HC 3.5: cholestatische leverziekten

Question 1

functies van de lever:

Answer 1

• metabolisme
• detoxificatie/geneesmiddelen verwerking
• opslag (vitamine A, D, K, B12, koper en ijzer)
• synthese van plasma-eiwitten (albumine, stollingsfactoren)
• immunologische functies
• galvorming

Question 2

definitie cholestase:

Answer 2

onderbreking en/of verstoring van de galproductie en/of afvloed
met als gevolg: stapeling van stoffen in bloed en lever, die normaal via de gal worden uitgescheiden (bijv. bilirubine en galzouten)
er ontstaat een tekort van deze stoffen in de dunne darm

Question 3

oorzaken cholestase:

Answer 3

• virale hepatitis
• paracetamol gebruik
• kwaadaardigheden van de alvleeklier

Question 4

gevolgen van cholestase:

Answer 4

• icterus (serum bilirubine stijgt) kenmerkend: urine donker en feces ontkleurd.
• pruritus (jeuk)
• xanthelasmata/ xanthomen: stapelingen van cholesterol in oogleden en huid.
• stetorrhoe (vette ontlasting), doordat je je vetten niet kan opnemen.
• diarree/ buikpijn/ krampen
• gewichtsverlies
• tekort aan vet oplosbare vitaminen (vit. K = bloedingsneiging, vit. D = osteomalacie)
• galstuwing in de lever
• galmeren en abcessen
• ontwikkeling leverfibrose en cirrose

Question 5

het is belangrijk om onderscheid te maken tussen acute en chronische cholestase, daarnaast maken we onderscheid tussen..

Answer 5

extra-hepatische en intra-hepatische cholestase

Question 6

oorzaken intra-hepatische cholestase:

Answer 6

• genetisch
• virussen
• toxische medicamenten
• auto-immuun

Question 7

oorzaken extra-hepatische cholestase:

Answer 7

• galstenen
• stricturen galwegen (vernauwingen)
• maligne obstructie

Question 8

waarover zegt het bilirubine in de laboratoriumwaarden iets over?

Answer 8

over het metabolisme en excretie via gal

Question 9

waarover zeggen het alkalische fosfatase (ALP) en het Gamma-glutamaat synthetase (gGT) in de laboratoriumwaarden iets over?

Answer 9

galstuwing

Question 10

waarover zeggen het ALAT en ASAT in de laboratoriumwaarden iets over?

Answer 10

levercel verval (‘hepatitis’)

Question 11

wanneer je verwijde galwegen ziet op beeldvorming, hoogstwaarschijnlijk sprake van een …

Answer 11

extra-hepatische oorzaak

Question 12

wanneer de galwegen normaal zijn, is er hoogst waarschijnlijk een microscopische oorzaak die je niet met echo kan zien.

Answer 12

…

Question 13

wat doe je wanneer er een obstructie wordt vastgesteld in de galwegen?

Answer 13

ERCP, waarbij je met een scoop via maag en duodenum gaat en vanaf daar met een voerdraad de galwegen ingaat.

Question 14

wat doe je wanneer er met echo geen obstructie is vastgesteld, maar er is wel een hoge verdenking op obstructie?

Answer 14

MRCP (MRI-scan) of EUS (endoscopische echo) doen

Question 15

als er met alle beeldvormingstechnieken geen obstructie wordt gevonden, bevindt de oorzaak van de problemen zich waarschijnlijk toch echt meer in de lever, een intra-hepatische oorzaak.

Answer 15

…

Question 16

Intra-hepatische oorzaken:

Answer 16

• toxische hepatitis (DILI)
• virale hepatitis
• alcoholische hepatitis
• primair biliaire cholangitis (PBC)
• primair scleroserende cholangitis (PSC)

Question 17

PSC kan zowel een intra als extra hepatische oorzaak zijn

Answer 17

…

Question 18

bij wie komt PBC meer voor:

Answer 18

komt meer voor bij vrouwen van middelbare leeftijd

Question 19

PBC:

Answer 19

• een immuun gemedieerde galweg ziekte.
• het heeft te maken met de kleinste galwegen in de lever.
• verwoesting van die kleine galwegen
• daardoor minder afvoer van gal, wat zorgt voor ontsteking en fibrose vorming
• uiteindelijk risico op cirrose
• onbehandeld is het mortiliteitsrisico vrij hoog
• vrij makkelijke diagnose, omdat anti-mitochondriale antistoffen die bij de meeste patiënten aantoonbaar zijn. (Die zijn niet bij andere aandoeningen positief)

Question 20

hoe stellen we de diagnose PBC?

Answer 20

chronische cholestase (> 6 maanden)
in combinatie met anti-mitochondriale antistoffen

Question 21

klachten bij PBC:

Answer 21

• moeheid
• pruritus (jeuk)
• sicca klachten

Question 22

behandeling van PBC: de nadruk ligt op anti cholestatische behandeling.

Answer 22

• UCDA is eerste lijn behandeling
• sommige patiënten hebben nog extra behandeling nodig, dat is met FXR en PPAR agonisten: ABETICHOLZUUR en BEZAFIBRAAT
• en als ook dat niet werkt, levertransplantatie

Question 23

bij wie komt PSC meer voor?

Answer 23

bij mannen tussen de 30 en 40

Question 24

PSC:

Answer 24

• immuun gemedieerde chronische cholestatische leverziekte
• bevindt zich meer in de middelgrote of grote galwegen
• zowel intra- als extra-hepatisch
• heel veel ontsteking en fibrose rondom de galwegen, met stuwing als gevolg
• meest gevreesde cholestatische leverziekte
• vernauwingen in de galwegen

Question 25

diagnose stellen PSC:

Answer 25

• pANCA positief in 80% van de gevallen
• typische bevindingen op MRCP, dus:
  
  • galwegen stenose
  • kralensnoer aspect van de galboom
  • divertikels in galwegen
  • galstenen
  • grote galblaas
  • atrofie en hypertrofie van de lever

Question 26

klachten bij PSC:

Answer 26

• vermoeidheid
• jeuk
• geelzucht

Question 27

risico’s van PSC:

Answer 27

• ontwikkeling cholestase
• ontwikkelen van dominante stenose
• bacteriële cholangitis
• galblaas carcinoom
• cholangiocarcinoom
• colorectaal carcinoom
• complicaties van cirrose

Question 28

70% van de patiënten met PSC heeft een IBD

Answer 28

…

Question 29

UDCA verbetert de mate van cholestase, maar er is geen bewijs om algemeen gebruik van UDCA bij PSC aan te bevelen.

Answer 29

…