Gastro - Delgado e Cólon Flashcards
Como classificamos as diarreias quanto ao tempo de evolução?
Aguda: < 2 semanas
Persistente: 2 a 4 semanas
Crônica: > 4 semanas
Principal etiologia de diarreias agudas.
Infecciosas são mais de 90%, especialmente as virais.
- Rotavirus (principal em crianças) e Norovirus (principal em adultos).
- E. coli enterotoxigênica (diarreia dos viajantes), Salmonella e Shigella (disenteria).
- Helmintos: Estrongiloides, Ancilostoma, Necator, etc.
Principais bactérias relacionadas a diarreia aguda.
- E. coli enterotoxigênica (diarreia dos viajantes)
- Salmonella (disenteria)
- Shigella (disenteria)
- Vibrio cholerae (cólera)
- Campylobacter jejuni (associada a SGB)
Quando solicitar exames em caso de diarreia aguda?
- Sinais de alarme:
- Desidratação
- Fezes sanguinolentas
- Febre > 38.5 ºC
- Idosos > 70 anos
- Uso recente de ATB
Que exames pedir no caso de diarreia aguda?
- Hemograma
- Bioquímica
- EAF (elementos anormais nas fezes) = leucócitos e sangue
- Lactoferrina (mais sensível que a pesquisa por leucócitos)
- Coprocultura = EAF positivo, suspeita de infecção
- Pesquisa da toxina do C. difficile
Quando estão indicados ATB na diarreia aguda? Qual usar?
- Disenteria
- Febre alta
- > 8 evacuações/dia
- Duração > 7 dias
- Desidratação importante
- Idosos
- Imunocomprometidos
- Diarreia grave em viajantes
Usar, de acordo com:
- MS: quinolonas por 3 dias
- USA: azitromicina 1 g em DU.
Quando não usar agentes constipantes em casos de diarreia aguda?
Febre ou sinais de disenteria, por risco de megacólon tóxico.
Principais causas de diarreia crônica.
- Infecciosas: estrongiloidíase, amebíase, giardíase, Yersinia.
- Não infecciosa:
- DII
- Neoplasias (VIPoma, CMT, gastrinoma, linfoma intestinal)
- SII
Podemos dizer se uma diarreia tem origem alta ou baixa de acordo com seu padrão de apresentação, na diarreia alta, como estão os seguintes parâmetros?
- Volume por evacuação:
- Frequência:
- Tenesmo:
- Achados:
- Volume por evacuação: grande
- Frequência: baixa
- Tenesmo: ausente
- Achados: restos alimentaresa
Podemos dizer se uma diarreia tem origem alta ou baixa de acordo com seu padrão de apresentação, na diarreia baixa, como estão os seguintes parâmetros?
- Volume por evacuação:
- Frequência:
- Tenesmo:
- Achados:
- Volume por evacuação: pequeno
- Frequência: alta (> 10 evacuações)
- Tenesmo: presente
- Achados: sangue, muco e/ou pus
Quanto ao mecanismo funcional da diarreia, cite as principais característica de uma diarreia osmótica.
Ocorre na presença de solutos não absorvíveis.
Por exemplo na deficiência de lactase, que também cursa com fezes ácidas e eritema perianal.
Quanto ao mecanismo funcional da diarreia, cite as principais característica de uma diarreia secretória.
Há muito Na e K nas fezes.
Algumas toxina, endógena ou exógena, estimula secreção desses íons pelas criptas intestinais. Pode ocorrer no VIPoma, síndrome carcinoide, CMT.
Quanto ao mecanismo funcional da diarreia, cite as principais característica de uma diarreia inflamatória.
Pode ser infecciosa ou não, mas há presença de leucócitos nas fezes ao EAF.
Causas são: infecção indolente por Yersinia, amebíase, doença inflamatória idiopática.
A qual síndrome a E. coli entero-hemorrágica (cepa O157:H7) e a Shigella estão associadas?
SHU.
Qual o tempo de incubação da toxina termoestável do S. aureus em um contexto de diarreia aguda?
Quando suspeitar?
De a 1 a 6 horas.
Intoxicação em grupo de amigos, família que comeram a mesma coisa.
Qual complicação uma diarreia por C. difficile pode desenvolver?
Colite pseudomembranosa por uso de antibióticos.
Qual a grande clínica marcante de uma síndrome disabsortiva?
A esteatorreia, caracterizada por fezes oleosas e malcheirosas.
Como pesquisar laboratorialmente a esteatorreia?
