FOD y Neutropenia Febril Flashcards
FOD definicion clasica
temperatura superior por 3 semanas sin foco en paciente ambulatorio, después de 3 días de estudio en hospital o a través de 3 visitas
etiologia - TBC, endocarditis, enf autoimunes, neoplasias
FOD nosocomial
Nosocomial: fiebre de más de 38,3 por 3 semanas sin foco en paciente internado, después de 3 días de estudio en hospital
sospechas en caso de procedimientos , infecciones de heridas
etiologias - infecciones asociadas a catéteres, diarrea por C difficile, fiebre medicamentosa (se acompaña de eosinofilia y desaparece 2-3 días después de
suspender el fármaco)
FOO asociade a neutropenia.
El paciente debe presentar menos de 500 neutrófilos y no conocerse la etiología después de 3 días de estudio con 38 graus y cultivos
negativos
FOB asociada a VIH
misma definicion de GOB clasica en paciente con VIH
sospechar efermidades oportunistas
en FOS generalmente el DX va ser
una enfermidad comun/típica com manifestación atípica y no un caso raro
Etapas etudio FOC
etapa 1
anamnesis completa
estudio de sangre mas completo posible
serologias
etapa 2
TAC, ECO, RM, PET Scan, otras serologias, marcadores tumorales
etapa 3
posibles biopsias de ganglios, hepáticas, artérias temporales, masas, abscesos, punciones, hasta mismo laparotomias exploradoras
FOD manejo
Antipiréticos:
dipirona 2gr cada 6h
paracetamol 1g cada 8h
ibuprofeno 600mg cada 8
ATB en: neutropenicos, FOD nosocomial, sospecha sepsis, enfermidad grave de base
FOD en HIV sospechar
oportunistas
TBC, histoplasmosis, criptococosis
Neutropenia Febril
Fiebre >38 T° axilar + neutrófilos <500 o <1000 si esperamos que caigan a <500 en las
próximas 48hs
Causas de neutropenia:
pacientes oncológicos (80% oncohematológicos, principalmente leucemia mieloide aguda -> doble causa de neutropenia: la quimio y los blastos, 15% tumores sólidos: carcinoma de células renales, adenocarcinoma de colon) en tratamiento con radio
(mucositis genera translocación bacteriana) y quimioterapia
Focos más frecuentes: digestivo (cuando hay mucositis), pulmonar y piel.
estudio del paciente con neutropia febril
- anamnesis y examen físico completos (tacto rectal contraindicado),
- laboratorio -> hemograma cada 48hs, rutina, cultivar catéteres (retrocultivo),
- hemocultivos x3, urocultivo y cultivos de focos sospechosos (piel, heces, orofaringe, esputo),
- cultivos por lisis centrifugación (micológico, para histoplasma),
- panel viral,
- galactomanano 2 determinaciones en 48hs (falsos positivos con betalactámicos, separar
muestra del atb)
TTO neutropenia segmento
Al 3-5 día, reevaluación:
Afebril y sin neutropenia: completar tratamiento por 1 semana
Febril y sin neutropenia: completar tratamiento por 10 días
Afebril y con neutropenia: completar tratamiento de 10 días a 2 semanas
Neutropenia con infeccion micotica confirmada TTO
anfotericina B liposomal 3-5mg/kg/día o capsofungina o voriconazol por 2 semanas después de la negativización de los cultivos *
Cuando se usan factores estimulantes de colonias?
Pacientes oncológicos que se somieteron a quimio con riesgo de neutropenia ( se usa profilaxis ). Neutropenia febril estabalecida, alto riesgo ( profilaxis )
Cualquer caso de neutropenia febril se hace ATB empirico?
SI
Principales causas de FOC y Neutropenia febril
casos oncohematologicos
neutropenico febril es una urgencia infectologica que requiere TTO empirico antibiotico, porque la vida del paciente esta en riesgo
si
Se pide casi todos los dias en la neutropenia
pedimos casi diariamente la mayoria de los estudios
- Hemograma completo.
- Perfil bioquímico mínimo.
- Transaminasas.
- Hemocultivos bacterianos y ¿micológicos?.
5.Radiografía de tórax. - ¿TAC de tórax? con sintoma respiratorio
- Determinaciones analíticas o microbiológicas según cuadro clínico (urocultivo, coprocultivo, retrohemocultivos, LCR, lesiones cutáneas, hisopado nasal, faríngeo, anal? ) |
NO EXISTE UN ESQUEMA ESPECÍFICO,
NI UNA DROGA O COMBINACIÓN DE DROGAS ESPECÍFICAS,
NI UN PERÍODO DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO
QUE PUEDA SER APLICADO INEQUÍVOCAMENTE
A TODOS LOS PACIENTES NEUTROPÉNICOS FEBRILES. Intentamos cobrir siempre pseudomonas
SI
Score de MASC cuando considerar paciente bajo riesgo
Con muchos critérios, si no consideramos alta riesgo
- Edad menor de 60 años.
- Neutropenia no severa (>100 cel/mm3).
