Gastro - Pâncreas Flashcards
Principais causas de pancreatite aguda.
Litíase biliar e álcool.
O que é o pâncreas divisum e o que ele causa?
Ocorre na ausência da fusão entre as porções ventral e dorsal do pâncreas, desenvolvendo uma obstrução não litiásica da drenagem pancreática.
Porção ventral: cabeça + processo uncinado, onde fica o ducto de Wirsung
Porção dorsal: colo + corpo + cauda, onde está o ducto acessório de Santorini
Principais drogas relacionadas a pancreatite aguda.
- Azatioprina
- Drogas anti-HIV
- Metronidazol
- Sulfa
- Ácido valproico
As causas da antiga entidade conhecida como pancreatite idiopática aguda correspondem a que distúrbios?
- Microlitíase biliar (lama biliar)
* Disfunção do esfíncter de Oddi
Sinais cutâneos da pancreatite aguda.
- Equimose em flancos (sinal de Grey-Turner)
- Equimose periumbilical (sinal de Cullen)
- Necrose gordurosa subcutânea (paniculite)
- Equimose na base do pênis (sinal de Fox)
Em relação à lipase e à amilase, qual delas geralmente cai antes?
A amilase cai antes, permanecendo elevada de 3 a 5 dias.
A lipase demora de 7 a 10 dias para cair.
Níveis de amilase persistentemente elevados sugerem o quê?
Complicações da pancreatite aguda, como pseudocisto, abscesso, ascite.
Qual enzima mais específica para o diagnóstico, lipase ou amilase?
Lipase!!!
Em que situação podemos ter uma pancreatite com amilase normal?
- Agudização de uma pancreatite crônica
* Pancreatite por hipertrigliceridemia
Se houver aumento das transaminases, pensar em que causa de pancreatite?
Pancreatite biliar, especialmente se TGP > 150.
Quais são os critérios de RANSON para pancreatite biliar na admissão hospitalar?
- Idade
- Leucocitose
- Glicose
- LDH
- AST (TGO)
- Idade > 70 anos
- Leucocitose > 18.000
- Glicose > 220
- LDH > 400
- AST (TGO) > 250
Para ser pancreatite grave pelos critérios de Ranson, quantos elementos devem ser contemplados?
3 ou mais.
Quais são os critérios de RANSON para pancreatite não biliar na admissão hospitalar?
- Idade
- Leucocitose
- Glicose
- LDH
- AST (TGO)
- Idade > 55 anos
- Leucocitose > 16.000
- Glicose > 200
- LDH > 350
- AST (TGO) > 25
Qual a importância da TC no contexto da pancreatite aguda? Quando deve ser feita?
Determinar se existe necrose ou não do tecido pancreático. A necrose é evidenciada por áreas não captantes de contraste.
Também é possível avaliar o grau de gravidade da pancreatite utilizando um escore que utiliza parâmetros tomográficos. Que escore é esse?
Escore de Baltazar.
Na pancreatite, como é o escore de Baltazar?
A. Normal - 0 ponto
B. Aumento volumétrico - 1 ponto
C. Inflamação peripancreática - 2 pontos
D. Coleção líquida única - 3 pontos
E. Duas ou mais coleções ou presença de gás - 4 pontos
Importância da USG na pancreatite aguda.
Ajuda a determinar se a causa é litiásica ou não.
Importante marcador bioquímico de gravidade da pancreatite aguda.
PCR.
Níveis de amilase e lipase possuem alto valor prognóstico?
Não, eles não se correlacionam com gravidade.
Tratamento da forma leve da pancreatite aguda.
Dieta zero + analgesia + correção hidroeletrolítica.
Tratamento da forma grave da pancreatite aguda.
- Analgesia
- Reposição volêmica vigorosa com correção de eletrólitos
- Suporte nutricional
Quando suspeitar que a necrose pancreática infeccionou?
- Piora clínica após melhora inicial
* Durante a evolução surge novo quadro de febre, leucocitose ou outro sinal de sepse
Conduta na necrose pancreática infectada.
- Confirmar infecção por punção guiada por TC.
- ATB + necrosectomia.
Alternativa ao “2”: drenagem endoscópica e lavagem por laparoscopia retroperitoneal (método STEP UP)
ATB de escolha na necrose pancreática infectada.
Ciprofloxacino + metronidazol.
Achado radiológico sugestivo de infecção na necrose pancreática.
Presença de gás (sinal da bolha de sabão).
Indicação da CPRE com papilotomia de urgência na pancreatite aguda.
