General Surgery Flashcards
Porto-systemic anastomoses
- Esophageal branches of left gastric vein w/ esophageal vein
- Paraumbilical veins w/ subcutaneous veins of anterior abdominal wall
- Superior rectal vein w/ middle and inferior rectal veins
Dlr abdo aigu : CAT
- Test dx: alp, alt, bilirubine, amylase/lipase, b-hcg, tropo, lactates, analyse urine
- Prep salle d’op: fsc, electrolytes, uree-creat, glucose, RX + ECG, INR-PTT
Reference rapide en chirurigie
Peritonite
Obstruction
Ddx dlr abdo aigu hypochondre D
- Hepatobil: colic biliaire, cholecystite, cholangite, obs ducte commun, hepatite
- Gi: pancreatite
- Gu: hephrolitiase, PNA
- Cardiopulm: pneumonie, empyeme, IC, IM, pericardite, pleurésie
- Varié: zona, trauma, costochondrite
Ddx dlr abdo aigu fosse iliaque D
- Gi: appendicite, crohn, tumeur cecal, intussusception, volvulus, hernie
- Gyne: grossesse ecto, PID, endometriose, avortement incomplet, salpingite, torsion ovarienne, abces
- Gu: cystite, colic, epididimyte, …
- Extraperi: abcès mur abdo, abces psoas
Ddx dlr epigastrique aigu
- Cardiac: dissection aorte, rupture AAA, IM, pericardite
2. Gi: gastrite, RGO, esophagite, maladie ulcéreuse, pancreatite, dechirure mallory-weiss
Ddx dlr abdo aigu diffuse
- Gi: peritonite, appendicite (tot/perf), ischemie mesenterique, gastroenterite/colite, constipation, obstruction
- Cardio/hemato: dissection, rupture AAA,
- Gu: grossesse ecto perf, pid, retention urinaire aigue
- Endo: synd carcinoid, cetoacidose db, crise addison, hypercalcemie
- Autre: plomb, syphilis 3r
Ddx dlr abdo aigu supra-pubienne
- Gi: appendicite aigu, mii, diverticulite
- Gyne: grossesse ectopique, PID, endométriose, avortement incomplet, salpingite, torsion ovarienne, abcès/tumeur gyne
- Gu: cystite, colique, epididymite, torsion testi, retention urinaire aigu
- Extraperi: hematome rectus abdo
Ddx dlr abdo aigu hypochondre g
- Pancreas: pancreatite, pseudokyste/ tumeur pancreas
- Gi: gastrite, ulcère, patho angle splénique
- Rate: abcès/infarctus/ anévrysme rate, splenomegalie
- Cardiopulm: dissecion aorte/AAA, IM, pericardite
- Gu: nephrolithiase, PNA, masse/ischémie/trauma renal
Ddx dlr abdo aigu fosse iliaque gauche
- Gi: diverticulite/ose, neo colon-sigm-rectum, impaction fecale, proctite, volvulus sigmoide, hernie,
- Gyne: grossesse ectopique, PID, endomyriose, avortement incomplet, salpingite
- Gu: cystite, colic, epididymite, torsion testi, retention urinaire aigu
- Extraperi: hemato/abces mur abdo, abces psoas
Types de peritonie
Primaire: spontané, pas de cause claire
Secondaire: due a viscère perforé
Tertiaire: peritonite secondaire recurrente plus svr avc organisme resistant
MC plus commune douleur chirugicale
Debut soudain + abdo rigide = viscère perforée
Dlr hors proportion trouvailles physiques = ischémie
Dlr vague qui se localuse = appendicite ou autre patho irritant peritoine
Dlr colic vague = obstruction colic
Indications chirurgie urgente
IHOP Ischemie Hemorragie Obstruction Perforation
Indication chirurgicale saignement GI
- Incapable gerer medical
- Exsanguination: instab hemodyn malgré resucitation vigoureuse
- Hemorragie recurrente post >2 tentatives hemostase endoscopique
- Choc hypovolémique
- Saignement prolongé c bsn transfusionnel >3 unités
- Saignement >1 unité/8h
Ddx GI bleeding : upper GI sources
Nose: epistaxis
Eso: varices, esophagite, mallory-weiss tear, aorto-eso fistula, neo
Esto: varices, gastrite, lésion dieulafoy, ulcère, neo
Duod: ulcère, neo
Jejunum: tumeur, polypes, ulcères
Ddx saignement GI - sources lower GI
Ileon: diverticule meckel, obstruction petit intestin, crohn, Tb
Colon: nei, ischemie/thrombose, colite ulcéreuse, crohn, angiodysasie, diverticulose, pancolite, anastomose post-gi saignement
Sigmoide: diverticulose, neo, saignement post-polypectomie, polypes, mii
