mujer.
- Leucocitos de 10-20000
- Plaquetas elevadas
- EPO disminuidas
- Ferritina baja
- B12 incrementada.
- MO: HIPERCELULAR (HIPERPLASIA).
Criterios diagnósticos de la policitemia vera (OMS 2008).
MAYORES:
1. Aumento de masa eritrocitaria >25% DE LA MEDIA
o HB >17 gr/dl hombres, >15 mg/dl mujeres.
2. presencia de la mutación JAK2 o similar.
MENORES
- Médula ósea hipercelular y panmielosis.
- EPO baja
- Crecimiento de colonias eritroides endógenas.
2 criterios mayores + 1 menor ó el primer criterio mayor + 2 menores
Tratamiento de elección en la policitemia vera:
Flebotomía y se puede agregar hidroxiurea.
Indicaciones de tratamiento mielosupresor en pacientes con policitemia vera:
- Prurito resistente
- Flebotomía <1 semana
- Trombocitosis <600,000
Tratamiento selectivo en la policitemia vera:
Ruxolitinib (inhibidor del JAK2) (intolerancia a la hidroxiurea).
Otros medicamentos agregados a la policitemia vera:
AAS, allopurinol, antihistamínicos.