- Cáncer en remisión parcial o completa.
- Asintomáticos o con síntomas leves a moderados.
- Ambulatorios al inicio de la fiebre.
- Temperatura menor a 39° C.’
- Radiografía de tórax normal.
- Ausencia de hipotensión.
- Frecuencia respiratoria menor a 24 x.
- Ausencia de confusión o alteración del estado mental.
- Sin antecedentes de micosis.
- Ausencia de EPOC, DBT y comorbilidades severas.
Cuando antimicoticos empiricos?
Si continua febril para el día 4-7 y no se espera una inminente resolución de la neutropenia. Con o sin cambios de ATB. Uno de los pocos casos a usar antimicotico empiricamente
Modelo farmacoterapia TTO neutropenia febril
Antibióticos Empíricos de Amplio Espectro
Monoterapia:
Piperacilina/Tazobactam: 4.5 g IV cada 6 horas
Cefepima: 2 g IV cada 8 horas
Meropenem: 1 g IV cada 8 horas
Imipenem/Cilastatina: 500 mg IV cada 6 horas
Terapia Combinada:
Ceftazidima (2 g IV cada 8 horas) + Vancomicina (15 mg/kg IV cada 12 horas)
Modelo farmacoterapia TTO complementar neutropenia febril ( micotico )
Para sospecha de infección fúngica (especialmente si fiebre persiste más de 4-7 días a pesar de antibióticos):
Caspofungina: 70 mg IV dosis de carga, luego 50 mg IV diario
Anfotericina B Liposomal: 3-5 mg/kg IV diario
Voriconazol: 6 mg/kg IV cada 12 horas para 2 dosis, luego 4 mg/kg IV cada 12 horas
Para sospecha neutropenia de infección viral (especialmente en pacientes con VIH, trasplantes)
Aciclovir: 5 mg/kg IV cada 8 horas
Valganciclovir: 900 mg PO cada 12 horas
Modelo farmacoterapia neutropenia TTO complementar estimulante
Lbrar por som de stem cells. Para pacientes con quimioterapia
Filgrastim (G-CSF): 5 µg/kg/día subcutáneo diario hasta recuperación de neutrófilos
Pegfilgrastim (G-CSF): 6 mg subcutáneo una vez por ciclo de quimioterapia
Sargramostim (GM-CSF): 250 µg/m²/día subcutáneo diario hasta recuperación de neutrófilos
Complemento neutropenia
Metronidazol: 500 mg IV cada 8 horas, puede añadirse si se sospechan infecciones anaerobias
Fármacos Asociados con Neutropenia (Mayor Prevalencia)
Clozapina: Utilizada en el tratamiento de esquizofrenia resistente al tratamiento, tiene una alta incidencia de agranulocitosis.
Metimazol y Propiltiouracilo: Antitiroideos utilizados en el tratamiento del hipertiroidismo, conocidos por su riesgo de agranulocitosis.
Sulfametoxazol/Trimetoprim: Un antibiótico combinado ampliamente utilizado, especialmente en infecciones del tracto urinario.
Carbamazepina: Un anticonvulsivo comúnmente utilizado en el tratamiento de epilepsia y trastorno bipolar.
Fenitoína: Otro anticonvulsivo que puede causar neutropenia.
neutropenia febril
la quimioterapia daña la integridad de la mucosa gastrointestinal, lo que puede ocasionar el paso de la flora microbiana oral o fecal al torrente circulatorio con episodios de bacteriemias transitorias
y pérdida de la primera línea de defensa contra las infecciones bacterianas
si
neutropenia febril Al menos el 20% de los pacientes con menos de 100 neutrófilos tienen una bacteriemia.
si
neutropenia febril La FIEBRE es frecuentemente el único signo de infección pero la causa no es identificable
si
neutropenia febril Mortalidad en pacientes con cáncer y neutropenia febril: 5% a 20%. Aumento de la mortalidad si los antibióticos son retrasados
si
Características de la antibioticoterapia en neutropenia febril
- INMEDIATA (ASCO recomiendo dentro de la hora, IDSA dentro de las dos horas desde la admisión).
- EMPÍRICA
- DE AMPLIO ESPECTRO
- BACTERICIDA
- DOSIS MÁXIMA
- ENDOVENOSA (¿siempre?)
Neutropenico ALTO RIESGO
Hipotensión
Neumonía
Cambios del estado neurológico
Aparición de nuevo dolor abdominal
Neutropenia prolongada (>7 días de duración) y profunda (recuento absoluto de neutrófilos < o = 100/mm3)
FOD pruebas terapeuticas?
NO Hacer !
NO ATBS amplos, no AINE, no COrticoides, no hacer prueba
señale cual de las siguientes vasculitis se asocia típicamente con FOD en ancianos:
- En un paciente con FOD, la etiología medicamentosa suele acompañarse de:
o a) arteritis
o d) eosinofilia
canceres que pueden presentar fiebre
colon derecho
riñon
linfoma
leucemia
sarcoma