Rectum-anus: hemorrhoids, fissures, neo, varices, polypes, mii, syndrome ulcère rectal solitaire
Ddx jaunisse signes biochimiques
Hepatocell: bilirubine élevé + ALT/AST élevé
Cholestatic: bilirubine élevé + PALC/GGT élevé +_ dilatation ducte biliaire à echo (*dhab chirurgical)
Hemolyse: dim haptoglobine + augm LDH
Maladie hépatique connu et abdomen aigu: quoi éliminer
Peritonite bactérienne spontanée
Question chirurgical
AMPLE
Allergies
Medicaments
Passé medical/chirurgical (inclu: tr coag et anesthésie)
Last meal
Evènements (saignement, difficulté anesthésie)
Niveau bilirubine - préhépatique
Bilirubine srq: augm indirecte
Urin: urobilinogene augm
Fecal: urobilinogene augm
Niveau bilirubine - prob intrahepatique
Bilirubine serique: augm indirect et direct
Urine: urobilinogene augm, bilirubine +
Fecal: urobilinogene augm
Niveau bilirubine - prob posthepatique
Bilirubine serique: augm indirecte
Urine: bilirubine +
Fecal: urobilinogene-
Tests pre-op
Sang: groupe Fsc, electrolytes, BUN, creat INR/PT, PTT Gaz arteriel: si predispo a insuf resp RxP - AP et lateral : si hx maladie cardiac ou pulmo ECG: si hx cardiac ou si >69a B-hcg : tout femme age reprod
Indication TNG
Decompression gastrique
Analyse contenu gastrique
Irrigation/dilution contenu gastrique
Alimentation (que si necessaire pcq risque aspi -> pref tube naso-jejunal)
C-I TMG
Suspicion facture base du crâne
Obstruction passage
Indication catheter Foley
Monitoring urine output
Decompression vessie
Lever obstruction
Masse suprapubienne à expansion rapide
C-I catheter Foley
Suspicion trauma urètre
Difficulté insertion cathéter
Ordres pre et post-op
ADDAVIDS Admettre a etage Dx Diete Activité Vitaux q 4h Iv, Investig, In et out Drugs, Dressings, Drains Special procedures
Ddx fièvre post-op
5 W
Wind POD #1-2: atelectasie, pneumonie
Water POD #3-5: Infection - urinaire
Wound POD #5-8: si avant - strepto ou clostridium
Walk POD #8+ : thrombose - TPP/EP
Wonder drugs POD # 1+ (Analgésie, Anti-emetique, Anticoag, Atb, anxiolytique, Anticonstipation, Autres)
Approche pt critique chirurgical/trauma
ABC I'M FINE ABC IV: 2 IV large avec NS Moniteur: SaO2, ECG, TA Foley: mesure output urinaire Investigations: sanguines NGT, si indique Ex rays : abdo 3 vues + RxP que si stable
Prophylaxis infection site chirurgical
- ATB prophyl: cefazolin +_ metronidazole ou si all beta-lactam, clinda +_ genta
(1h pre-incision, 1/2 vie 4-8h, pas nec pour cck, hemmorhoidectomie, fistulotomie, sphincterotomie) - Normothermie
- Hyperoxygenation: fio2 80%
- Lavement chlorhexidine-roh
- Rasage cheveux
- Fermeture primaire incision pour sites contaminés
Ddx hernie hiatale
Gi: cholelithuase, diverticulite, ulcere peptique, achalasie, pancreatite, ROG, gastrite
Causes non-Gi: IM, angine, pericardite
Fr cancer cellule squameuse esophage
6S Smoking Spirits (roh) Seeds (betel nut) Scalding (hot liquid) Strictures Sack (diverticula)
Ddx perforation esophage
- Iatrogène (plus commun)
Endoscopique, dilatation, biopsie, intubation, chirurgical, placement TNG - Barogenique: trauma, Vo repete (syndrome Boerhaave)
- Dommage par ingestion: corps etranger, substance corrosive
- Carcinome
Perforation esophage - CAT
- Si rupture stable: NPO, resuscitation liquidienne, ATB large spectre, +_ drainage percutané
- Chirurgical:
<24h- fermeture primaire eso sain ou resection eso malade
>24h ou contour plaie non-viable: diversion plus exclusion puis reconstruction retardée
Types carcinome esophagien principal selon localisation
Plus commun mondial : carcinome cell squameuse dans 2/3 proxi eso
Monde occidental: adenocarcinome 2/3 distal (lié à eso de Barrett et RGO)
Investigation + CAT thymome
Investig: CT scan thorax, marqueur tumiraux cellules germinales (beta-hcg, alpha fetoprot), fctn thyroidienne, fonction pulmo