- Exame qualitativo: Sudan III
- Exame quantitativo: coleta de 72h (> 7g = esteatorreia)
Como a insuficiência exócrina pancreática pode causar síndrome disabsortiva?
Por pancreatite crônica alcoólica, há diminuição na produção de lipase, dificultando a metabolização dos lipídeos.
Como o gastrinoma pode causar síndrome disabsortiva?
Quantidades altas de ácido inibem a alcalinização do duodeno, inativando a lipase.
Que deficiência vitamínica é marcante nas síndromes disabsortivas?
Deficiência de vitamina B12, por supercrescimento bacteriano e por ileíte terminal na doença de Crohn, impedindo a absorção da vitamina.
Qual a causa mais comum de diarreia crônica no mundo?
Intolerância a lactose (deficiência de lactase).
Como diagnosticar a intolerância a lactose?
Teste exalatório de H2.
A doença celíaca ocorre por intolerância a …
Glúten, representado especialmente por trigo, centeio, cevada e aveia.
Principais sintomas da doença celíaca.
- Gerais: atraso puberal, déficit de crescimento.
- TGI: diarreia disabsortiva.
- SNC: epilepsia, enxaqueca, ataxia cerebelar.
Marcas diagnósticas da doença celíaca.
- Na EDA:
Atrofia das vilosidades duodenais. - Biópsia:
Hiperplasia das criptas intestinais. - Anticorpos:
Antiendomísio.
Principal câncer relacionado à doença celíaca.
Linfoma T intestinal.
Qual a etiologia da Doença de Whipple.
Infecção pela bactéria Tropheryma whipplei.
Sintomas da Doença de Whipple.
- Sd. disabsortiva
- Artrite
- Febre
- Adenomegalias
- Nistagmo, oftalmoplegia, pares cranianos
Achados patognomônicos da doença de Whipple.
Mioarritmia oculomastigatória e oculofacialesquelética.
Como fazer o diagnóstico da doença de Whipple.
EDA + biópsia (macrófago PAS+).
Tratamento da Doença de Whipple.
Penicilina ou Ceftriaxone por 14 dias +
Bactrim oral por 1 ano.
Nas doenças inflamatórias intestinais (RCU e DC), o que dizer a respeito de:
- Fator de risco:
- Tabagismo:
- Apendicectomia:
- ACO:
- AINE:
- Picos de incidência:
- Fator de risco: histórico familiar!
- Tabagismo: protege na RCU, piora a DC.
- Apendicectomia: protege RCU e aumenta risco de DC.
- ACO: aumenta risco de DC.
- AINE: piora as duas.
- Picos de incidência: bimodal, 15 a 30 anos e 60 a 80 anos.
Principais manifestações extraintestinais da DII e correlação com padrão intestinal da doença.
- Artrite (mais comum) - pp oligoartrite periférica
- Acompanha inflamação intestinal? Sim
- Pele
- Eritema nodoso (DC)
- Pioderma gangrenoso (RCU)
- Acompanha inflamação intestinal? Sim
- Ocular
- Uveíte, conjuntivite, espiclerite.
- Acompanha inflamação intestinal? Sim ou não
- Hepatobiliar
- Colangite esclerosante na RCU. Detectada antes ou depois da doença.
- Litíase biliar na DC
Na DC, diga:
- Principais locais, camadas intestinais acometidos e padrão de acometimento
- Evolui clinicamente para…
- Outros achados:
- Só ela tem..
- Principais locais acometidos, camadas intestinais acometidos e padrão de acometimento:
Todo o TGI, sendo transmural e descontínua (salteada) - Evolui clinicamente para…
“Pedras de calçamento” - Outros achados:
Úlceras aftoides
Diarreia invasiva com má absorção, doença oral, gastroduodenal, perianal ou íleo terminal (típico) - Só ela tem:
Granuloma (30%)
Colite sem proctite (poupa o reto)
Na RCU, diga:
- Principais locais, camadas intestinais acometidos e padrão de acometimento
- Evolui clinicamente para…
- Outros achados:
- Na resposta ao tratamento:
- Principais locais, camadas intestinais acometidos e padrão de acometimento
Só colon, acometendo apenas a mucosa, com padrão ascendente e uniforme (contínuo) - Evolui clinicamente para…
“Cano de chumbo” - Outros achados:
Pseudopólipos, diarreia “invasiva”, criptites na biópsia. - Na resposta ao tratamento:
Há melhora do ceco para o reto (piora tem padrão inverso).
