Chirurgie Vasculaire Flashcards
Ddx claudication
Vasculaire
-MVAS, Vasculite (takayasu, Buerger), neuropathie Sb, mx veineuse (TPP, veines variceuses), sd compression poplitée (kyste Baker, tumeur)
Neurogène
-mx neurospinal (stenose spinale), dystrophie reflexe sympathique
MSK
-Osteoarthrite, Arthrite Rheumatoide, Connectivite, trauma
MC claudication d’origine vasculaire
- Dlr a l’effort: d’hab dans mollet ou muscle actif
- Soulagé par court repos: 2-5 min, changement postural pas necessaire
- Reproduisible
Critical limb ischemia feature
- Inclus dlr au repos, dlr nocturne, perte tissus (ulceration/gangrene)
- Dlr plus svt a/n avant-pied, reveille la nuit, soulagé par suspendre pied du rebord du lit
- Pression cheville <40 mmHg, Pression orteil <30 mmHg, Index cheville-brachial <0.40
Symptomes ischemie Membre aigue
6P
Pain (80%)
Pallor : en qq heures -> cyanose
Paresthesia: perte toucher leger puis autres modalités sensitives
Paralysis/Power loss: plus important, indique gangrene imminente
Polar/Poikilotgermie (froid)
Pulselessness : non-fiable
Investigation insuffisance/occlusion arterielle aigue
- index cheville-brachial
- ECG, Tropo: r/o IM ou arrythmie
- FSC: r/o leucocytose, thrombocytose, HIT
- PT/INR
- echo: anomalie mvmtmur, thrombus intracardiac, mx valvulaire, dissection aortique,
- CT angio: mcas, anevrysme, dissection aortique
- angiographie: Salle d’op, avant thrombolyse
Tx insuffisance/occlusion arterielle aigue
- heparine 5000 UI bolus puis infusion continu pour PTT <60s
- si atteint statut neurovasc: revascularisation urgente (sinon investig)
- tx definitif: emboli = embolectomie, thrombus = thrombectomie, ischemie irreversible = amputation primaire
Ddx dissection aortique
HTA (#1) Mx tissu conjonctif (Ehler-Danlos, Marfan) Necrose mediale cystique Aos Cdtn congénitale (coartaction aorte, valve aortique bicuspide, ductus arteriel ouvert) Infection (syphilis) Trauma Arterite (Takayasu)
MC dissection aorte
DRS dechirante irradie au dos c
- HTA (75-80%)
- TA et pouls asym
- Syndrome ischemique 2r occlusion branches aortiques: coronaire (IM), carotides (ACV, Horner), splanchnic (ischemie mesenterique), renal (IRA), peripherique (MI ischemique), intercostal (ischemie moelle)
- Souffle aortique de novo 20-30%
- rupture dans plèvre (dyspnee, hemoptysie), peritoine (hypota, choc), ou pericarde (tamponnade)
- Syncope
Investigations dissection aortique
- RXP: effusion pleurale, elargissement mediastin,
- ETT: visualise valve aortique et aorte thoracique
- ECG: HVG +- changement ischemique, pericardite, bloc cardiaque
- CT angio (gold standard):
- sang: lactate (augm si ischemie mesentere, choc), amylase (r/o pancreatite), tropo (r/o IM)
Tx dissection aortique
- Pharmaco
-beta-bloqueur: ou BCC si C-I, vise TAs <110 et <60 bpm
Ajout IECA ou autre VD si insuffisant - Chx
-c chx urgente si ht suspicion/dx
Type A = chx cardiaque vs Type B = chx vasc
*2/3 pt meurent de complications operative ou post op
Ddx anévrysme aortique
Degeneratif (Aos) Traumatique Mycotique (salmonella, Staph) Mx tissu conjonctif (Ehler-Daps, Marfan) Vasculite Infectieux (Syphilis, fungus) Valve aortique bicuspide ~> anevrysme aorte ascendante
FR: Tabac, HTA, >70 ans, Hx fam
Investigation anevrysme aorte
- Sang: FSC, electrolytes, uree-creat, ptt-inr, type sanguin
- U/S abdo + CT c contraste
- Doppler: r/o anevrysme ailleur
Triade classique rupture AAA
Hypota/effondrement
Dlr dos/abdo
Masse abdominale palpable/pulsatile
Tx anevrysme aorte
Selon grosseur et localisation
- Conservateur: watchful waiting
- chx: Indications = rupture, symptomatique, prophylaxie qd risque rupture > risque chx (AAA>5.5 cm), anevrysme aorte thoracique ascendante (si sx, elargit, dm >6cm/>2x lumiere N, ectasie annuloaortique, >4.5-5cm et marfan)
CAT AAA rupturé
ABC
Pas d’imagerie (instabilité hemodyn)
Direct vers salle d’op (confirm dx par laparo)
Crossmatch 10unite
Investigations stenose carotidienne
- Sang: FSC, PTT-INR (etat hyper coag)
- Fond oeil: plaques Hollenhorst (emboli cholesterol)
- Souffle carotidien
- Doppler carotides: determine severité atteinte
- Angiogramme: gold std mais invasif donc CT angio alternative + safe
Maladie de Trousseau
Thrombophlebite superficielle migrante = signe de neo ss-jacent
Ddx thrombose veineuse superficielle
Infectious: phlebite suppurative (complication cannulation IV: assoc a Fievre/frisson)
Inflam: veine variqueuse, thrombophlebite superficielle migrante, mx Buerger, LED
Neo: neo occulte (surtout pancreas)
Idiopathique
Trauma
Hemato: polycythemie, thrombocytose
Tx thrombose veineuse superficielle
- Conservateur
- compresses humides chaudes, bandage compression, analgesique leger, anti-inflam et anti-plaquettaire (ASA), HBPM, ambulation - Excision chx veine impliquée