Cat: si resecable: resection via sternotomy median +_ radiation post-op selon staging Masaoka
Si non-resecable: therapie multimodale
Tube thoracoatomie indication
Pour drainer grande collection liquide ou air dans espace pleural
-> hemotrx, chylotrx, epyeme, pneumotrx(si large et progressif, ss ventilation mecanique, fistule bronchopleurale, ss tension)
OU
Pour traiter effusion pleural symptomatique et/ou recurrente
Complications ulcère duodenale
- Ulcere perforé (dhab surface anterieure)
- Penetration posterieure
- Hemorragie (dhab surface posterieur)
- Obstruction outlet gastrique
Mc + cat ulcère duod perfore
Mc: dlr soudaine (QID) + abdomen aigu (rigide, defense), ileus, peritonite chimique initiale puis peritonite bacterienne
Cat- investig: RX (air libre ss-diaph 70%)
-tx: plication ulcère et patch omentale (graham)
Hemorragie ulcere duod cat
- resuscitation: crystalloides, sang si nec
- endoscopie: laser, cauterise, injection ad 2 fois
- radiologie intervention: angiographie c chx embolisation/coiling si saignement severe/recurrent, instab hemodyn, echec endoscopie
Gastric outlet obstruction mc + cat
Mc: no-vo (nourriture non-digérée, non-bileux), estomac dilaté, crampes abdo, augm bruits auscult (succussion splash)
Cat: Decompression et correction alcalose metab c TNG
1- haute dose IPP
2- resection chir si obst persiste (bilroth I, pyloroplastie, gastrojejunostomie)
Signea carcinome gastrique metastatique
Node Virchow: gg supraclaviculaire G
Blumer’s shelf: masse dans pouch of Douglas
Kurkenberg Tumor: metas à l’ovaire
Nodule soeur marie joseph: metas ombilicale
Irish node: gg axillaire G
5e neo plus commun dans le monde
Carcinome gastrique
Neo mesenchymal plus commun du tractus GI
Tumeur stromale Gi
Ddx obstruction petit intestin
SHAVING Stricture Hernia (#2) Adhesions (75%) - resolution spontane c decompression TNG Volvulus Intussuception/s Neoplasm (#3) Gallstones
Mc obstruction petit intestin
Sx: crampes abdo, no-vo (vo prox>dist), obstipation
-vo fecaloide = obstruction établie (bactéries ++)
-passage gaz/selle 6-12h après début = obstruction partielle>complète
Signes: distension abdo, augm BI puis dim
Si dlr abdo disproportionnée à trouvailles -> inschemie = strangulated obstruction
Possible: tachycardie, sensibilité abdo locale, fièvre, leucocytose, acidose lactique
Investigations obstruction petit intestin
Radio
-Rx: triade = intestin dilaté (>3 cm D), nv hydroaérique , paucité air dans colon
-CT: contraste abdo ne passe pas la zone de transition, pour r/o ischemie-> pneumonatose intestinale (air libre mur intestin) et epaississement mur intestin, aeroportie, liq intraperitoneal libre,
Labo
- possible Normal au debut
- nv deshydratation: BUN, creat, electrolytes
- alcalose metabolique frequent
- augm amylase
- si strangulation: leucocytose, acidose lactique, augm LDH (late)
Traitement obstruction petit intestin
- Resuscitation liq IV isotonique + Moniteur output urine (Foley)
- TNG: pr decompression gastrique, dim No - distension - risque aspiration
- Si partiel/Crohn/carcinomatose/ PO chx pelviennes/abdo: faire 1, 2 plus observe 48h
- Obs complète/strangulation: chx urgente
- Obs tot post-op: si absence retour fonction intestin 3-5jr PO, tx conservateur extensif (2-3 sem) (chx que si peritonite ou obst complète)
Ileus paralytique
Patho + MC
Dim motilité intestinale temporaire et réversible plus svt 2r à: chx abdo, infection et inflammation, Rx (opiacé, anesthesique, psychotrope) et anomalies electrolites
(PAS PSEUDOOBST OÙ DYSMOTILITÉ INTESTINALE IRREVERSIBLE)
Mc: dim/absence BI
Investigation + CAT ileus paralytique
- ileus routine PO: attendu, pas d’investigation
- persistance ileus ou ileus sans chx: revoir Rx, mesurer electrolytes, CT scan
Tx: NPO + resuscitation liquidienne