Principais cânceres associados às DII e qual delas apresenta maior risco de desenvolver CA.
- Adenocarcinoma de cólon (risco muito maior na RCU e tendo íntima relação com tempo e extensão da doença)
- Linfoma
- Colangiocarcinoma
“Trânsito de delgado acometido, estenoses, fístulas perianais, EDA com doença ulcerosa e encontro de granulomas na biópsia” falam a favor de qual DII.
Doença de Crohn!
Exames diagnósticos e achados das DII.
- RCU: retossigmoidoscopia + biópsia = padrão macroscópico típico.
- Doença de Crohn: ileocolonoscopia + biópsia = padrão típico + envolvimento do íleo terminal
Que autoanticorpos sugerem RCU ou DC?
- RCU: pANCA
- Doença de Crohn: ASCA
PCR muito elevada no contexto de DII. Pensar em?
Abscessos!
Em que contexto costuma haver desenvolvimento de colite pseudomembranosa?
No uso de ATB em internação hospitalar recente com uma superinfecção por Clostridium difficile.
Quais toxinas estão envolvidas na produção de pseudomembranas na CPM?
Toxinas A e B.
Quais os antibióticos mais envolvidos no desenvolvimento da CPM?
- Clindamicina (principal)
- Ampicilina
- Cefalosporinas e amoxicilina
Como costuma ser a clínica da CPM?
Surgimento de diarreia profusa + dor abdominal + febre em um contexto de uso recente de ATB.
Como é feito o diagnóstico da CPM?
- Detecção da toxina A ou B nas fezes
OU - Detecção de C. difficile produtor de toxina na coprocultura
OU - Visualização das pseudomembranas na endoscopia.
Tratamento da CPM.
- Se possível, suspende ATB causador.
- Vancomicina.
- Casos graves: vancomicina (VO) + metronidazol (IV)
Contrações jejunais “em salvas” lembram qual doença?
Síndrome do intestino irritável.
Quais são os critérios usados para o diagnóstico da síndrome do intestino irritável?
Critérios de Roma IV.
Quais são os critérios de Roma IV para diagnóstico da síndrome do intestino irritável?
Paciente com dor abdominal que surge pelo menos 1 vez por semana nos últimos 3 meses associada a 2 ou mais dos seguintes:
- Dor relacionada a defecação
- Mudança na frequência da defecação
- Mudança na forma das fezes.
O que é o tumor neuroendócrino intestinal?
Neoplasia maligna do sistema neuroendócrino difuso, acometendo, no intestino, as células enterocromafins
Quais os sintomas da síndrome carcinoide?
- Flushing
- Diarreia
- Broncoespasmo
- Insuficiência tricúspide
Em um paciente que apresenta um tumor carcinoide e vá ser submetido a cirurgia para remoção do tumor, quais são os cuidados a serem tomados?
A indução anestésica pode desencadear uma crise carcinoide, em que há exacerbação dos sintomas com instabilidade hemodinâmica.
O principal cuidado a ser feito em termos de profilaxia da crise carcinoide é a administração de OCTREOTIDE antes da cirurgia.
- Qual o local mais comum de se encontrar um tumor carcinoide?
- Qual o local mais comum de se encontrar um tumor carcinoide que promova síndrome carcinoide?
- Apêndice.
2. Íleo distal.
O tamanho do tumor carcinoide está envolvido com chances de metástase?
Sim.
Como é feito o diagnóstico da síndrome carcinoide?
- Dosagem de 5-HIAA (ácido 5-hidroxindolacético) na urina de 24h.
- Cromogranina A na imuno-histoquímica.
A síndrome carcinoide do tumor neuroendócrino intestinal cursa com que doença sistêmica? Nesse contexto é necessário repor uma vitamina em especial. Qual é?
Pelagra.
Repor vitamina B3 (niacina).
Em que porção do cólon há maior desenvolvimento de divertículos?
Cólon sigmoide.
Qual o principal fator de risco para o desenvolvimento de doença diverticular?
Dieta pobre em fibras e rica em carboidratos.
Exames de imagem possivelmente utilizados no diagnóstico da doença diverticular.
Colonoscopia e clister opaco.
Como é feito o tratamento da doença diverticular?
Suplementação com fibras, aumento da ingesta hídrica e antiespasmódicos/analgésicos.
Principais complicações da doença diverticular.
- Diverticulite.
2. Hemorragia digestiva baixa.
Do que se trata um quadro de diverticulite?
Inflamação dos divertículos, geralmente cursando com microperfurações do mesmo, seguidas de inflamação pericolônica.