- si insuffisance mesures conservatives (Sx persiste >2 sem), si thrombophlebite suppurative (+ATB)
FR varicose primaire et secondaire
1r: age, contraceptifs hormonaux, rester debout longtemps, grossesse, obesité
2r: TPP, tumeur pelvienne maligne c compression veineuse, anomalies congenitales, fistule AV
MC veines variqueuses
- dlr diffuse, sensation plenitude/serrée, crampes nocturnes
- aggravé par stature debout (fin de journée), premenstruation
- veine superficielle dilaté, longue visible
- ulceration + hyperpygmentation + indiration (2r)
- test Brodie-Trendelenburg
Tx veines variqueuses
- Conservateur
- elevation MI, bas de compression - Chx
- indication: Sx (dlr, saigne, tp recurrent), changements tissulaires (hyperpugmentation, ulceration), echec tx conservateur, cosmetiques
MC insufisance veineuse chronique
= insuffisance veineuse + dommages cutanés
- dlr (+ commun), oedeme cheville et mollet ~ soulagé par elevation
- prurit + hyperpigmentation brune ~ depots hemosiderine
- dermatite stase + fibrose ss-cutanée si chronique (lipodermatosclérose)
- ulceration
- Signes TPP/veine variqueuse
Tx insuffisance veineuse chronique
- Conservateur
- bas compression, ambulation, repos-elevation periodique, eviter station debout prolongée
- ulcère: bandage compressif + ATB prn - Endoveineux
- ablation laser ou radiofréquence, sclerothérapie mousseuse - Chx
- si echec tx conservateur ou ulcère large/recurrente
Ddx lymphoedème
= obs drainage lymphatique entraine oedeme c ht contenu proteine
1r -synd Milroy: lymphedeme hereditaire congenital -lymphoedeme praecox (75%): debut ado -lymphoedeme tarda: >35 ans 2r -infection: Filariase (#1 mondial), PO -infiltration neo: axillaire, inguinal ou intrapelvien -radiation/chx: #1 Amerique Nord
Tx lymphoedeme
- Eviter blessure MI
- Hygiène cutanée: nettoyer + creme die, tx topique fongique, tx PO bacterien
- Support externe: bandage compression ou manche
- Exercice: fait avec 3
- Therapie drainage manuel et massage
Bilan OMI
-Fsc, electrolytes, creat
-Albumine
-Enzymes hepatiques
-TSH
-Analyse urine
-RXP
-ECG
Suivre poids (mesurer I-E)
Ddx hypoalbuminemie contexte OMI
Significative (>25 g/l): rechercher patho hepatique, renal, malnutrition ou enteropathie exudative
Absente/non-sign: rechercher patho cardio-pulmo
Oedeme a godet vs non a godet
Œdème a godet = augm Ph et dim Po et absence de prot dans interstice pour retenir le liquide
Oedème non-godet = origine lymphatique (drain blocké = prot dans interstice = retient H2O = absence dispersion qd appui)
Œdème 2r causes systémiques
- Iatro: RX, hypervolemie
- Metab: dysthyr, hypermineralo, hypoalb, augm pertes (reins, intestin, brulure, catabolisme)
- Obst: neo gg, TPP VCS/I
- Cardiogen: ICD/Glob, myxoedeme, pericardite constrictive, mx valve
- Phgy: prémenstruel, grossesse
- Divers: angioneurotique, jeune, post-trauma, HTA maligne, Depletion chronique K, à l’arrivée aux tropiques, anémie sévère
Claudication veineuse
= obst transitoire systeme veineux c oedeme 2r
-si a/n MS: pê asso à Synd tunnel carpien
-Si persistance oedeme: possible thrombose veine => urgence (!)
~ Heparinisation immediate + investig pour confirmer hypothese
Syndrome post-phlebitique
MC
= apparence cellulite sans hyperthermie et sans manifestations systemiques d’infection
-caract principale: plusieurs petechies
Tx SPP
1- phase aigue: Elevation MI = prioritaire (10-15 cm)
AINS pr dim dlr
2- phase chronique: Bas supports 30-40 mmHg avant levé du lit + prophylaxie TP future
C-I sclerotherapie
- thrombophlébite antérieure
- SPP
- Incompetence du circuit profond
- Hemangiome Caverneux (Synd Klippel-trenauny)
Stades lymphoedeme
1- dim oedeme c elevation
2- pas dim oedeme: debut fibrose et alterations de la peau
3- alterations imp de la peau (elephantiasis)
Oedeme 2r kyste de baker + tx
= oedeme debute du genou puis s'etend vers cheville et auto-resolution le lendemain (2r compression veineuse intermittente) Tx episode chronique 1- declain 2- infiltration cortico dans genou 3- synovectomie radioactive genou 4- exérèse chx kyste
Classification oedeme local
1- obstructif: lymphatique ou veineux
2- neurogene: dystrophie reflexe
3- vasculaire: veineux, arteriel, mixte, lymphatique
MC oedeme veineux
Cheville atteintes
Epargne pieds
Svt inflammatoire
Asso dermite de stase et varices
MC oedeme lymphatique
Atteint coup de pied et orteils Blanc Peau cartonnée c evolution de maladie (Oedeme a godet initialement, cellulite frqte) Asymetrique Tissus non sensibles Echo: oedeme ss-cut
MC lipoedeme
Symétrique Epargne pieds Stemmer - Tissus sensibles (hyperesthésie) Absence cellulite Femme surtout Echo: gras