Ileus prolongé: TNG decompression + corriger anomalies
Post-op: 24-48h = retour motilité estomac et petit intestin, 3-5j retour motilité colon
Ddx + MC ischemie intestinale
Aigue
-Arterio-occlusive mesenteric ischemia (aomi): thrombotic, embolic, compression externe (strangulation)
-non-occlusive mesenteric ischemia (nomi): VC mesenterique 2r hypoperfusion systémique
-mesenteric venous thrombosis (mvt): r/o neo, DVT
Chronic: chercher MCAS
MC
Aigu: dlr abdo aigu hors proportion trouvailles, Vo, diarrhée sanguine, ballonement, hypota, shock, sepsis
Chronic: dlr postprandiale (angine mesenterique), peur de manger, perte poids
Investigations et tx ischemie intestinale
Investigations
- labo: leucocytose, acide lactique (tard), amylase, LdH, ck, alp (4 derniers = obs progression),
- RXA: gaz veine portale, pneumatose intestinale, air libre si perforation
- CT angio (gold standrad ischemie art aigu)
Tx
- resuscitation liquidienne, corriger acidose metabolique, NPO, TNG pr decompression estomac, ATB spectre large en prophylaxie
- angio, thrombextomie, bypass/grèffe, endaterectomie mésentérique, ACO, angioplastie transluminale percutané +_ stent
- resection segmentaire portion necrotique
Abdomen aigu + acidose metabolique
-indique?
Ischemie intestinale ad preuve du contraire
Tumeur maligne petit intestin
ACLS (plus au moins commun) Adenocarcinome Carcinoide Lymphome Sarcome
Symptomes syndrome carcinoide
FDR
Flushing
Diarrhée
Right-sided heart failure
Rule of 5s hernie inguinale indirecte
5% incidence a vie chez hommes
5x plus commun que hernie inguinale directe
5-10x plus commun chez hommes que chez femmes
D’hab ont lieu vers 5e decade
Anatomie inguinale normale
NAVEL (med -> lat) Nerf femoral Artère femorale Veine femorale Espace vide Lymphatiques
Hernie inguinale : mnemo direct vs indirect
MD’s dont LIe
MD: Medial to the inf. epigastric artery = Direct inguinal hernia
LI: Lateral to the inf, epigastric artery = Indirect inguinal hernia
Murs canaux inguinaux
MALT X2
2M roof: 2 muscles (oblique interne, transverse abdominale)
2A ant. wall: 2 aponévroses (oblique interne et externe)
2L floor: 2 ligaments (inguinal et lacunaire)
2T post wall: 2T (fascia Transversalis, tendon conjoint)
Bordure triangle Hesselbach
Lateral: artere epigastrique inferieure
Inferieur: ligament inguinal
Medial: marge lateral rectus sheath
Complications post-op herniorrhaphie
Reccurence(15-20%)
Hematome scrotal (3%): dim retour veineux testicules, difficulté miction
Compression nerveuse: ilioinguinal (hypoesthesie cuisse interne ou scrotum lateral), branche genitale du genitofemoral (dans corde spermatique)
Stenose/occlusion veine femorale: OMI aigu
Colite ischemique
Signes appendicite
Appendice inferieur: signes McBurney (1/3 distance ASIS a ombilique a D) et Rovsing’s (pression a G reproduit dlr au point de McBurney)
Appendice retrocecal: signe psoas (dlr flexion hanche contre resistance ou hyperextension passive hanche)
Appendice pelvienne: signe obturateur (dlr lors de flexion + rot int ou ext de hanche D)
Investigation Appendicite
Labo
- leucocytose (augm si perforation)
- beta-hcg: r/o grossesse ectopique
- analyse urinaire
Image
- U/S: r/o grossesse ectopique
- RXA: non-spec = air libre (si perf), fecolite calcifié, perte ombre du psoas, ileuse QID
- CT: mur epais, appendicolite, changement inflam
Appendicectomie
Laparotomie >ouvert
Complications: versement contenu intestinaux, abcès pelvien, fistule enterocutanée
ATB periop: cefazolin + metronidazole (ATB PO que si perf)
3 patrons majeurs Crohn
40% ileoceacal : dlr QID, fièvre, perte poids
30% petit intestin: surtout ileon terminal
25% colon: diarrhée
Trouvailles dans Crohn
Cobblestoning: surface muqueuse 2r a oedeme et ulcerations lineaires
Skip lesions: muqueuse normale entre les lesions
Creeping fat: mesentere infiltré par gras