Principais complicações da diverticulite.
- Abscesso (mais comum)
- Perfuração livre (peritonite purulenta ou fecal)
- Fístulas (bexiga [mais comum], pele, etc)
- Obstrução
Doenças que cursam com pneumatúria.
- Diverticulite
- Crohn
- Câncer de cólon
Qual a classificação utilizada para se determinar a gravidade de uma diverticulite?
Classificação de Hinchey.
O que diz a classificação de Hinchey?
- I: abscesso pericólico ou mesentérico.
- II: abscesso pélvico ou à distância.
- III: peritonite purulenta generalizada.
- IV: peritonite fecal generalizada.
Qual técnica cirúrgica utilizar em uma diverticulite com critérios de urgência?
Cirurgia a Hartmann.
Nas hemorragias digestivas baixas, qual o sítio mais acometido?
Cólon (95%).
Quais são as 3 principais causas de hemorragia digestiva baixa?
- Doença diverticular.
- Angiodisplasia
- CA colorretal
Na doença diverticular, qual o sítio mais comum do cólon que costuma cursar com hemorragia?
Cólon direito, apesar de os divertículos serem mais comuns no cólon esquerdo.
Quando pensar em angiodisplasia como causa de sangramento digestivo baixo?
Quando o quadro apresentar, também:
- Estenose aórtica
- DRC
- Doença de von Willebrand
Principais causas de HDB em idosos.
Doença diverticular > angiodisplasia > neoplasias.
Principais causas de HDB em adultos jovens.
Divertículo de Meckel > Doença inflamatória intestinal > Pólipo juvenil
Principais causas de HDB em crianças.
Intussuscepção intestinal e divertículo de Meckel.
Na apendicite, que sinais ultrassonográficos sugerem apendicite aguda?
- Diâmetro anteroposterior > 7 mm
- Espessamento da parede
- Estrutura luminal não compressível (lesão em alvo)
- Presença de apendicolito
Na apendicite, que sinais tomográficos sugerem apendicite aguda?
- Diâmetro > 7 mm
- Espessamento da parede (lesão em alvo)
- Borramento da gordura apendicular
- Fluido peritoneal
- Abscesso periapendicular
Em quais cenários deve haver transformação de uma cirurgia feita inicialmente a Billroth II para Y de Roux?
- Síndrome da Alça aferente
2. Gastrite alcalina
Quais são as três consequências principais da obstrução intestinal mecânica?
- Hipovolemia
- Isquemia das alças
- Translocação bacteriana
Qual local mais predisposto à ruptura em um caso de obstrução de cólon com valva ileocecal competente?
Ceco.
Como pode se desenvolver sepse em um paciente com obstrução intestinal?
- Translocação bacteriana
2. Ruptura com consequente peritonite
O que seria uma obstrução intestinal estrangulada?
Há comprometimento isquêmico no local.
Causas mais comuns de obstrução em adultos.
1º. Aderências (bridas)
2º. Neoplasias (causa mais comum de obstrução no intestino grosso)
3º. Hérnias
Causas mais comuns de obstrução em crianças.
1º. Intussuscepção
2º. Hérnias
3º. “Bolo” de áscaris
Características de vômitos altos e baixos na obstrução intestinal
Obstrução alta: biliosos e mucoides
Obstrução baixa: fecaloides
O que, durante o toque retal, sugeriria obstrução intestinal?
Ausência de fezes na ampola retal.
~~ Na prova, desconfiar de obstrução estrangulada quando ~~
- Dor incessante e intensa
2. Sinais de irritação peritoneal
Primeiro exame diagnóstico a ser solicitado numa hipótese de obstrução intestinal.
Raio-X de abdome.
Que achados no Raio-X de abdome sugeririam obstrução em:
- Delgado
- Cólon
- Volvo de sigmoide
- Estrangulamento
- Delgado: distensão de alças em posição central em “pilha de moedas”
- Cólon: distensão de alças periféricas
- Volvo de sigmoide: imagem em “U invertido” ou em “grão de café”
- Estrangulamento: pneumatose intestinal
Tratamento inicial clínico em obstruções intestinais.
- CNG para descompressão
- Hidratação venosa
- Reposição de eletrólitos
- ATB
Indicações de cirurgia para pacientes com obstrução intestinal.
- Obstrução total
- Estrangulamento de alça
- Refratariedade a 24-48h de tratamento clínico
Conduta no volvo de sigmoide.