Pancreatite aguda biliar grave, complicada com colangite ou icterícia persistente.
Há indicação de colecistectomia na pancreatite leve?
Sim, sempre fazer!!!! na mesma internação após a resolução do quadro clínico da pancreatite aguda.
Há indicação de colecistectomia na pancreatite grave?
Sim, mas o ideal é esperar até pelo menos seis semanas depois da melhora do quadro da pancreatite aguda.
Quando é possível diagnosticar um pseudocisto decorrente de uma pancreatite aguda? Como fazer?
Depois de quatro semanas da pancreatite aguda.
TC é o melhor exame.
Quando suspeitar de pseudocisto?
Na recorrência da dor epigástrica e/ou presença de massa palpável em epigástrio.
Quando está indicado o tratamento e abordagem do pseudocisto?
- Expansão do pseudocisto
- Sintomatologia
- Complicações (hemorragia, ruptura, abscessos)
Como realizar o tratamento de um pseudocisto quando for necessário aborda-lo?
- Por via endoscópica, fazer drenagem interna para estômago.
- Cirurgia
- Instalação de stent no Wirsung via CPRE
Qual a principal causa de pancreatite crônica?
Etilismo crônico (80% dos casos).
Qual a tríade clássica da pancreatite crônica?
- Esteatorreia (insuficiência exócrina).
- DM (insuficiência endócrina).
- Calcificações.
Como estão os níveis de amilase e lipase na pancreatite crônica?
Normais.
Pode haver elevação quando houver agudização da doença.
Melhor exame para avaliar função pancreática.
Teste da secretina, embora pouco disponível.
Qual o exame diagnóstico mais utilizado para diagnóstico de pancreatite crônica? O que se encontra?
Quais exames de maior acurácia diagnóstica?
O exame mais utilizado é a TC de abdome, podendo ser encontradas calcificações e dilatação ductal.
Os de maior acurácia são CPRE e RM.
Tratamento clínico da pancreatite crônica.
- Analgesia escolonada
- Abstinência alcoólica
- Refeições com baixos teores de gordura
- IBP (pH baixo reduz função das enzimas pancreáticas)
- Suplementos orais com lipase
Quando está indicada a drenagem endoscópica numa pancreatite crônica?
Nos casos em que há dilatação de ducto (≥ 7 mm de diâmetro).
Quando está indicada a cirurgia numa pancreatite crônica?
- Dor persistente
- Exclusão CA de pâncreas
- Ducto com diâmetro < 7 mm
Vínculo cerebral da hipertensão porta segmentar.
Varizes gástricas com função hepática normal --> Hipertensão porta segmentar --> Trombose de veia esplênica --> Pancreatite crônica --> Tratamento com esplenectomia
Principais fatores de risco para o câncer de pâncreas.
- Tabagismo
- Idade avançada
- Sexo masculino
- Raça negra
- História familiar
- Pancreatite crônica
Principal localização do CA de pâncreas.
- Cabeça do pâncreas (70%)
- Corpo (20%)
- Cauda (10%)
Tríade do tumor de cabeça de pâncreas.
- Perda de peso
- Dor abdominal
- Icterícia colestática
Achado semiológico típico do tumor de cabeça de pâncreas.
Vesícula de Courvoisier.
Síndrome paraneoplásica a ser lembrada no tumor de cabeça de pâncreas.
Síndrome de Trousseau, ou tromboflebite migratória.
Principal marcador tumoral do câncer de pâncreas.
CA 19.9
Procedimento cirúrgico a ser adotado num câncer de cabeça de pâncreas.
Cirurgia de Whipple - pancreatoduodenectomia + linfadenectomia regional
Procedimento cirúrgico a ser adotado num câncer de corpo e cauda de pâncreas.
Pancreatectomia subtotal distal.