Granulomes: 25-30%
Complications resection chirurgicale crohn
- short gut synd: diarrhee, steatirrhee, malnutrition
- fistules
- calculs biliaires: si resection ileon terminal, dim reabs sels bili donc augm precipitation cholesterol
- calculs renaux: perte Ca dans diarrhee -> augm abs oxalate -> hyperoxalyurie -> calculs
Complication resection colite ulcereuse
Tot: obstruction, dysfonctn urinaire transitoire, deshydratation, perte liq anastamoss
Tard: stricture, abces/fistule anale, pouchitite, pauvre fctn anorectale, dim fertilité
Trouvailles colite cereuse
- pt se presente c diarrhée (+- rectorragie)
- sx asso: dlr abdo colique, urgence, tenesme, incontinence
- presence sx extra-GI
- endo: perte marques vasculaires, erytheme, muqueuse granulaire, petechie, exudats, oedeme, erosions, saignement spontanés
- biopsie: abcès en crypte, branchement crypte, atrophie crypte
- inflammation = continue + implique svt rectume
Top 3 causes obstruction colon
Cancer
Diverticulite
Volvulus
Ddx obstruction colon
Intraluminal: constipation, corps etranger
Intramural: adenocarcinome, diverticulite, stricture de MII ou de radiation
Extramural: volvulus, adhesions, hernies
Pseudo-obstruction colon :Syndrome Oglivie
= distension colon sans obs mecanique du colon distal
- chez pt allité mx extra-intestinale serieuse (infection, cardiac) ou trauma
- distension abdo +- sensibilité
- RXA: dilatation ceacum (>12 cm = augm risque perf)
- tx: traiter cause ss-jacente, NPO + TNG, decompression, chx que si perf/ischemie/echec tx medical
Complications diverticulosis
- diverticulitis (15-25%): 25%= compliqués (abces, obstruction, perforation, fistule)
- saignement (15-25%): rectorragie INDOLORE, 30-50% de saignement digestif inferieur massif
- colite diverticulaire (rare): diarrhée, rectorragie, tenesme, dlr abdo
Traitement diverticulite
Non-compliqué = tx conservateur
- outpt: que liquides claires ad amelioration + ATB (cipro et metronidazole) 7-10 jr
- Hx: si presentation severe, incapable tolerer alimentation PO, comorbidités significatives, echec tx outpt -> NPO, NS IV, ATB IV (ceftri + metronidazole, ampi, genta)
Tx chx (procedure Hartmann)
- peritonite, Hinchey stade 3-4, immunosup, >4 episodes, complications (peritonite gen, air libre, abces, fistule, obstruction, hemorragie, incapable r/o neo colon c endo, echec tx medical
Polypes colorectal neo vs non-neo
Neo
- lipome, leiomyome, carcinoide
- harmatome: polype juvenile, synd peutz-jegher
- adenome
- carcinome invasif: villeux> tubulovilleux> tubulaire
Non-Neo
- hyperplasique
- polype muqueux
- pseudopolype inflammatoire
- polype sous-muqueux
MC cancer colorectal selon localisation
Colon D: perte poids, faiblesse, rarement obstruction
Colon G: constipation +- overflow (alternance), dlr abdo, dim calibre selles, rectorragie
Rectum: obstruction, tenesme, rectorragie
Angiodysplasie
Anomalie vasc = dilatation et tortuosité veines ss-muqueuse focale
-typ: colon D, >60 ans, saignement intermittent
-colo: cherry red spots, patron branches a partir vaisseau central
Aucun tx si asx
Volvulus
= rotation segment de intestin autour axe mésentérique (sigmoid = 65%, cecum = 30%)
Fr: agr, diète riche en fibre, constipation chronique, abus laxatifs, grossessse, allité, ceacum hypermobile congenital
Mc: obstruction ou ischemie
RXA: coffee bean sign
Barium: ace of spade/birds beak sign
Tx: support
Cecum: detorsion colonoscopique, ou colectomie D + anastamose ileotransverse colique
Sigmoid: decompression c sigmoidoscopie, ou procedure Hartmann
Megacolon toxique
= extension inflammation dans couche musculaire lisse causant paralysie
Criteres dx
1. Colite et manifestations systemiques
2. Evidence radio colon dilaté
3. >3: fièvre, Fc> 120, Gb >10.5, anemie
4. >1 : tr electrolyte et fluide, hypoTA, AEC