- Passagem de tubo retal por sigmoidoscopia ou colonoscopia
* Refratariedade à passagem do tubo: cirurgia a Hartmann
Duas principais causas de obstrução intestinal funcional.
- Íleo paralítico (ou adinâmico)
2. Forma colônica aguda (síndrome de Ogilvie)
Num contexto de obstrução intestinal, que quadro clínico nos faria pensar em íleo paralítico?
O íleo paralítico está associado a:
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Inflamação
- Hemorragias intra-abdominais
- Sepse
- Isquemia intestinal
No raio-x de abdome, como se apresentaria um caso de íleo paralítico?
Distensão uniforme do delgado e intestino grosso.
Os pólipos intestinais neoplásicos podem ser divididos em 2 tipos:
Adenomas (benignos) e adenocarcinomas (malignos).
Os pólipos intestinais não neoplásicos podem ser divididos em 3 tipos:
Hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas.
Qual pólipo intestinal apresenta risco zero de malignização?
Os pólipos hiperplásicos.
Pólipos hamartomatosos podem malignizar?
Sim, embora seja raro. Basta que desenvolvam focos adenomatosos e, aos poucos, tais focos malignizem.
Os pólipos inflamatórios estão presentes em quais doenças tipicamente?
Doenças inflamatórias intestinais.
O pseudopólipo pode ser encontrado na RCU.
Os pólipos inflamatórios das DII têm chance de malignização?
Sim, após 8-10 anos da DII.
Os pólipos adenomatosos, que possuem maior risco de malignizar, podem ser divididos em 3 tipos pela classificação histopatológica:
- Tubular
- Viloso
- Tubuloviloso
Dos pólipos adenomatosos, qual tem maior e menor chance de malignizar?
- Maior chance: pólipo viloso
* Menor chance: pólipo tubular
O tamanho do pólipo influencia na chance de malignizar?
Sim!
Pólipos acima de 2 cm possuem maior chance de se tornarem malignos.
Durante colonoscopia foi encontrado e retirado um pólipo que evidenciou, à histologia, carcinoma in situ. Qual a conduta?
Realizar nova colonoscopia em 3 anos e, caso, negativa, repetir a cada 5 anos desde então.
Durante colonoscopia foi encontrado e retirado um pólipo que evidenciou, à histologia, carcinoma invasor. Quais critérios definiriam cura?
- Margens macro e micro livres.
- Histologia bem diferenciada.
- Ausência de invasão linfática ou venosa.
Durante colonoscopia foi encontrado e retirado um pólipo que evidenciou, à histologia, carcinoma invasor. Durante análise, não foi constatada cura. O que fazer?
Indicar colectomia segmentar.
Na polipose adenomatosa familiar (PAF) qual a chance de haver malignização de um dos pólipos intestinais?
100% de chance.
São encontrados normalmente mais de 100 pólipos.
Qual a conduta terapêutica para um paciente com polipose adenomatosa familiar (PAF)?
Colectomia profilática em todos os pacientes.
Que gene deve ser pesquisado para o screening familiar da polipose adenomatosa familiar (PAF)?
Pesquisar mutação no gene APC.
Está indicado screening com retossigmoidoscopia para os paciente com polipose adenomatosa familiar (PAF)?
Sim.
Retossigmoidoscopia anuais dos 10-12 anos e dos 35-40 anos.
A síndrome de Gardner é caracterizada por:
- PAF
- Osteomas
- Dentes supranumerários
- Tumores de tecidos moles
Qual a conduta na síndrome de Gardner em relação aos pólipos?
Como é uma polipose adenomatosa familiar, está indicada a colectomia profilática.
A síndrome de Turcot é caracterizada por:
- PAF
* Tumores de SNC (meduloblastoma ou glioblastoma)
Qual a conduta na síndrome de Turcot em relação aos pólipos?
Como é uma polipose adenomatosa familiar, está indicada a colectomia profilática.
A polipose juvenil familiar é caracterizada por apresentar que tipo de pólipo?
Pólipos hamartomatosos.
A síndrome de Cowden é uma variante de que doença?
Da polipose juvenil familiar (PJF).
A síndrome de Cowden apresenta pólipos em que porções do corpo?
Tubo digestivo, pele e mucosas.
Na síndrome de Peutz-Jeghers, onde, no tubo digestivo, estão distribuídos os pólipos hamartomatosos?
Em todo o tubo digestivo.
Na síndrome de Peutz-Jeghers, que tipo de CA apresenta maior risco de desenvolvimento?
- CA colorretal
* CA de delgado