Sobre os tumores neuroendócrinos do pâncreas, mais especificamente o VIPoma, responda:
- Substância com superprodução:
- Consequência:
- Diagnóstico:
- Benignidade x malignidade:
- Substância com superprodução:
Peptídeo intestinal vasoativo (VIP) - Consequência:
Diarreia aquosa e intensa, com flushing e distúrbios hidroeletrolíticos. - Diagnóstico:
VIP > 200 - Benignidade x malignidade:
40-70% malignos
Sobre os tumores neuroendócrinos do pâncreas, mais especificamente o insulinoma, responda:
- Substância com superprodução:
- Consequência:
- Diagnóstico:
- Benignidade x malignidade:
- Substância com superprodução:
Insulina - Consequência:
Hipoglicemia com consequente neuroglicopenia (confusão mental, cefaleia, escotomas) e, logo, resposta adrenérgica (sudorese, tremor, palpitação). - Diagnóstico:
Glicose de jejum < 45
Elevação do peptídeo C
Elevação da insulina: > 3 - Benignidade x malignidade:
90% benignos
Sobre os tumores neuroendócrinos do pâncreas, mais especificamente o glucagonoma, responda:
- Substância com superprodução:
- Consequência:
- Diagnóstico:
- Benignidade x malignidade:
- Substância com superprodução:
Glucagon - Consequência:
Hiperglicemia com consequente DM. Também surge eritema necrolítico migratório, perda ponderal e anemia. - Diagnóstico:
Glucagon > 1000
Hipoaminoacidemia - Benignidade x malignidade:
70% malignos
Sobre os tumores neuroendócrinos do pâncreas, mais especificamente o somatostinoma, responda:
- Substância com superprodução:
- Consequência:
- Diagnóstico:
- Benignidade x malignidade:
- Substância com superprodução:
Somatostatina - Consequência:
DM + colelitíase + diarreia com esteatorreia. - Diagnóstico:
Somatostatina > 160 - Benignidade x malignidade:
> 50% malignos
Sobre os tumores neuroendócrinos do pâncreas, quando houver doença já em metástase, qual fármaco pode ser utilizado?
Controle dos sintomas com análogo da somatostatina:
Octeotride.
Sobre os tumores císticos do pâncreas, mais especificamente o pseudocisto, comente sobre:
- Apresentação:
- Localização mais comum:
- Imagem na ecoendoscopia:
- Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
- Conduta:
- Apresentação:
Complicação clássica da pancreatite aguda, crônica e do trauma pancreático. - Localização mais comum:
Distribuição homogênea. - Imagem na ecoendoscopia:
Cisto simples, sem parede própria. - Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
Amilase e lipase altas, o resto baixo. - Conduta: expectante; considerar cirurgia em caso de complicações.
Sobre os tumores císticos do pâncreas, mais especificamente a neoplasia cística mucinosa, comente sobre:
- Apresentação:
- Localização mais comum:
- Imagem na ecoendoscopia:
- Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
- Conduta:
- Apresentação:
O tumor cístico mais comum do pâncreas. Acomete mulheres quase que exclusivamente. - Localização mais comum:
Predomínio em corpo e cauda do pâncreas. - Imagem na ecoendoscopia:
Cisto com parede própria (calcificação em casca de ovo). Pode haver septações e debris. - Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
CEA e CA 19,9 altos, amilase e lipase baixas. - Conduta:
Remoção cirúrgica.
Sobre os tumores císticos do pâncreas, mais especificamente a neoplasia intraductal mucinosa, comente sobre:
- Apresentação:
- Localização mais comum:
- Imagem na ecoendoscopia:
- Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
- Conduta:
- Apresentação:
Neoplasia mais associada à pancreatite aguda por se comunicar com o ducto pancreático. - Localização mais comum:
Cabeça do pâncreas. - Imagem na ecoendoscopia:
Comunicação do cisto com o ducto pancreático. Pode ser visualizada saída de mucina pela papila. - Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
Todos altos. - Conduta:
Remoção cirúrgica.
Sobre os tumores císticos do pâncreas, mais especificamente o cistoadenoma seroso, comente sobre:
- Apresentação:
- Localização mais comum:
- Imagem na ecoendoscopia:
- Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
- Conduta:
- Apresentação:
Benigno, mas pode atingir grandes volumes. Associação com a síndrome de Von-Hippel-Lindau. - Localização mais comum:
Corpo e cauda. - Imagem na ecoendoscopia:
Massa cística formada por diversos microcistos (aspecto de colmeia), podendo haver calcificação central. - Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
Todos baixos. - Conduta:
Observação e acompanhamento com imagem.
Sobre os tumores císticos do pâncreas, mais especificamente a neoplasia sólida pseudo-papilar (tumor de Frantz), comente sobre:
- Apresentação:
- Localização mais comum:
- Imagem na ecoendoscopia:
- Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
- Conduta:
- Apresentação:
A neoplasia cística pancreática mais incomum. - Localização mais comum:
Corpo e cauda. - Imagem na ecoendoscopia:
Importante componente parenquimatoso, sendo derivado de região necrosada/sangramento de um tumor primário. - Valores de amilase/lipase, CEA, CA 19.9:
Todos baixos. - Conduta:
Ressecção cirúrgica.