Investig: FSC, electrolytes, CRP, alcalose metabolique, hypoalbuminemie, RXA (colon dilaté >6cm, D>tranverse>G, perte haustrations), CT
Tx: NPO, TNG, arret agents constipant, RXA series, ATB large spectre, tx agressif maladie ss-jacente,
-chx si: persistance ou aggravation toxicité/dilatation apres 48-72h, hemorragie severe, perforation, haut lactate et Gb surtout si Cdiff
Procedure = colectomie ss-totale + ileostomie terminale
Ddx fistule
FRIENDO Foreign body Radiation Infection Epitheliazation Neoplasm Distal obstruction (most common) Others: increased flow, steroids
Hemorrhoides internes
= veines hemorrhoidal interne + superieur ligne denté + circulation portale
MC: rectorragie indolore, anemie, prolapsus, decharge muqueuse, prurit, sensation brulure, sensation remplission fecale
1r degre: saignement sans prolapsus, tx c diete riche fibre, creme steroide, parmoxil (anusol$
2e degre: saignement, prolapse si force, reduction spontanee, tx c ligation bande, photocoag
3e degre: saigne, prolapse, reduction manuelle, tx idem 2e
4e degre: saigne, prolapse permanent, tx c hemorrhoidectomie fermee
Hemorrhoides externes
= veines hemorrhoides inf + ss ligne denté + circulation systemique
- veinules dilatés = legerement symptomatique - dlr post selles, asso à pauvre hygiène, tx c fibres, ramollisseur selles, creme steroid, parmoxine,
- hemorrhoides thrombosés = très douloureux, resolution après 2 sem, sequelle possible (acrochordon perianal), tx c decompression chx dans premier 48h thrombose, sinon tx medical
Abcès hépatique
Ddx
Types : bact (+com, polymic = Ecoli, Klebs, Prot, Strep milleri), parasitic (entamoeba histolytica, echinococcal cyst), fungal (candida)
Sources: direct (infection voies biliaires), portal (infection GI), infection systemique
Abcès hépatique
MC et investigation
- Sx B (fièvre, frissons, AEG, anorexie, perte poids), dlr abdo, No
- Sensibilité QSD, hepatomegalie, ictère
Investig: leucocytose, anemie, augm enzymes hépatiques,
U/S, RXT (atelectasie/effusion basilaire D), CT, aspiration
Abcès hepatique
Tx
Traiter cause ss-jacente
Ajout ATB
Si abcès large, ajout drainage chx/percut + ATB IV (ceftri + metronidazole ou pipe-tazo)
Ddx masse metastasique hepatique
Some GU Cancers Produce Bumpy Lump
Stomach GU cancers (kidney, ovary, uterus) Colon Pancreas Breast Lung
Indications cliniques transplant hepatique
- Considerer pr tout pt c mx hepatique progressive non-repondant au tx medical. Surtout:
- cirrhose decompensée
- neo hepatique primaire non-resequable
- insuffisance hepatique fulminante - Mx hepatique terminale c esperance vie <1 ans and si pas autre therapie approprié
Contre-indications transplant hepatique
- abus ROH/substance active
- neo extrahepatique <5 ans
- mx cardiopulmonaire avancée
- infection active non-contrôlée
FR calculs biliaires de cholesterol
4Fs Fat Female Fertile Forties
Signes ultrason calculs biliaires
Epaississement mur vesicule biliaire >4 mm
Oedeme (double wall sign)
Gallbladder sludge
Liq pericholecystique
Signe de Murphy
2 test plus important pour dlr biliaire
Amylase
Bilirubine
Colique biliaire
Investig + tx
Investig: epreuve sanguines N (fsc, electrolytes, TFP, bilirubine, amylase)
U/S = cholelithiase, possible dans canal
Tx: analgesie + rehydratation Cck elective (95% succes)
Cholecystite aigue
Investigation + tx
Investig: signes (murphy, Boa’s (dlr subscapulaire D)
Sang: augm Gb, legere augm bili - alt- ast - alp
U/S = sensible à 98%
Tx: hydrate, NPO, TNG (si Vo persistent), analgesiques
- ATB: cefazolin si non-compliqué
- Cck: tot <72h (pref) vs retardé >6 sem, par laparo
Choledolithiase
Investigation et tx
Investig: fsc(normal), augm Ast-Alt-Bilirubine tot, augm alp-ggt tard, amylase-lipase N (r/o pancreatite)
U/S: dilatation canaux extra et intra hepatique
Tx: si pas d’evidence cholangite, tx c ERCP +- CCK elective
Cholangite aigue MC
Triade charcot: fievre, dlr QSD, ictere
Pentade Reynold: fievre, dlr QSD, ictere, choc, AEC
Bacterie communes tractus biliaire
KEEPS Klebsiella Enterococcus E coli, Enterobacter Proteus, Pseudomonas Serratia
Cholangite aigue
Investigations et tx
Investig: sang: augm Gb, hemoc +, augm Alp-Ggt-bili conjugue, augm leger ast-alt, amylase/lipase N (r/o pancreatite)
U/S: dilatation canaux intra/extra hepatique
Tx: NPO, resuscitation liq, +- TNG, ATB IV, decompression biliaire (ERCP+ sphincterotomie), CCK
Ileus calcul biliaire
Investigation
Rigler’s triad: pneumobilie (air arbre biliaire), obstruction petit intestin, calcul biliaire (d’hab FID)
RXA: intestin grele dilate, nv hydro-aerique, possible calcul radio-opaque, pneumobilie (40%)
Syndrome Bouveret: obstruction gastric outlet/ duodenum 2r grand calcul biliaire ayant passé à travers fistule cholecystogastrique ou cholecystoduodenale
Ileuse calcul biliaire
Tx
Resuscitation liquidienne, decompression par TNG
- chx: enterolithotomie et extraction calculs, inspection intestin pour autres calculs
- possible fermeture chx fistule
- CCK
Vesicule biliaire de courvoisier
Vesicule biliaire dilate indolore palpable due à obstruction canaux. (Pas 2r cholecystite aigu ou mx calculs car vesicule petite et cicatricielle)
Present chez 33% pt c carcinome tête pancreas
Asso a ictere due a obstruction canaux
Pancreatite aigue 2r calcul
Tx
- support: NPO, hydratation, analgésie, TNG
- si non compliqué = resolution par soi-même (90%)
- Si necrotique ou sepsis = ATB
- CCK pdt hx
- si calcul impacté dans canal = ERCP + sphincterotomie
- chx pancreas pr pancreas necrotique si refractaire au Tx medical, sepsis ou Soins intensif c autre source sepsis
Indication tx chirurgical pancreatite chronique
- echec tx medical
- dlr abdo debilitante
- complications pseudokyste: persistence, hemorragie, infection, rupture
- obstruction canal (strictures), obstruction duodenale
- fistule pancreatique, hemorragie varices 2r obstruction veine splenique
- r/o neo du pancreas
- anomalie anato causant pancreatite recidivante
Signe de Trousseau
Thrombose veineuse périphérique spontanée
Svt associé a neo pancreatique et autres
Dlr abdo vague c perte poids +- ictere
chez >50 ans
Tjrs penser
Neo pancréatique jusqu’à preuve du contraire
Indication splenectomie
SHIRTS Splenic abcess/Splenomegaly Hereditary spherocytosis Immune thrombocytopenic purpura Rupture of spleen Thrombotic thrombocytopenic purpura Splenic vein thrombosis
Ddx masse du sein
-benign
- fibrokyste
- lesion fibroepitheliale (fibroadenome, phyllodes benins)
- papillome/papillonatose
- galactocele
- ectasie canalaire
- hyperplasie lobulaire/canalaire
- adenose sclerosante
- lipome, neurofibrome, necrose graisseuse
- mastite granulomateuse (Tb, GPA, sarcoidose)
- abces
- implant silicone
Ddx masse sein
-malin
- neo du sein (probablement invasif)
- phyllodes malin
- Angiosarcome (rare)
2 plus gros FR neo sein
Genre (99% = femme)
Suivi de age (80% = >40a)
Investigations neo sein
Mammographie
- dépistage
- trouvaille à risque malignité: masse mal-definie c bordure spiculée, microcalcifications, distorsion achitecturale, changement mammographiques par intervale
- mammo N ne r/o pas suspicion neo sur base trouvailles cliniques
U/S: ddx kyste vs lesion solide
Galactogramme: qd decharge mammelon, identifie lesion dans canaux
Workup metas: scan osseux, u/s, RxT, CT tête (si sx neuro)
Procedures dx neo sein
- Aspiration aiguille: pour lesions kystique palpable
- biopsie guidé par U/S ou mammo (plus commun)
- Aspiration aiguille fin: pr lesion solide palpable,
- Biospie excisionelle: 2e choix a biopsie guidée
Quand offrir test genetique BRCA 1/2
- pt dx c neo sein et ovarien
- hx fam + neo sein/ovaire
- hx fan neo sein homme
- jeune pt <35 ans
- beo sein bilat chez pt <50 ans
Indications thyroidectomie
- neo thyroid
- goitre ou masse thyroidienne symptomatique
- graves ou hyperthyroidisme refractaire aux medicaments
Indications parathyroidectomie
- hyperparathyroidisme primaire sx
- hyperparathyroidisme primaire asx mais c critere labo (hypercalcemie, hypercalciurie marquée, ClCr<30% normale, dim densité osseuse c score T<2.5, <50 ans)
Ddx incidentalome
= masse surrenalienne trouvée via investigations sans sx reliés
-adenome benin (38%)> metastase a surrenale (22%)»_space; kyste, carcinome, pheochromocytome, neuroblastome
*taille >6 cm= meilleur prédicateur carcicome surrenalien primaire
Insulinome - triade de whipple
- hypoglycemie de jeune symptomatique
- glucose serique < 50 mg/dl
- soulage sx qd admin glucose
Mc + investigations gastrinome
= tumeur secretant gastrine; entraine syndrome de Zollinger-Ellison
Mc: dlr abdo, oesophagite severe, multiples ulcères dans localisations attpiques et refractaires au Rx
Investig: sang: augm nv gastrine > 1000 pg/ml, test stimulation secretine
U/S, CT: 70-90% dans triangle de Passaro (tête pancreas en medial, 2e portion duodénum en inferieur, confluence canaux biliaires en superieur)
50% = malin -> resection
-tx non-chir: chimio, analogues somatostatine, interferon, chimioembolization
Tumeur secretant VIP (vasoactive intestinal peptide)
- local: pancreas distal (maj = malin qd dx)
- mc: diarrhée aqueuse sévère causant deshydratation, faiblesse, an electrolytes
- investig: nv VIP srq, U/S, CT
- tx: analogues somatostatine, resection/ debulking palliatif
Règle des 2 pour diverticule de Meckel
2% population 2H : 1F 2% = symptomatique Trouvé à 2 pieds (10-90 cm) de valve ileocecale 2 pouces en longueur 2 pouces en diamètre 2 types de tissus (gastrique, pancreatique) Svt présent à partir de l'age de 2 ans
Complications anesthesie locale
- 2r a infiltration: infection, hematome, neuropathie transitoire ou permanente par trauma direct avec aiguille/injection dans la gaine nerveuse/compression par hematome
- si ischemie due a VC par injection d’epinephrine, tx c phentamine en infiltration locale (0.5-5 mg dilué dans 1:1 slt phgy)
MC reaction toxique systemique secondaire a anesthesie locale
1- d’abord: MC SNC: paresthésies faciales, acouphènes, anxiété, sensation tête légère + excitation
evoluant vers depression SNC c depression respi, coma, convulsion, mort
2- Ensuite MC cardiovasc: dysrythmie ventriculaire, dépression myocardique, hypoTA, collapsus cardiovasc
Pourquoi faire point de sutures lors hepatectomie?
Veut rattacher le ligament falciforme au diaphragme pour eviter que le foie restant ne tombe pas dans le trou
Si tombe -> twist artere sous-hepatique -> thrombose = Budd-Chiari
*complication precoce en post-op = voie enzymes hepatiques monter ++
Alors echo-doppler = voit thrombus
CAT: Retour en salle d’op pour rattacher segmet
MC FAP
T auto dominante
- a 20a 100-1000 adenome CR
- MC extra-colon
- carcinome du grêle, voies bili, pancréas, estomac, thyroïde, surrénales
*100% risque Cancer colon à cause nb de polypes
Gardner’s syndrome
FAP + lesions extra-intestinales (kystes sébacées, osteome, tumeur desmoide)
Syndrome Turcot
FAP + tumeur SNC (medulloblastone cerebellaire pediatrique)
Hereditary non-polyposis CRC (lynch syndrome)
- types
- MC
- MC tôt, colon D > G, lesions synchrones et metachrones
- Age moyen CCR: 44 ans
- HNPCC I : neo colon a site specifique héréditaire
- HMPCC II: haut risque tumeur extracolon - endomètre, ovaire, hepatobil, grêles
Tx HNPCC
Colectomie totale et anastomose ileorectale avec proctoscopie annuelle
Tx FAP
Chx indiqué a partir 17-20 ans
- protocolectomie totale c ileostonie
Ou
-colectomie totale c anastomose ileorectale
Est ce qu’une diverticulite saigne??
Non
